《中医脏腑理论实例讲解》常见病医案----失眠、神经官能症

1、失眠(虚火扰心)

  李某，女，58岁，干部。1977年4月4日初诊。睡眠不宁，梦多，口干，心烦，惊悸，汗出，头昏，眼花，精神较差，小便黄。舌质红，苔薄白，脉弦细。

此乃因工作紧张，虚火扰动，神不安宁。宜用养心安神镇静法。

方药：夜交藤18 g，合欢花12 g，炒枣仁18 g，朱茯神15 g，朱麦冬12 g，石斛9 g，琥珀l g，丹参24 g，柏子仁、竹叶各9 g，连翘15 g，苏梗、桔梗各6 g，牡蛎18 g，甘草6 g，珍珠母30 g(先煎)。3付，水煎服。头晕痛，睡眠梦多、惊悸减轻，欲呕。苔薄白，脉弦细。仍照上方加减：珍珠母30 g，夏枯草12 g，桑叶、菊花各9 g，杭白芍12 g，连翘9 g，茯神、石斛、麦冬、丹参各15 g，炒枣仁、夜交藤各18 g，广陈皮9 g，竹茹、甘草各6 g。3付。惊悸未作，头晕、睡眠好转，精神较佳。苔薄白，脉细。原方去桑叶、菊花、珍珠母、连翘，加紫石英、钩藤各9 g，琥珀、朱砂各1 g(冲服)。3付。(《临证医案医方》198l，33)

  【按语】

本案失眠，病机为虚火扰心。惊为肝胆虚火妄动，悸则火扰心营。惊悸失眠为神经系统疾患。治疗应用养心安神镇静法。方中以夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神养心安神；石斛、麦冬、柏子仁、丹参以养心阴；珍珠母、紫石英、菊花、连翘平肝清火；朱砂、琥珀安神镇静；甘草润脏和中。

2、失眠(血不养心)

  丁某，女，成人，干部。1977年7川21日初诊。产后月余，头晕，心悸，汗出，失眠，梦多，易惊，背沉，大便干，小便黄。舌质红、苔薄黄，脉细微数。

此乃产后失血，营血未充，劳神过度，神不内守。

治宜养血安神法。

方药：夜交藤15 g，合欢花9 g，炒枣仁18 g，茯神12 g，麦冬、沙参、石斛各9 g，杭白芍12 g，丹参15 g，当归身9 g，远志6 g，柏子仁、龙齿各9 g，牡蛎、瓜蒌各24 g。水煎服。上方共服6剂，头晕、心悸、汗出减轻。大便已不干，仍背沉，梦多，纳食不佳，苔薄白，脉细。原方去瓜蒌、牡蛎，加建曲9 g，谷芽、麦芽各12 g。服药3付，诸症均减，仍睡眠不宁，易惊。苔白腻，脉细。拟以和胃安神法，方用：夜交藤15 g，合欢花9 g，炒枣仁12 g，朱茯神、朱麦冬、石斛、远志各9 g，丹参12 g，当归身、龙齿、建曲各9 g，谷芽、麦芽各12 g，广陈皮9 g，焦山楂12 g，佩兰9 g。3付。(《临证医案医方》1981，32)

  【按语】

本案失眠，病机为血不养心、产后失血，营血未充，本应安静调摄，今反劳神，营血益耗，虚火内生，上扰心舍，阴不足于下，神不安于上，故晕悸失眠。方中养血用丹参、白芍、当归身；养心阴用沙参、麦冬、石斛；安心神用夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神、远志、柏子仁；潜阳镇惊用龙齿、牡蛎；建曲、谷麦芽、陈皮、焦山楂、佩兰和胃；瓜蒌润便。

3、失眠(心阴不足)

  李某，女，32岁，教员。初诊日期：1975年6月18日。夜寐不安，不易入睡，时时惊醒，病已2年，疲乏无力，心悸健忘，胸闷气短，入夜咽干，纳谷不馨，月经不调，日渐消瘦，舌质红绛无苔，脉细弦稍数。经云：“阳足乔盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也”。舌红绛，脉弦数，入夜咽干均系心阴不足之象；心阴不足，虚阳浮越，神不守舍而不寐，然胸闷气短，疲乏无力，心悸健忘，此证属气阴皆虚。

