刘嘉湘肿瘤临证（九）

区叩痛（-） ，实验室检查：谷丙转氨酶 72U/L，谷草转氨酶 55 U/L， γ-转肽酶 230 U/L，总胆红素 31.4μmol/L，结合胆红素 15μmol/L。中医辨证属气阴两虚， 热毒内结，耗伤气阴，肝胆受挫。治拟益气养阴，清利湿毒。太子参 15 克，白术 12 克，茯 苓 15 克，川石斛 15 克，八月扎 15 克，赤白芍各 12，白花蛇舌草 30 克，平地木 30，淮山 药 30，生牡蛎 30，半枝莲 15，茵陈 15，碧玉散（包）30，鸡内金 15，金钱草 30。 同时配合茵枝黄注射液 30ml，每日一次，静滴两周。24华蟾素注射液 6 支，每日一次，静滴一月。 药后合度，中药治疗 1 月，患者无呕吐，皮肤粘膜黄染退净。 12 月 16 日再次请刘师查房：刻下：右胁下及上脘部隐痛，大便日行两次，久坐腰酸， 小便黄，夜寐尚可，舌质黯，有齿印，苔薄，脉弦细。中医辨证属脾虚虚弱，肝郁气滞，瘀 毒内结。治拟健脾理气，化瘀解毒。太子参 15 克，白术 12 克，茯苓 15 克，淮山药 30 克， 川石斛 15 克，柴胡 9 克，八月扎15 克，赤白芍各 12，绿梅 9 克，凌霄花 12 克，白花蛇舌 草 30 克，平地木 30 克，生牡蛎 30 克，茵陈 15 克，半枝莲 15 克，碧玉散（包）30 克，川 楝子 9 克，延胡索 15 克，鸡内金 15 克。 继以上方加减，配合华蟾素注射液 6 支，每日一次，静滴 1 月，患者精神好，体重增， 纳可，二便调，肝功能恢复正常，随访病情稳定一年余。 评析：肝癌属于中医学的“积聚”“黄疸”等范畴，多为肝郁气滞，化火生毒而致气、 、 瘀、毒互结而成。本例根据患者面目黄染，纳呆，腹胀，大便日两行，小便黄，夜寐尚可。 舌质红，边有齿痕，苔薄，脉细。中医辨证属气阴两虚，热毒内结，耗伤气阴，肝胆受挫。 以太子参，白术，茯苓，淮山药、鸡内金等益气健脾为主，兼以燥湿利湿， “肝为刚脏，体 阴用阳” ，川石斛，赤白芍活血养阴柔肝，兼可固肠。上药配伍，益气养阴扶正为主，祛除 湿毒而不伤正。白花蛇舌草，平地木，半枝莲，茵陈，碧玉散（包） ，金钱草等清热解毒， 利湿退黄，八月扎、生牡蛎理气软坚散结。全方选药平和，然辨证准确，选药精当，少用攻 伐破血之品，仍获良效。 康复指导 1．肝癌是各种实体瘤中预后最差的恶性肿瘤之一，早期发现、早期诊断、早期治疗仍是 改善肝癌预后的主要措施。除手术切除、化疗、放疗外，还可根据情况进行介入治疗、免疫 治疗等，中医药治疗可应用于各个阶段，为中晚期肝癌的主要治疗方法之一。 2． 肝癌病人应调畅情志，保持乐观心态，饮食宜清淡，营养丰富，要有足够的维生素 C 等，禁烟酒，忌食油腻、煎炸、辛辣刺激以及过于坚硬和霉变的食物。 3．肝癌病人应定期进行复查，以便及早发现复发和转移，及时采取治疗措施。 ６．肠癌 肠癌是发生于盲肠、 结肠和直肠的整个肠段的恶性肿瘤， 是常见的恶性肿瘤之一， 近年来， 大肠癌的发病率于死亡率在我国有上升的趋势。 肠癌的病理组织学分类包括**状腺癌、 管 状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、小细胞癌、腺鳞癌、鳞形细胞癌、类癌等。临 床上肠癌以大便变形，或夹有脓血，下腹痛，触及下腹包块为主要表现，可归属于中医“积 聚”“脏毒”“肠蕈”“锁肛痔”等范畴。 、 、 、 诊断依据 1．临床症状以排便习惯与粪便形状、性状改变为主要表现，如大便变细、变扁，血便， 脓血便，里急后重，便秘，或腹泻；腹胀或腹痛，腹部肿块或直肠肿块。晚期可出现进行性 消瘦，低热，恶病质，黄疸，腹水等。 2．临床上对有疑似症状者，必须做直肠指检，或内镜检查。