【新提醒】伤寒名案选新注2

伤寒名案选新注3
二十二、桅子柏皮汤证

叶天士医案：治一人。脉沉。湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结，溺赤，三焦病也。苦辛寒主之。

杏仁、生石膏、法夏、生姜汁、山栀子、黄柏、枳实。

容寥笙注：本案为湿热郁蒸发黄症。患者脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，病机与《伤寒论》说：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之”，是相符的，故用栀子柏皮汤加味。原方：栀子9克，黄柏6克，炙甘草3克。栀子苦寒以泻三焦之火，通利小便，治心烦懊侬，郁热结气，黄柏苦寒，清热除湿；甘草和胃保脾，缓栀柏苦寒之性。三味成方，为清热利湿之剂，使邪从小便而去，湿去热清，而黄自退。叶氏本案用药，亦遵此方加味化裁。因恶心，故加生姜汁、半夏以和胃降逆；因中痞便结，加枳实之苦寒，杏仁之苦温，以泻痞宣肺；更妙在用石膏独清阳明无形之热，与栀柏配伍，尤擅清热利湿之长；因中痞恶心，故去满中之甘草。加减进退，丝丝入扣，无一味虚设之药，真不愧一代名家。

二十三、白虎汤证

李士材医案：治吴光禄。患伤寒，头痛腹胀，身重不能转侧，口内不和，语言澹妄。有云表里俱有邪，宜大柴胡汤下之。李日：此三阳合病也，误下之，决不可救。乃以白虎汤连进两服，诸症渐减，更加麦冬花粉，两剂而安。

炒知母18克、生石膏60克、甘草6克、粳米12克。

寥笙注：本案为三阳合病，阳明经热偏重证。《伤寒论》说：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”患者头痛似太阳经病，身重不能转侧，似少阳经病，语言谵妄，为阳明经病，故曰三阳合病。但病为阳明经热偏重，未入于府，里无燥屎，故不可下；而又里热炽甚，虽略兼太少表症，复不可汗，汗则津液更伤，邪热益炽，谵妄更甚；如误下，则阴从下亡，阳无所附而上越，则必发生头汗肢冷等变证。众医未能见病知源，笼统认为有表里症，欲以大柴胡汤下之，是知其一而不知其二，皮相之论也。李氏辨证精确，一语破的，曰此三阳合病也，误下之，决不可救，以白虎汤连进两服而病减。方用知母为君，性味苦寒，解热生津；石膏辛寒为臣，清热泻火，解渴除烦；甘草粳米之甘平，以和胃气，继进原方两剂，又加花粉之甘寒，以生津止渴；麦冬之甘寒，以滋阴润燥，则白虎之力更强，故病即平安。



作者： 西北风1982   2006-1-12 1924 　 回复此发言   

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15 回复：伤寒名案选新注

缪仲醇医案：治章衡阳。患热病，头痛壮热，渴甚且呕；鼻干燥，不得眠，其脉洪大而实。一医曰：阳明症也，当用葛根汤。仲醇日：阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲醇曰：虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还突。别后进药，天明遂瘥。

寥笙注：本案属阳明经热症。患者烦渴，脉洪大而实，壮热呕吐，虽有头痛，非葛根汤之辛温发汗所宜，经热已炽，表里俱病，而以里热为重，故用白虎汤以清热保津。加竹叶者，以其性味甘寒，佐石膏以清烦热也，加麦冬者，甘寒能生津润燥也。白虎得之，则威力益大，故服药天明遂瘥，可谓药到病除，不烦再剂也。白虎汤专治阳明内蒸之热，非治阳明外见之热，表热虽甚而未成里热者，便不是石膏证，故吴鞠通有三不可与之戒，而张锡纯又明辨有应忌与不应忌者。吴氏曰：一、脉浮弦而细者，不可与也。二、脉沉者，不可与也。三、不渴者，不可与也。张氏说：用白虎汤定例，渴者加人参，不渴者即服白虎汤。吴氏以不渴者不可与，是题与经旨相背矣。且遵吴氏之言，其人若渴即可与白虎汤，亦无事加参矣，不又显与渴者加人参之经旨相背乎？四、汗不出者，不可与也。张氏说：白虎汤三见于《伤寒论》，阳明篇所主之三阳合病有汗，太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病皆未见有汗也。据吴氏定例而论，必其人有汗，而兼渴者，始可用白虎汤，然阳明实热之证，渴而兼汗出者，为数甚少，是白虎汤将置于无用之地矣。五、脉浮表不解者，不可与也。仲景每用一方，必言一方之禁者，欲得一方之利，必绝一方之弊也。附录吴张二氏之言，对于应用白虎汤可供参考。

