2型糖尿病的病理生理学:餐时胰岛素分泌不足适应症1型糖尿病。口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者。有较重的糖尿病急性并发症者或
各科急症。有较重的糖尿病慢性并发症者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。胰岛素品种按速度：短、中、预混、长效。按分子结构：猪
、人、胰岛素类似物。按速度分类中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。───────────────────────────
─ 有效时间(小时) 作用最强时间(小时)剂量(U)10204010
2040────────────────────────────短效 5～66～8
9～122～33～66～9中效 6～810～1218～203～55～8
8～12长效6～1012～18>245～68～1216～24─────────
───────────────────?短效类不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰1～3小时，持续5～7
小时。?普通胰岛素（RI）：猪胰岛素。单组分人：诺和灵R（NovolinR）胰岛素类似物：诺和锐、28-29变序
（LYSPRO），作用快，注射后即可进餐。中效类含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与
短效类合用，各自发挥作用高峰6～12小时，持续18～24小时。诺和灵N预混胰岛素诺和灵30R含30%诺
和灵R和70%诺和灵N诺和锐30含30%诺和锐和70%精蛋白结合的结晶诺和锐长效类含过量鱼精蛋白，能结合短
效胰岛素:鱼精蛋白=1:2。皮下、肌肉用，必须与短效合用，高峰10～16小时，持续28～36小时,产品名鱼精蛋白锌胰岛
素（PZI）。影响用量因素年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁)U/kg/日U/日≤2
＜0.52～103～120.7～1.08～3013～18
0.9～2.028～60≥181.040饮食及活动量：热量
高、运动量小则用量大。病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，低体重＋肾病。糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病患
者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。应激：感染发热时，胰岛素需要量增加体温＞37.5℃时，增加25%
/1℃。月经期：血糖波动大，用量常增。妊娠中用量渐增，常增加50～100％。分娩后用量常剧减，以后渐增。激素
与药物增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素。口服避孕药。噻嗪类利尿药。降低：酒精、水杨酸制剂。口
服降糖药等。初剂量的选择量宜小，以后根据临床调整，直至满意。1型：每日3～4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生
低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次则睡前量最小，可用中效。
2型：根据血糖并发症情况而定。可一次或两次注射，每次8～12U短效、中效或预混，空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射，亦
可同1型。初剂量选择方法四次或四段尿糖：1个（+）2～4U。24小时尿糖：2g尿糖1U。血糖：通常每
2g升高的血糖用1U。用量=0.003（血糖值-100）×体重。原用口服降糖药剂量：5U/片，总量不超过30
U（6片量）。经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。胰岛
素注射模式早午晚睡前R R R （R）R R R
NR R R＋N R＋N （R＋N）R R R＋PR＋P R＋P2型
糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意。全日胰岛素总量已减少到30u以下。空腹血浆C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0
.8-1.0nmol/L。剂量的调整先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好
指标，1个（+）加2U。每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更
加谨慎。每次调整后，一般应观察3～5日。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。注射方法的调整利于控制血糖为主调整注射次数
：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。改为短效+
中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为
混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+1
0U，早餐前用。或短效+长效为16U+4U、15U+5U，或为14U+6U早餐前用。使用混合胰岛素时应先抽取短效。品种
的调整关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从牛或猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂
量。调整注射部位轮流使用不同部位。前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。注射时间的调整短效
者一般在餐前15～30分钟注射。中效如单独使用，应在餐前30～60分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射
应早，最好不晚于早6：30。注射器具的调整注射前只用酒精消毒。器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素
泵。胰岛素泵闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平，分析、处理资料，计算出所需胰岛
素剂量，然后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质。结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床
边或临床研究使用。开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入皮下，动力是靠电池提供。不能自
动测定血糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设
计好的程序进行，或患者自行手动调整。胰岛素治疗的副作用过敏。胰岛素浮肿。皮下脂肪萎缩。低血糖症。胰岛素抗药性。肥胖等
。过敏反应局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、发泡,使用PZI时较常见。多在3～4周内自然脱敏，可用抗过敏药全身反
应：极少见，如荨麻疹、紫癜皮肤粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治疗、脱敏、改用单
组分人胰岛素。胰岛素浮肿多见于面部，亦可发生于四肢，可能与控制不佳时的低钠血症及使用胰岛素后尿量减少、钠水潴留有关。多
可自行消退，少数需用利尿药。胰岛素低血糖是胰岛素治疗最常见的并发症。低血糖症：血糖低+临床症状。低血糖：血糖低，多
有症状，亦可无50mg/dL（2.7mmol/L）。低血糖反应：有症状，血糖多低，可不低。低血糖的处理原则及时进餐或
输糖，时间要足够长。必要时使用升糖药物。避免苏木杰反应造成血糖波动。调整饮食、运动和药物。低血糖的预防原则提高警惕，及
时发现。掌握饮食量、加餐量及运动量。妥善使用胰岛素。病情监测，及时调整胰岛素量。随身携带糖尿病急救卡和应急食品。体重增加
的处理原则重新审查胰岛素治疗的适应症，可不用者不用，可少用者不多用。严格控制饮食、增加体力活动量。加用噻唑烷二酮药，减少胰岛
素用量。加用双胍药，以降低食欲，减少胰岛素用量。ThenaturalhistoryofType2diabetes
isinevitabledeteriorationinbeta-cellfunction,ofteninassoc
iationwithinsulinresistance,renderingitarelentlesslyprogr
essivedisorder.Earlyphaseinsulinsecretionbecomesprogressiv
elyreducedinamplitudeasbeta-cellfunctiondeclines,andthe
latephaseisbothbluntedanddelayedinonset.Incontrasttot
hephysiologicalinsulinresponseinwhichinsulinpeaksjust30
minutesafterfood,theinsulinpeakinType2diabetesisnotre
acheduntil90-120minutesafterthemeal.Inindividualswithfa
stingglucoselevels>18mmol/l,theprandialinsulinresponsei
snegligible.Lossoftheearlyphaseinsulinresponseresultsin
excessiveexposuretopostprandialglucose.Thishasbeenshown
tohavetoxiceffectswithbothshortandlong-termconsequences.
非糖尿病者的胰岛素分泌3020100789101112123456789a.m.
p.m.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(μU/mL)血糖(mg/dL)时间FPG
<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.
401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150
180210240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994
;26:1772型糖尿病人ThenaturalhistoryofType2diabetesisin
evitabledeteriorationinbeta-cellfunction,ofteninassociatio
nwithinsulinresistance,renderingitarelentlesslyprogressiv
edisorder.Earlyphaseinsulinsecretionbecomesprogressivelyr
educedinamplitudeasbeta-cellfunctiondeclines,andthelate
phaseisbothbluntedanddelayedinonset.Incontrasttotheph
ysiologicalinsulinresponseinwhichinsulinpeaksjust30minut
esafterfood,theinsulinpeakinType2diabetesisnotreached
until90-120minutesafterthemeal.Inindividualswithfastingglucoselevels>18mmol/l,theprandialinsulinresponseisnegligible.Lossoftheearlyphaseinsulinresponseresultsinexcessiveexposuretopostprandialglucose.Thishasbeenshowntohavetoxiceffectswithbothshortandlong-termconsequences. |
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