并根据肿块部位选择直肠镜、 乙状结肠镜检查或纤维结肠镜检查，并取活组织做病理检查以助确诊。 3．影像学检查：X 线钡餐检查，特别是气钡双重造影可明确病变的部位和性质。B 超、 CT、MRI 可了解腹部肿块性质、大小、部位、以及腹腔淋巴结情况，肝转移等。 中医大肠癌的发病是由于正气不足， 脏腑功能失调， 脾胃运化失司， 湿毒内生， 久而化热， 邪毒湿热蕴结，下注浸*肠道，局部气血运行不畅，湿毒瘀滞凝结而成肿块。其发病机理主 要有以下几方面： （1） 饮食不节，恣食肥腻，损伤脾胃，运化失司，逐成宿滞，湿热内生， 热毒蕴结肠道，气血瘀滞，瘀毒内结，日久成积。 （2） 忧思抑郁，脾胃失和，湿浊内生， 郁而化热，湿热蕴毒，下注肠道，气滞血瘀，日久成积。 （3） 正气虚损，毒邪侵袭。素体25阴虚或脾肾不足，肠道各种慢性疾病反复发作，客邪留滞，气机不畅，血行瘀阻，久而成积。 总之，肠癌病位在肠，与脾、胃、肝、肾密切相关，大肠癌以湿热，热毒，瘀滞为病之 标，脾虚，肾亏，正气不足乃病之本。 中医辨治 1． 湿热蕴结：腹痛阵作，里急后重，大便粘液脓血，**灼热，或发热，胸闷不舒，口 苦，小便黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。清热化湿解毒 槐角地榆汤合白头翁汤加减。白头翁 30 克，生薏米 30 克，黄柏 9 克，红藤 15 克，败酱草 30 克，凤尾草 15 克，苦参 12 克，马 齿 30 克，白槿花 12 克。 2． 瘀毒内阻：腹胀腹痛，痛有定处，腹块拒按，泻下脓血紫暗，里急后重，舌质紫黯， 有瘀斑，苔薄黄，脉弦数或细涩。化瘀行气 膈下逐瘀汤加减。当归 9 克，赤芍 12 克，红 花 6 克，桃仁9 克，莪术 9 克，红藤 15 克，白花蛇舌草 30 克，方儿茶 15 克，木香 9 克， 枳实 9 克。 3． 脾虚气滞：腹胀纳呆，肠鸣窜痛，大便溏薄或便血，倦怠乏力，面色萎黄，舌淡，苔 薄白或腻，脉濡滑。健脾理气 香砂六君子汤加减。党参 12 克，炒白术 9 克，茯苓 15 克， 煨木香 9 克，陈皮 9 克，半夏 9 克，八月扎 15 克，砂仁 6 克（后下） ，沉香曲 9 克，野葡萄 藤 30 克，蛇莓 30 克。 4． 脾肾阳虚：畏寒肢冷，大便溏泄，次数频多或五更泻，腹痛绵绵，腰酸膝软，面色苍 白，少气乏力，舌质淡胖，苔薄白或腻，脉沉细或濡细尺弱。温补脾肾 参苓白术散合四神 丸加减。党参 12 克，炒白术 9 克，炮姜炭 9 克，肉豆蔻 9 克，补骨脂 12 克，淡吴萸 3 克， 乌梅 9 克，方儿茶 15 克，野葡萄藤 30 克，熟附块 6克。 5． 肝肾阴虚：头晕目眩，腰酸耳鸣，低热盗汗，五心烦热，口苦咽干，大便燥结，舌质 红，苔少或无苔，脉弦细或细数。滋养肝肾 知柏地黄丸加减。北沙参 15 克，麦冬 12，生 地 15 克，川石斛 12 克，女贞子 9 克，瓜篓仁 30 克，野葡萄藤 30 克，半枝莲 30 克、生首 乌 30 克。 6．气血两虚：腹痛隐隐，便溏，气短乏力，面色苍白，或脱肛下坠，舌质淡，苔白，脉 沉细无力。补气养血 八珍汤加减。黄芪 30 克，党参 12 克，白术 9 克，茯苓 12 克，淮山 药 30 克，炒白扁豆 30 克，当归 9 克，白芍 12 克，枸杞子 12 克，升麻 9，野葡萄藤 30 克， 藤犁根 30 克，煨木香 9 克，甘草 3 克。 典型病例 张××，女性，23 岁，未婚，医生，1971 年 4 月 9 日初诊。 主诉：大便带血 1 年余，加重 3 月余。 现病史：患者 1 年前无意中发现大便带血，未予重视。