二十四、白虎加人参汤证

许叔微医案：治一人。病伤寒，初呕吐，俄为医下之，已八九日，而内外发热。许诊之曰：当用白虎加人参汤。或曰：既吐复下，宜重虚矣。白虎可用乎？许曰：仲景云：“若吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤主之。”盖始吐者，热在胃脱。今脉洪滑，口大渴，欲饮水，舌干燥而烦，非白虎加人参不可也。

寥笙注：本案热结在里，表里俱热，为太阳阳明并病。《伤寒论》说：“伤寒若吐若下后，一七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”患者病变机理与此条若合符节，故许氏引以为证。因热甚而津液大伤，急当救里以存津液，直用白虎加人参汤，不与再加减，故投之即愈。许氏精研伤寒，最善用伤寒方，所有治验，无不百发百中，故辨证论治，果断过人。

缪仲醇医案：治翁具茨。感冒壮热，舌生黑苔，烦渴，势甚剧，诸昆仲环视挥泪，群医束手。缪以大剂白虎加人参9克，一剂立苏。或日：缪治伤寒有秘方乎！缪日：熟读仲景书，即秘方也。

炒知母18克、生石膏45克、炙甘草6克、人参6克、粳米18克。

寥笙注：本案为病邪入里，阳明燥热伤津症。患者壮热烦渴，舌生黑苔，为阳明实热，津液耗伤之症，病势危殆，如鲋鱼困渴泽，故急以白虎加人参汤清热救津，对病真方，一剂立苏。方用石膏之辛甘大寒，直清肺胃之热为君；而以知母之苦寒，佐之以滋水；人参、甘草、粳米之甘，以救津液之虚，抑以制石膏之悍也。本方为清阳明燥热之方，因大汗出后，津液大伤，所以加人参以生津，补益阴气。人以为缪氏治伤寒有秘方，此为不知内情者之言，故缪氏曰：熟读仲景书，即秘方也，此语真实不虚，凡为大医者，无方不可对人言也，何秘之可言耶？要在熟读仲景书，弄懂弄通《伤寒论》，精于辨证施治，此即秘方也。


作者： 西北风1982   2006-1-12 1924 　 回复此发言   

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16 回复：伤寒名案选新注
(紧接前：二十四、白虎加人参汤证)

萧琢如医案：治李能娟，女，年甫十二岁，夏历正月初间，得春温症，先是进服表散温燥等方，大热，大渴，大汗。延诊时，见其热甚异常，脉浮大而芤，身无汗，舌无苔，鲜红多芒刺，心烦不寐，米饮不入，症殊险恶。此症因误表而大热大渴大汗。现身无汗，则是阳明津液被灼告竭，不能濡润皮肤，脉芤心烦，舌无苔，而鲜红多芒刺，则病邪已由卫而累及营矣。即书白虎汤去粳米加西洋参、玉竹、沙参、花粉、生地、麦冬六剂，一日夜尽三剂，又守原方服二日，各症始愈七八，嗣后减轻分量，再进甘寒养阴药饵，不犯一毫温燥，计三十余剂，恙始悉捐。如云之鬓发，．手一抹而盈握，浅者亦纷纷堕。皮肤飞削如蛇蜕然，驯至手足爪甲，亦次第脱尽，久而复生，一可见温病误表，真杀人不用刀也。