当和血通阳，补益心气，育养心神，宁神定志。

方药：当归身10 g，紫丹参12 g，白檀香5 g，细砂仁3 g，酸枣仁6 g，炙远志6 g，北五味5 g，玉桔梗6 g，煅牡蛎12 g。上方连服30余付，已能入睡，胸闷、气短也消失。(《言庚孚医疗经验集))1980，20)

  【按语】

本案失眠，病机为心阴不足。本患者有明显心气不足，气血流行不畅之见症。心气与心血，心阴与心阳，当以心气、心阳为重点，和血通心阳，方选丹参饮，丹参和血而养血；檀香、砂仁芳香开窍通阳气；桔梗升提引药人心经；牡蛎重镇，使浮越之阳人于阴，使阴平阳秘而取效。

4、失眠、纳呆（心脾两虚）

   刘某，女，32岁，1992年4月1日就诊。半年前，丈夫出国，遂相思不已，茶饭不思，神疲体倦，懒于言语，渐至失眠，心悸气短，精神恍惚，大便不畅，舌淡苔薄白，脉濡细。证属心脾两虚证，用归脾汤加味。处方：党参15 g，白术12 g，黄芪15 g，当归12 g，茯神15 g，炒麦芽15 g，龙齿20 g，远志6 g，酸枣仁30 g，木香10 g，龙眼肉12 g，鸡内金15 g，合欢皮30 g，甘草6 g，生姜3片，大枣5枚，3剂，水煎服。服药后，食欲稍增加，精神状态和失眠均有好转照上方继续加减服用12剂后，诸症悉除。

  【按语】

本案失眠，纳呆，病机为心脾两虚。本例因思虑过伤及于脾气，暗耗于心血，心血不足不能上奉心神，以致心脾两故用归脾汤加味，以健脾益气，养心安神，用药与病机相合，故能获得较好的疗效。

8、失眠（阴虚肝旺，痰热内扰）

高某，男，54岁，干部。初诊(1963年lO月4日)：自1962年5月份开始，失眠、头晕、耳鸣、健忘，饮食二便如常。舌质红带青，有裂纹，苔薄黄，脉细弱。阴虚阳亢，心肾不交，治拟育阴潜阳，交通心肾。方药：元参9 g，麦冬9 g，生地9 g，山萸肉5 g，怀山药9 g，丹皮9 g，泽泻9 g，牡蛎30 g，珍珠母30 g，炙远志5 g，茯神9 g，7剂。症状已减。原方服7剂。近2日睡眠较差，未入睡而有鼾声(自诉打鼾时神志完全清楚，入睡后反无鼾声，此与常人异)，头脑作胀，口干能饮。舌质红，中有腻苔兼见碎纹。阴虚心。肾不交，痰热内蕴，前法中加入清化之品。方药：元参9 g，麦冬9 g，生地9 g，五味子3 g，云茯神9 g，丹皮5 g，泽泻9 g，半夏6 g，黄芩5 g，海浮石12 g，珍珠母30 g，牡蛎30 g，炙远志3 g，7剂。近日寐尚安宁，鼾声亦少，其他症状亦减。脉细，舌质淡红中剥苔黄腻。阴虚痰热内蕴，再拟前法出入。元参9 g，麦冬9 g，丹皮5 g，川贝母9 g，半夏9 g，炙远志3 g，黄芩5 g，珍珠母30 g，牡蛎30 g，海浮石12 g，炒枣仁9 g，7剂。夜寐尚安，舌质红有碎纹，苔黄腻渐化，脉小带滑，再从前法。原方7剂。近来夜寐尚安，晨起口干多饮。脉细，舌红有碎纹。阴虚未复，痰热未清，仍从前法。方药：元参9 g，麦冬9 g，黄芩5 g，半夏9 g，炙远志3 g，炒枣仁9 g，珍珠母30 g，牡蛎30 g，川贝母9 g，朱灯芯二扎，7剂(间日服一剂)。两周来间日服药1剂，仪2夜入眠较艰，精神欠安，头昏心烦。脉小带弦，舌红。阴虚火旺，痰热内恋，再从前法。原方加川黄连l g，7剂。头胀神倦，心烦。脉小弦，舌红有碎纹，苔腻。阴虚肝旺，痰热内阻，前方加味治之。原方加陈胆星5 g。7剂。迭进养阴平肝、清化痰热之剂，自诉睡眠大有进步，本周来基本上无失眠现象，脉舌如上．方再进7剂。两周来，仅昨晚有一次失眠。舌质红，有碎纹，脉细带弦。再拟滋阴清肝，兼化痰热，以善其后。方药：元参9 g，赤白芍(各)9 g，炙远志5 g，陈胆星3 g，炒枳壳5 g，炒竹茹9 g，半夏6 g，陈皮5 g，丹参9 g，交泰丸(吞服)3 g，7剂。(《医案选编》1977，84)