近 3 月便血增多，大便有凹陷，大 便时伴有左下腹疼痛及**疼痛，2 月前即 1971 年 3 月 9 日某医院就诊，乙状结肠镜检查 2 ，取活检，病理切片证实为“乙状 示： “距** 12cm9 点钟处有一 3×3cm 大小菜花样肿块” 结肠息肉样腺癌” ，患者拒绝手术治疗，求治中医。 刻下：大便带血，日行 3-4 次，伴有左下腹及**疼痛，脉象小弦，舌苔薄白质淡。证属 脾气虚弱，湿毒蕴结下注于肠，气血瘀滞凝结不通多所致。治宜健脾理气，清热解毒，化瘀 散结，党参 12 克，白术 12 克，茯苓 15 克，白花蛇舌草 30 克，菝葜 20 克，红藤 15 克，苦 参 15 克，野葡萄藤 30 克，乌梅肉 12 克，炮山甲 12 克，生枳实 12 克，瓜蒌仁 30 克，白毛 藤 30 克，贯众炭 30 克，半枝莲克，凤尾草 15 克，生山楂 15 克，八月扎 15 克。 水煎服，每日一剂，早晚分服。 并将本方煎剂的 1/3 保留灌肠，每日 1-2 次。另吞服天龙粉 1.5 克，每 1 日 3 次。治疗后，腹痛及肛痛均减，大便减少，每日仅 1-2 次，已无便血，唯大便仍有凹陷迹。261971 年 7 月 27 日，中药治疗 3 个月后，大便时从**内排出一约 4×3cm 大小的菜花样 肿块，经病理切片证实为“乙状结肠息肉样腺癌” 。 药已显效，效不更方，大便通畅，变粗，无便血，无腹痛及**疼痛等症状。 1971 年 8 月 4 日，中药治疗 5 月，乙状结肠镜检查： “距** 11 cm 左右后方，可见大小， 向肠腔内突出新生物，无处血” 。 继续中药治疗，无自觉症状。 此后，坚持中药治疗，定期复查，1977 年 10 月 9 日、12 月 6 日、及 1972 年 4 月 10 日、 1972 年 7 月 29 日先后 4 次行乙状结肠镜检查示： “距** 11 cm 左右后方，可见原病变部 位已被粘膜完全覆盖，无血迹” 。 以后每半年至 1 年作乙状结肠镜检查 1 次，均未见复发和转移征象。 1978 年 4 月 27 日乙状结肠镜检查示： “肠镜顺利放进 15cm，未见原发灶，未见**状隆 起，可见苍白区，考虑疤痕。 ”患者全身情况佳，大便正常，无自觉症状。 中医治疗 1 年后恢复全天工作， 1982 年结婚并育一子， 随访至今已 20 余年， 获临床治愈。 评析：肠癌属中医“脏毒”“肠蕈”“锁肛痔”“下痢”等范畴。临床上一般以虚实夹杂 、 、 、 为多见，本例因脾虚运化失司，湿毒内生，久而蕴热下注肠道，导致局部气血运行不畅，湿 毒瘀滞凝结成积，故以党参、白术、茯苓为主药，益气健脾以扶正培本，以白花蛇舌草、菝 葜、红藤、苦参、野葡萄藤、炮山甲、白毛藤、贯众炭，半枝莲，凤尾草，等清热解毒化瘀 散结，生枳实、八月扎、瓜蒌仁理气化痰，祛湿通腑，是邪从大便而解。乌梅肉酸平，涩肠 止泻、通涩并用，相反相承，且乌梅由“去青黑痣，蚀恶肉”之功。贯众炭兼可止血，生山 楂化积消食。因患者未行手术和化疗，正气尚实，故以攻邪为主，祛邪以扶正。同时采用内 服与保留灌肠并用的方法，使药物与癌灶直接接触，更好地发挥治疗作用，从而取得显著的 疗效。 康复指导 1．外科手术为肠癌的主要根治性治疗方法，应争取尽早手术，并根据病情，进行放射或 化学等治疗等，但应注意毒副作用等。中医药治疗可应用于各个阶段。 2．肠癌病人应做到起居规律，心情舒畅，保持乐观心态，饮食宜清淡，以低脂肪、高纤 维素为宜，适当摄入动物蛋白，忌食油腻以及发物。 3． 若已做“人工**”者，应忌食引起胀气的食物，肛袋要勤倒勤换，保持造瘘口周围 的皮肤清洁干燥，养成定时排便的习惯等。 4． 肠癌病人应定期复查，以便及早发现复发和转移，及时采取治疗措施。 ７．胰 腺