寥笙注：本案为误下之风温症。患者初病春温，医者不识，误认为外感寒邪，投以表散温燥之剂，误汗伤津，病变险恶。由于误治，病由卫分入于营分，故用白虎加人参汤加味，以救津液，此急救法也。温病为广义的伤寒之一，狭义的伤寒，为感受外寒所引起，温病则为感受温热病毒而发生，二者病因截然不同，见症亦寒热迥异。伤寒初起，发热，恶寒，无汗，头痛，身疼，宜麻黄汤辛温发汗。温病发热而渴，不恶寒，反恶热，内伏热邪，则一切忌辛温表散。寒为阴邪易伤阳，故治伤寒以护阳为主，温为阳邪易伤阴，故治温病以保阴为急。本案遣方用药，极为对症，白虎汤去粳米，加西洋参之甘凉，以养胃生津；玉竹之甘平，以滋阴润肺；沙参之甘寒，以润肺养胃，花粉之甘寒，以生津润燥；生地之甘寒，滋阴清热；麦冬之甘寒，生津润肺。连进二日，各症即愈十之七八，此白虎人参汤加味之力也。患者得养阴救津之剂，病退不过数日，而全身之恢复，历时计一月之久，于此可见扶阳容易养阴难，实为临症阅历之言，非臆说也。

汪希说医案：治一人。形色苍黑，暑月客游舟回，患呕哕，颠倒不得眠，粒米不入，六日矣。脉沉细虚豁，诸医杂投藿香柴芩等药不效，危殆。汪曰：此中暑也，进人参白虎汤，人参15克。服下呕哕即止，鼾睡至五鼓方醒，索粥。连进二三服，乃减参稍轻，调理数剂而愈。

寥笙注：本案为暑热炽盛而致之热霍乱症。患者暑月病呕哕，粒米不入，颠倒不得眠，脉象沉细虚豁，此为暑热挥霍缭乱于中，故脉症如此。暑病发于阳明，辨证为中署，故进白虎加人参汤而愈。

汪石山医案：治一人。年三十余，形瘦弱，忽病上吐下泻，水浆不入口者七日，自分死矣。汪诊脉八至而数，曰：交夏而得是脉，暑邪深入也，吐泻不纳水谷，邪气自甚也。宜以暑治，遂以人参白虎汤进半杯，良久，复进一杯，觉稍安，三服后，减去石膏，以人参渐次加至四五钱，黄柏、陈皮、麦冬等，随所兼病而佐使，一月后平复。

寥笙注：本案亦属暑火炽盛而致之热霍乱症，故亦谓之暑病。患者大吐大泻水浆不入口者七日，劫夺津液，气阴大伤，故以石膏、知母大清暑热，甘草粳米养胃和中，人参补益阴气。上案及本案均着重用人参，渐次加多，于此可见暑热伤气伤津之甚，恢复之不易也。如津气损伤不甚，可斟酌少用，或重用太子参代之可也。

江应宿医案：治其岳母，年六十余。六月中旬，劳倦中暑，身热如火，口渴饮冷，头痛如破，脉虚豁，二三至一止，投人参白虎汤，日进三服，渴止热退。头痛用萝卜汁吹入鼻中良愈。

寥笙注：本案属伤暑症。患者于六月中旬，因劳倦中暑，身热如火，口渴饮冷，脉象虚豁，此为中暑特征。暑热伤气，发自阳明，故投白虎加人参汤而愈。

二十五、竹叶石膏汤证

缪仲醇医案：治章衡阳热病，病在阳明，头痛壮热，渴甚且呕，鼻燥不得眠，其脉洪大而实。仲醇故问医师日：阳明症也，曰：然。问投何药，曰：葛根汤。仲醇日：非也，曰：葛根汤非阳明经药乎？曰：阳明之表剂有二，一为白虎，一为葛根汤，不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆也，葛根外散，故用之不宜，宜白虎加麦冬竹叶，名竹叶石育汤。石膏辛能解肌镇坠，下胃家痰热，肌解热散则不呕，而烦躁壮热皆解矣。遂用大剂与之。又嘱曰：此时投药，五鼓废，天明投，朝餐崖，已而果然。