【按语】

本案为不寐症。本例长期不寐已有半年，初诊时主诉服任何西药已失效，故远道来沪就诊。患者头胀心烦不寐，口干欲饮，舌红，脉小弦等症状，是阴虚肝旺的主要依据，故采用六味地黄加入潜阳安神药为基本方。又鉴于鼾而不寐，舌苔腻的特点，辨证认为痰热内扰，因此，从第二诊起，在前法中加入清化痰热之品，取清气化痰丸，温胆汤之意，用药如半夏、黄芩，海浮石、黄连、川贝母、胆星之类。先后共诊10次，调治2月余，症状基本消失，即返原地工作。

8、严重失眠（肝阳偏旺，心神不守，脾肾两虚）

汪某，男，36岁，北京某医院胸部外科医生。初诊日期：1967年12月17日。问诊：主诉彻夜不眠已3～4天。患失眠症已数年，因每晚均服安眠药，渐致服一般安眠剂如“眠尔通”等均无效，而改服水合氯醛，并且用量亦渐渐增大，常常1次服用超过一般用量的数倍，习以为常，大便经常溏泄。参加卫生部赴西北医疗队到甘肃后，仍每晚服用水合氯醛等安眠药。近6～7天来因做手术多，工作过于劳累，精神紧张，故虽服大量安眠药也是通宵不能人睡。最近二三晚每于睡前一次服lO％水合氯醛液100 ml，也不能入睡．反而烦躁不能静卧，时而从床上下来，在地上蹲一会儿，时而门站着吹吹风，时而到门外走一走再回来，总之一夜不能卧、不能眠，眩晕，不思食，大便一日六七次。心慌，心跳(有时达140／min)，性情烦躁。为此特由集体宿舍搬到旅馆住单人房间已数日。望诊：发育正常，营养一般，神情紧张。舌苔白，略乏津液。闻诊：语清楚，声音正常。切诊：腹诊未见异常。脉象沉细滑数，右尺弱。辨证：综观脉证，诊为肝阳偏旺，心神不守，脾肾两虚所致的失眠证。治法：平肝潜阳，养心安神，健脾和中。方药：生石决明(先煎)30 g，生龙牡(先煎)各15 g，生赭石(先煎)25 g，炒枣仁15 g，朱远志9 g，朱茯神12 g，杭白芍9 g，生白术9 g，清半夏9 g，北秫米9 g，明天麻6 g，双钩藤15 g，炙甘草4 g。1剂。药后夜间能静卧，据其爱人说曾睡了一会儿，昨晚服中药，只吃眠尔通2片，未服水合氯醛。大便次数增多，一日约10次，但精神好转，头晕减轻。舌苔化薄了一些。再加减前方。方药：生石决明(先煎)15 g，煅龙牡各15 g(先煎)，朱远志9 g，朱茯神12 g，清半夏9 g，北秫米9 g，杭白芍9 g，炒白术9 g，明天麻6 g，双钩藤15 g，炒枣仁12 g，炮姜3 g，炙甘草6 g，诃子9 g，煨葛根6 g。1剂。已能安卧，大便1日3次，夜间能睡一会儿，食欲增加。未服西药安眠剂亦能入睡，自觉身体有恢复，已与在北京时差不多了。舌、脉同上次，再加减前方，以巩固疗效。(《从病例谈辨证论治》1982，45)

