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脊柱关节融合术是目前治疗难治性腰椎疼痛的金标准。在过去的数十年间，TLIF手术得到了脊柱外科医生极大的推崇。TLIF手术通过单侧达到脊柱前柱和后柱融合的同时，可以较少的破坏脊柱后路结构，减少对硬膜囊和神经根的干扰。 目前几乎所有的保守治疗策略对椎间盘源性腰痛（discogenic pain syndrome, DPS）几乎都没有特别的疗效。手术治疗，椎间融合成为治疗金标准。 为进一步明确BMP在单一椎间盘源性慢性腰痛综合征治疗中的临床效果和相关手术并发症，来自美国的学者进行了相关研究。相关结论发表于近日出版的Spine杂志上。 因目前临床上对椎间盘源性腰痛的诊断存在较多标准，作者结合既往的文献报道，制定了严格的疾病诊断标准，确保入选治疗的所有患者诊断的同质性（Homogeneous）。 DPS诊断标准如下：任何患者慢性持续性腰痛，保守治疗超过6个月无效则需要进一步考虑是否存在DPS可能，若合并有以下至少两个条件，则诊断成立：1.当腰椎加载负荷时，尤其是坐位震动，产生严重的无法耐受的腰背部疼痛，若解除负荷，则疼痛缓解；2.椎间盘造影阳性：计划进行手术的病变节段，若持续加压，诱发的疼痛与原来的疼痛相一致，并且加剧至6分以上；邻近节段椎间盘无疼痛，CT检查提示存在纤维环的全层撕裂；3.诊断性阻滞关节突关节或骶髂关节，疼痛不缓解；4.影像学发现椎间隙严重塌陷，终板硬化，Modic改变等。 所有诊断为DPS的患者，经保守治疗6个月无效后接受TLIF+BMP手术融合病变节段。手术方法为常规TLIF手术方案，术中在脊柱融合时加入明胶海绵为载体的BMP凝胶，分别置于椎间隙，后路关节融合处等部位。每个节段BMP置入12mg。 共45例患者诊断为DPS，行手术治疗（表1-3）。其中36例患者完成了问卷调查。平均随访时间41.9月。术后ODI为16.4，SF-36为10.0，疼痛评分（numeric rating scale for back pain）2.3等均较术前有显著改善，患者平均满意度9.0分（总计10分），约84.4%患者（27/32）返回原工作岗位（表3，6，7）。 表1：患者人口统计学数据 表2：患者人口统计学数据和术前内科疾病状况 表3：纳入患者的工作分类统计 术后共出现3例围手术期并发症，4例翻修术，11例良性的BMPP（BMP phenomena，BMP相关现象，包括异位骨化，骨溶解，无法解释的术后神经根痛），无术中硬膜撕裂，无神经根损伤，如表4-6。 表4：人口统计学数据对临床功能预后的影响 表5：翻修手术患者的人口学数据 表6：最终随访时的临床改善情况 表7：患者最终恢复原工作岗位的情况 无工伤补偿（11/36，p>0.17），术前抑郁（preoperative depression，15/36，p>0.19），既往椎间盘切除或减压（14/36，p<0.37）等均不是手术治疗效果的预测因素（表4）。 研究结果提示，通过TLIF+BMP治疗椎间盘源性腰痛，其治疗效果满意，患者术后功能恢复良好，基本能恢复和术前相同的日常工作强度。尽管有超过30%的患者出现了BMPP现象，但其和临床预后无显著相关性。但受限于纳入研究患者的样本数量，得出BMP+TLIF治疗单一椎间盘源性腰痛效果良好的结论尚不足，后期需要更近一步的研究来证实。 【编者按】：该文章对椎间盘源性腰痛做了一个特别的定语，Homogeneous diagnosis of the discogenic pain syndrome，结合文章，个人理解是诊断为椎间盘源性腰痛的患者具有较高的同质性，因为对大多数腰痛患者而言，往往可能合并有多重疼痛因素，椎间盘刺激可能仅是一种疼痛原因。不知道其他战友对此有没有更深入的了解，因为在网上也没有查到类似的相关内容。 个人认为，盘源性腰痛在临床中可能是被低估的一个疾病，可能是源于其较为复杂的诊断标准，同时对大部分疼痛患者而言，往往可能合并有其他一种或几种的腰椎退变，给诊断造成了一定的困难。事实上，本人目前对这个疾病的认识也不是非常清楚。个人的经验是，年轻到中年的患者，突发剧烈疼痛，运动时疼痛较明显，查体腰痛大于腿痛，临床体征不典型，常规影像学检查没有出现腰椎退行性病变，这类患者需要警惕该病可能。 希望各位战友能在盘源性腰痛上给予指点。若有精彩观点，本人可以私人赠予叮当。 |
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