作者： 西北风1982   2006-1-12 1926 　 回复此发言   

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17 回复：伤寒名案选新注

寥笙注：本案为火邪太甚，正尚未虚，此伤寒表邪失于汗解，初传阳明，寒邪化火之证。患者脉来洪大而实，非病后余热未清，气液两伤之候。《伤寒论》说：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”原方竹叶石膏汤，用竹叶石膏除烦清热，故以名汤。方用人参、甘草、益气生津；麦冬粳米滋养胃液；尤妙在半夏一味，和中降逆，以调补药之滞。病后虚热，非实火可比，故去知母之苦寒，意在育阴，不在泻火。本案用竹叶石膏汤加减，以火热太甚，所以不用原方之人参、甘草，仍取白虎汤中之知母苦寒，以泻火生津；不用半夏者，虑其燥也，是用古法而不泥古方，斯为苦用古方者。仲醇曾用白虎汤加麦冬竹叶治章衡阳患阳明经热证，与此案大同小异，一以白虎汤加麦冬、竹叶，一以竹叶石膏汤加减，名竹叶石膏汤，而又非伤寒原方之竹叶石膏汤，此不可不辨；历代医家，注伤寒论者多，真能用伤寒方以治伤寒病者，数之可数，缪氏此案用竹叶石膏汤化裁，以治阳明经寒邪化火之证，故录之。

二十六、调胃承气汤证

郭雍医案：治一人。盛年恃健不善养，过饮冷酒食肉，兼感冒，初病即身凉自利，手足厥逆，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不已，僵卧不能转侧，却不昏愦，亦不恍惚。郭曰：病人甚静，并不昏妄，其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆为阴症无疑。令服四逆汤，灸关元穴及三阴交，未应，加服丸炼金液丹，利、厥、汗皆少。若药艾稍缓，则诸症复出。如此进退者凡三日夜，阳气虽复，症复如太阳病，未敢服药，静以待汗。二三日复大烦躁，次则澹语斑出，热甚，无可奈何，乃与调胃承气汤，得利，大汗而解。阴阳反复有如此者。

酒洗大黄9克、芒硝9克、炙甘草6克。

寥笙注：本案初为阴证，继由阴转阳，而为阳明里实热证。患者初为阴症，故自利、厥逆、额上冷汗不止，一派少阴症状。经服四逆汤、金液丹温阳剂，及艾灸之后，利、厥、汗方少止。继由阴出阳，斑出澹语，壮热烦渴，阳明证具，故以调胃承气汤下之而愈。伤寒为大病，变化莫测，其传变视人身正气之盛衰及邪气之强弱，相互之间的消长关系为转移。由阴出阳者有之，由阳入阴者有之，阴出于阳于病为退，阳入于阴于病为进，阴阳胜复，其机至微。仲景论伤寒，极变迁之能事，故伤寒学说，为变之医学，如不明变，不可以读《伤寒论》。此案初为阴证，既转阳证，如不知变，则去生远矣。要知阳明一经，既为三阴之表以御邪，又为三阴之里以逐邪，阳明之关系三阴重矣。

某医医案：治一人。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。

酒洗大黄9克、芒硝9克、炙甘草6克。

寥笙注：本案为阳明燥实内结证。患者病延四十余日之久，大便不通，口燥渴，泻叶下之未尽，余滞犹存，腹仍痛，脉滑数，故以调胃承气汤缓下而愈。方用大黄之苦寒，以荡涤积热；芒硝之咸寒，以解结热，二味合用，攻热散结之力俱备，更佐甘草之甘平，以调和胃气，胃调则诸气皆顺，故以承气名之。