【按语】

本案严重失眠，病机为肝阳偏旺，脾肾两虚。肝为罢极之本，因过度疲劳而彻夜不寐、性情急躁、头目眩晕，知为肝阳偏旺，阴阳失调，阳不入于阴中所致。肝旺害脾则不思食且大便溏泄。后天失养，生化乏源而见脉细血虚，血不荣心再兼用心过度致心神不守而严重失眠，且见心慌。右尺脉弱为肾阳不足，。肾阳虚不能温煦中焦，中湿不化，不但加重大便之溏泄而且影响心。肾之相交，亦加重失眠．．方中以生石决明养肝阴、潜肝阳，生龙牡潜阳安神，生赭石重镇平肝并能安神为主药。以炒枣仁敛神养心，朱远志交通心肾以安神，朱茯神养心安神并能益脾，杭白芍柔肝益脾为辅助药。以清半夏配北秫米和中益脾而安神，生白术配炙甘草健脾益气为佐药。以双钩藤、明天麻平肝熄风为使药。共成平肝潜阳，养。心安神，和中健脾之剂。

1、强迫性神经官能症（心肝失养，气郁不舒）

黄某，女，38岁。初诊(1970年10月19日)：患者在1965年因工作繁忙并有情绪，一连20余天，晚上睡眠不稳，以致精神失常。曾于北京某医院3次电疗后恢复。1967年3月，又因家事顾虑小发作1月余。1970年8月产后因情绪受刺激而又引起发作，感到胆小恐惧，啼啼哭哭，整夜不眠，甚至有消极思想，要求中医针灸治疗。初诊时，衣履整洁，仪态端正，面色暗滞，精神不振，言语对答切题，记忆、计算尚可，智能、定向无缺损，舌质淡苔白，脉形濡绌。诊断：强迫性神经官能症。治疗经过如下。第一阶段(1～7诊)，取穴：印堂一心区，安眠㈦(轮用)，内关，平针轮刺。耳针：交感。患者思想负担沉重，对针刺没有信心，夜间自用安眠剂(氯丙嗪、利眠宁)，所以经针刺7次，虽下午比较好些，但上午仍愁眉不展，哭泣不休。第二阶段(8～16诊)，取穴：①组：同上；②组：心俞、肝俞、脾俞。耳针：心、神门。，患者心脾血虚，肝郁不达，故仍守前法，参合心、肝、脾、背俞穴位，调养心脾、疏和肝气，针对病人的思想情况，除针炙外，结合做思想工作，并考虑到患者上午存在抑郁症状，是否和安眠剂的抑制作用有关，因此，改在晚上到病人家中，在临睡前给她治疗，帮助病人建立针刺治疗的信心，去掉了安眠药，以后上午精神逐渐好转，不再啼哭。第三阶段(17～30诊)，取穴：巨阙、中脘、建里、内关、平针轻刺。针刺治疗取得了疗效，病者的信心增加，要求连续针刺，每次均感舒松，并配合内服中药加味温胆汤，逐渐脉转缓和，腻苔化薄，胸闷解除，症情巩固而停止治疗，随访至今，工作情况良好。(《医案选编))1977，200)

【按语】

本案为强迫性神经官能症。心藏神，心虚则悲，悲则忧，肝藏血，血不足则恐，病者心肝禀赋不足，复因产后失血，心肝失养，情绪受刺激，以致气郁不舒，胸膈痞闷，神志不伸而发病。故治疗前以宁神解郁，安定五藏为主。取印堂位在前额眉间透面，针穴心区配安眠，都是宁神之意，加内关以宽胸解郁，耳穴交感以调整内脏功能，是安五藏之意。但第一阶段因病者思想顾虑未解除，同时，存在药物的副作用，所以治疗未收满意效果。第二阶段加做思想工作，并加用心俞、肝俞、脾俞，以疏肝宁神，健脾化浊，佐以耳穴心区，神门以安神，并停服镇静剂而病获转机。第三阶段，改用巨阙、心募以补益心气而宁心神，配中脘、建里以宽中开郁，和胃降浊，佐以内关而收痊愈之功。

