作者：王 延恒
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管和机械通气治疗后48 h 或原有肺部感染用呼吸机48 h 后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h 以内发生的肺部感染。VAP 是ICU 患者最常见的感染并发症，直接导致患者住院时间延长、经济负担加重、病死率增高，有文献报道，建立人工气道的机械通气患者VAP 发病率为16%~60%，病死率高达30%~50%.因此认真分析呼吸机相关性肺炎发生的原因，并采取有效的预防护理措施，具有重要的临床意义。现将有关呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理措施综述如
1.危险因素分析
1.1 年龄及基础疾病 ①年龄>60 岁，年老体弱的机械通气患者，因其机体抵抗力较低，较其他人群更容易发生肺部感染；②患有慢性阻塞性肺病（COPD）、肺部感染、多脏器功能衰竭等严重疾病是引起VAP 的重要因素；③存在误吸高危因素，如：手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的患者。
1.2 与机械通气治疗相关的因素 ①气管插管或切开破坏了上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能，是细菌进入下呼吸道的主要途径。②机械通气时，定期将气囊放气，分泌物可进入下呼吸道引起肺部感染。③呼吸机管路中冷凝水反流至湿化罐，使湿化的细菌气体经吸气回路直接进入下呼吸道，导致VAP 的发生。
1.3 胃部逆行感染 长时间留置胃管及仰卧体位，并使用镇静剂，吞咽活动受到抑制，食管下段括约肌松弛；同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，进入下呼吸道引起感染。
1.4 消毒隔离及无菌操作制度不严格 ICU 是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小。医务人员如未能执行消毒隔离及无菌操作原则，可致交叉感染，特别是在吸痰操作中，操作者可将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道，还会因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。
2.护理措施
2.1 预防VAP 的一般性护理措施
2.1.1 严格执行消毒、隔离制度病房内加强空气消毒，有条件的可行层流净化消毒；严格控制进入ICU 人员的数量；实行医院感染、微生物检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早预防；对已查出VAP 感染的患者，根据情况应采取相应的隔离措施，以免发生交叉感染。
2.1.2 提高医护人员防范意识，加强无菌操作观念VAP感染预防的关键是医务人员思想上的高度重视，定期组织护理人员进行专业知识及操作技术培训，提高医护人员对VAP 感染危害性的认识，在临床护理操作中严格执行无菌技术原则，是预防VAP 感染最有效的措施。
2.1.3 加强营养支持凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养、胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力。从预防的角度看，肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜萎缩引起的反流。
2.1.4 预防胃逆行感染病情允许情况下将床头抬高30°~45°，以减少胃内容物反流；经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，并遵医嘱使用胃动力药物。
2.2 与机械通气相关的护理
2.2.1 呼吸机管道及相关物品的管理呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要污染源。应加强对呼吸机管路系统的管理及消毒，呼吸机设备应做到专人管理，每24 h 更换1 次管路；湿化罐和雾化器内雾化液应及时倾倒，冷凝水集结瓶应置于管路最低位置并及时倾倒，以防反流。
2.2.2 气管套管的护理选择刺激性小、大小合适的导管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。及时检查气囊是否漏气，成人气囊的压力维持在25~30 cm H2O，可阻断气囊上方的分泌物进入肺部，对插管的固定带及固定胶布每日更换并保持清洁。
2.2.3 适时、正确、有效地吸痰每1 h~2 h 听诊肺部呼吸音1 次，按需适时吸痰，成人吸痰压力<400 mm Hg；吸痰管插入应迅速、轻柔、准确，确保正压进负压出，吸痰时应左右旋转，向上提出，每次吸痰时间<15 s；吸痰过程应严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。
2.2.4 加强体疗及气道湿化定时协助患者翻身，对无叩背禁忌证的患者加强胸背部的叩拍或用振动排痰机协助排痰；机械通气的患者除常规开启呼吸机加温湿化器外，还可每天分次滴入湿化液或予以呼吸机雾化吸入。
2.2.5 加强口腔护理每天口腔护理3~4 次，及时彻底清除口腔内分泌物，根据口腔pH 值选用口腔护理液，pH 低者可用2%碳酸氢钠，pH 高者用2%~3%硼酸溶液，pH 中性者用1%~3%双氧水或生理盐水。长期行机械通气的患者，每周常规做口咽部及下呼吸道痰液细菌培养，根据药敏试验结果选用针对性强的抗生素