二十七、小承气汤证

李士材医案：治一人。伤寒至五日，下利不止，懊侬目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊之曰：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之，果下粪数枚，利止，懊侬亦愈。

酒洗大黄12克、厚朴9克、炒枳实6克。

寥笙注：本案为热结旁流，内有结粪（燥屎）之小承气汤症。患者下利不止，最易迷惑医者眼目，要知热结旁流，燥屎不去，则下利不止，非通因通用不足以止利，故服小承气汤，燥屎下，利即止，热去烦除，懊侬亦愈，治病求本，即此之谓也。前医昧于辨证，认实作虚，反其道而行，以山药茯苓甘淡补脾，所以不效。李氏诊得六脉沉数，沉为在里，数则为热，按其脐则痛，中有结粪，此热结里实阳明症，与中焦虚寒下利，大相径庭，脉证合参，辨证精确，故投剂立效。方用小承气汤微和胃气，勿令大泻下，名之曰小者，味少力缓，制小其服耳。大黄苦寒通地道，以润肠和胃；枳实苦寒，以消痞实，厚朴苦温除胀满，共奏和胃润肠，勿令大泻下之功。



作者： 西北风1982   2006-1-12 1926 　 回复此发言   

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18 回复：伤寒名案选新注

许叔微医案：治一人。病伤寒，大便不利，日哺潮热，两手撮空，直视喘急，更数医矣。许曰：此诚恶候，见之者九死一生，仲景虽有症而无治法。况已经吐下，难于用药，勉强救之，若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂，大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问日：下之而脉弦者生，此何谓也？许曰：仲景云：“寻衣妄撮，休惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热澹语者，大承气汤主之。”予观钱氏直诀说：“手循衣领及捻物者，肝热也。”此症在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪，淫于胃经，故以承气汤泻之，且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理一也。

寥笙注：本案为阳明府实，经汗吐下后，邪实正虚，精神失守，波及厥少二阴之危证。伤寒病，阳胜而阴绝者死，阴胜而阳绝者亦死。热剧者为阳胜，脉弦为阴有余，涩为营血衰竭。阳热虽剧，脉弦为阴精未绝，而犹可生，脉涩则阴竭，故不治。本案许氏谓为恶候，九死一生，仲景未出方，实难于用药，勉拟小承气汤服之，得大便利，脉且微弦，诸疾渐退，半月而愈。此种治法，为背水一战，脉弦者生，涩者死，视其人之阴精如何耳。许氏治验，可补伤寒有论无方之不足。《伤寒论》说：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热澹语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”此案为临床实践之创获，可以羽翼伤寒，堪称仲景功医。

张意田医案：治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞，发热日哺益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚夕用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒，阳邪入里也，舌苔黄厚，日哺热甚，阳明实也。此乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞，而发呃，法当下之，毋以高年为虑也。与小承气汤，服后大便转屎气，兼有心烦不宁之象，与一剂，临晚下黑屎数枚，二更战僳壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡，此实呃之证也，宜审之。

寥笙注：木案为阳明里实热症。患者脉来迟缓而弱，畏寒呃逆。如此脉证，最易迷惑医人。故前医误认为胃寒呃逆，而用丁香柿蒂散与补阴之剂，所以治之同效。而不知发热日哺益甚，大便不行，舌苔黄厚，为阳明里实热证。张氏辨证精辟，谓脉迟滞胃寒之呃逆，实非胃寒，而为阳邪入里，故舌苔黄燥，乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞而呃逆，温胃滋阴，均为误治，法宜下夺，故与小承气汤，下黑屎，战汗出而犯止病愈。读此案益知见病必须探源，治求其本。若见病治病，唯以抄袭套方为能事，不能解决实际问题。