8、神经官能症（心脾两亏，血不养脑）

王某，女，33岁，演员。初诊：1975年4月10日。失眠10余年，今年起尤为严重。近3月来临睡服安眠药，入睡不到3小时，甚至仅睡1小时。醒后心悸不宁，烦躁，不能再入睡。上午头昏，下午头胀痛，晚上头痛尤甚，头部筋脉紧张，颈部板紧不舒，食欲不振，嗳气，每餐仅吃1两，健忘，思维不易集中，情绪抑郁，以往便秘，近一月来大便日行2、3次，精神疲乏，怕冷，腰痿带下。脉弦细，舌质淡青，苔薄腻。脾胃运化不健，生化之源不旺，气血方虚，血不养心，以致心神不安，肝火上扰，由失眠心悸引起头昏胀痛之症。治拟补养心脾为主，方用甘麦大枣汤合定志丸意。方药：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣5枚，郁金9 g，菖蒲9 g，炙远志5 g，党参9 g，木香6 g，珍珠母30 g，6剂。大便转稠，每天1次，胃纳略振，每餐1两余，但食后仍胀气，睡眠约3～4 h，晚上头痛亦有减轻。脉弦细，舌淡青，苔薄腻。再守原意。方药：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣5枚，郁金9 g，菖蒲9 g，党参9 g，珍珠母30 g，大腹皮9 g，旱莲草12 g，佛手6 g。7剂。睡眠续有进步，可达4小时，安眠药片已减少，头痛亦轻，腰痿带下，左胁胀痛，乏力。脉弦细，舌淡青。再予补养心脾为主，加入益肾止带之品。方药：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣5枚，郁金9 g，菖蒲9 g，党参9 g，青陈皮各9 g，佛手9 g，狗脊12 g，椿根皮9 g，7剂。各症续减，胃纳进步，每餐l。2两，头晕。睡眠可达4．5小时，再守原意。原方去椿根皮，佛手，加夜交藤30 g，旱莲草15 g。6剂。(《黄文东医案》1977，63)

【按语】

本案为神经官能症。患者由思虑劳倦导致心脾两亏，脾不健运，气血生化不旺，心失所养，而成失眠、健忘，思维不易集中，系血不养脑所致。黄医师治病之法，首先抓住脾胃这一关键。因此，患者心血虽亏，但治疗重点不在养血，而在补脾益气。如胃纳增加，大便正常，则营养吸收较好，气血渐充，而心神得以安宁。用甘麦大枣汤为基础方随症加减，治疗一月余，睡眠明显进步，胃纳转佳，大便成形。可见阴血虚而脾运不健，不一定用滋养阴血之品，以免妨碍运化功能。重点抓住健脾益气，以助生化气血之功，使严重失眠症，逐步好转。

9、神经衰弱（阴虚内热）

曾某，男，30岁，公社干部。初诊(1971年3月9日)：患头晕、健忘、心悸、彻夜不眠，神思恍惚已有五年，就诊于几个医院均诊断为严重的神经衰弱，服中、西药无效。面色潮红，烦躁不安，口苦，尿黄。舌质红，脉微数。心、肝、肾三脏阴亏，虚火浮越，拟百合地黄汤加味。方药：百合30 g，生地30 g，景天三七30 g，朱灯芯3 g。7剂。脉症如前，服药后仍未见效。前方加鸡子黄一只冲调。6剂。服上方第3剂后，开始夜能安睡，但神思恍惚，心悸不安。脉弦数，舌质红。前方去鸡子黄，加生猪心1只，剖开，纳入朱灯芯煎服。7剂。心悸头晕好转，夜能人睡，晨起自觉神气清爽，午后较差，口仍苦，尿黄较淡，脉苔如前。原方再服10剂。症状均有好转，因回乡生产心切，要求处方长期服用。方药：生地500 g，百合1 500 g，知母240 g，五味子90 g，麦冬50 g，淮小麦500 g，炙甘草30 g，大枣(煮熟打烂和蜜为％)soo g。每服9 g，晨晚各1次。隔日用景天三七30 g，朱灯芯30 g，纳入猪心内煎服。自服上方后，逐渐恢复健康，1年多未发病。(《医案选编》1977，86)

【按语】

本案为神经衰弱。《金匮要略》论百合病重点是神思恍惚，口苦，小便赤，脉微数，与本例的主症吻合。其他如心悸、健忘、头晕、不寐、亦无非系阴虚内热所引起。因此采用百合地黄汤为主方，以百合宁心清热，生地滋养阴血，补肾水真阴之不足，对阴虚火旺者甚官。其他加减均系镇静、安神、降心火之品。丸剂则由百合地黄汤(百合、地黄)、百合知母汤(百合、知母)、甘麦大枣汤(甘草、淮小麦、大枣)组合而成，功能滋阴降火，养心安神。景天三七功效为养心、平肝。