黄锦芳医案：治一人。四肢厥逆，怦怦恶寒，肌冷如冰。黄视面虽惨淡，而内实烦满，脉虽沉伏，而肝脉有力，此热厥也。

黄芩3克、黄连1.5克、柴胡3克、枳壳3克、厚朴3克、

大黄5克、乌梅1个、青皮1.5克、槟榔3克、细辛1克。

寥笙注：本案属厥阴之厥深热深府实证。患者外似假寒而内蕴真热，故脉沉伏有力，烦满内实，可下之症也。故用小承气汤加味：大黄、厚朴、枳壳以泻内实；黄连、黄芩以除烦满；病属厥阴肝经，故加柴胡之苦平，青皮苦温以疏泄肝气，佐乌梅以敛肝阴，又恐乌梅之敛而不伸也，复佐细辛以通阳，遣方用药，可谓丝丝入扣。唯本方药味用量较轻，临诊时宜视患者体质之强弱，病情之轻重，灵活掌握，辨证用药，幸无以此方之剂量为准则，斯可矣。本方服后，原案谓厥回，通身大热，改用平药而愈。小承气汤为阳明病方，今厥阴烦满内实，故仍用此汤下之，随证遣方，此为仲景心法。

二十八、大承气汤证

李士材医案：治一人。伤寒八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴症。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作痛，按之跌阳，大而有力，乃腹有燥屎也，欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰：此郡能辨是症者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂危之症耶？



作者： 西北风1982   2006-1-12 1926 　 回复此发言   

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19 回复：伤寒名案选新注

酒洗大黄12克、厚朴12克、枳实9克、芒硝9克。

寥笙注：本案为阳明病之痞、满、燥、实、坚，腹中有燥屎，致成热厥之症。患者四肢厥冷，六脉俱无，体不能动，目不能视，极似阴症。李氏诊其跌阳脉大而有力，按其腹眉皱作痛，辨证为腹有燥屎，邪气阻遏，蓄热内甚，致脉道不利，故六脉皆无，呈阴症假象。李氏胆大心细，按手及足，四诊合参，辨为大承气汤症，故一下而愈。诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。阳明病热实，地道不通，燥屎内结，故攻下之剂，必用气分之药，因以承气名汤，所谓亢则害，承乃制也。此方急下存阴，治阳明实热，地道不通，燥屎为患，功能通滞泻热，利塞通闭。药用厚朴之苦温，以行气除胀；枳实之苦寒，以破结散痞；芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热通便。三承气汤之应用：大热大实者，用大承气；小热小实者，用小承气，实热在胃中者，用调胃承气以缓下之。若病大用小，则邪气不除；病小用大，则过伤正气；病在上而用急下之剂，则上热不去。三承气之用，各有分寸，不可混同妄投。至于药量之轻重，随证斟酌，中病即为合度。

舒驰远医案：治舒时宗，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而澹语，苔刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急，然此人年已六旬，症兼蓄血，下药中宜重用生地，一以保护元阴，一以破瘀下血。余然其言，主大承气汤，硝黄各用24克，加生地30克，捣如泥，先炊数十沸，乃纳诸药同煎。迭进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饭一二口，辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌苔干燥异常，口内喷热如火`，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三荆，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃愈。

生大黄24克、芒硝24克、厚朴9克枳实9克、生地黄30克（捣为泥另煎）。

寥笙注：本案为阳明府实兼蓄血证。患者为阳明里热实证而兼蓄血，故先用大承气汤加生地，是以攻下为主，养阴破瘀为辅；继用犀角地黄汤加大黄，是以滋阴清热为主，攻下行瘀为辅。前后两方均用大黄，而用意各别。大黄在前方，为泻实攻下，在后方，为活血逐瘀，故所下胶滞之物，色如败腐，臭恶无状。服承气后府气虽通，而燥热未除，津伤未复，病虽暂松，移时复作。继进犀角地黄汤加大黄，滋阴清热，攻下行瘀，诸病始愈。犀角地黄汤功能清热养阴，凉血散癖，犀角之咸寒，以解血分之热；合丹皮之苦寒，以凉血散演；白芍酸寒，养血敛阴，为清热邪深入血分之良剂。