中满分消丸

中满分消丸 (《兰室秘藏》卷上) [组成] 白术 人参 炙甘草 猪苓去黑皮 姜黄各一钱(各3g) 白茯苓去皮干生姜 砂仁各二钱(各6g) 泽泻 橘皮各三钱(各9g) 知母炒四钱(12g) 黄芩炒 夏用一两二钱(36g) 黄连净，炒 半夏汤洗七次 枳实炒各五钱(各15g) 厚朴姜制一两(30g) ． [用法] 上除泽泻、茯苓、生姜外，共为极细末，人上三味和匀，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大。每服一百丸，焙热，白汤下，食远服。量病人大小加减。 [功用] 行气健脾，泄热利湿。 [主治] 湿热臌胀。腹大坚满，脘腹撑急疼痛，烦渴口苦，渴而不欲饮，小便黄赤，大便秘结或垢溏，苔黄腻，脉弦数。 。[病机分析] 本方主治湿热臌胀，即中满热胀、鼓胀、气胀、水胀属湿热者。《素问．至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”；“诸腹胀大，皆属于热”。感受外邪，或平素嗜食厚味、酒酪、五辛之品，脾胃受伤，健运失职，湿热内生而不攘。湿热交阻于内，气机运行失畅，故腹大坚满，脘腹撑急疼痛；湿热之邪郁阻，肠胃失其传导和降之职，故大便或秘结难行，或垢溏不爽；热荡于内，心神被扰，故心烦口苦；湿热相兼，故口虽渴但不欲饮；湿热下注，故小便黄赤；苔黄腻，脉弦数，均为湿热蕴结之征。 [配伍意义] 本方为治中满热胀、鼓胀、气胀、水胀而由湿热阻滞，脾胃受伤，气机失畅所致者。李呆曰：“中满治法，当开鬼门，洁净府。开鬼门者，谓发汗也；洁净府者，利小便也。中满者，泻之于内，谓脾胃有病，当令上下分消其湿”(《兰室秘藏》卷上)。也就是说治疗本方证应宗李杲“宜以辛热散之，以苦泻之，淡渗利之，使上下分消其湿”之旨，以辛散、苦泄、淡渗之药配伍而成。本方集六君、四苓、泻心、二陈、平胃诸方为一方。方中重用厚朴、枳实，是取厚朴三物之半，合姜黄苦温开泄，行气除满，以治脾胃升降失职，气机阻滞，脘腹胀满疼痛诸症；黄芩、黄连、生姜、半夏同用是取泻心之意，以辛开苦降，顺畅气机，开结除痞，分理湿热，半夏尤能降逆和胃止呕。上二者均无大黄者，以其脾虚而无有形实邪之故。知母虽苦寒，但肥润多脂，既可清热泻火以祛其邪，．又可滋阴润燥以扶其正。泽泻、猪苓、茯苓、白术，义取四苓以理脾渗湿，使决渎之气化达，则湿热从小便而出，所谓“洁净府”也。少佐橘皮、砂仁、 四君，是六君方法，在祛邪中佐以扶正之药，寓补脾法于分消解散法中，使脾胃得补，运化有力，升降复常，且可扶正以祛邪，祛邪不伤正。诸药合用，共奏健脾行气，泄热利湿之功。但综观全方，辛散之力明显不足，何也?本方证虽有外邪，但已入里，正如李杲所说：“外感风寒有余之邪，自表传里，寒热郁于内而成胀满。” 由于本方具有行气健脾，泄热利湿之功，能分消上下之湿而治中满，且为丸剂，故名中满分消丸。 本方配伍特点是辛散、苦泄、淡渗药共用，祛邪佐以扶正之药，寓补脾于分消解散之中。 [类方比较] 本方与枳实消痞丸均有行气消痞除满，健脾祛湿清热之功，所治之证均以脾胃虚弱，湿热内蕴，气机失畅为基本病机。由于本方乃枳实消痞丸去麦芽，加砂仁、陈皮、姜黄以行气畅中，泽泻、猪苓以渗利水湿，黄芩、知母以清热祛邪而成，因而行气除满，利湿清热之力更胜于枳实消痞丸。临床运用时，一般以脾虚气滞为主，兼有湿热不化者，首选枳实消痞丸；而脾虚气滞，湿热壅聚者，则以中满分消丸治之。 [临床运用] 1．证治要点 本方为治中满热胀、鼓胀、气胀、水胀属湿热者的常用方，临床应用时以腹大坚满胀痛，烦热口渴，渴而不欲饮，苔黄腻，脉弦数为证治要点。 2．加减法 若脾胃湿热，熏蒸肝胆，而见面目皮肤发黄者，去人参、生姜，加茵陈、栀子、大黄以清利湿热。若湿热下注，小便赤涩不利者，加滑石、篇蓄、瞿麦以利尿通窍。若热壅气滞水阻而血瘀，症见腹大皮苍，络脉暴露，舌紫脉涩者，加三棱、莪术、丹参、牛膝、桃仁、红花以活血化瘀。 3．现代临床对肝硬化腹水、传染性黄疸型肝炎、泌尿系感染等属湿热壅盛，气机阻滞者，可用本方加减治疗。 [使用注意] 本方为湿热中满臌胀而设，若脏寒生满病，中满寒胀，则非本方所宜；临证应注意判明虚实之轻重，湿热之多少，斟酌补泻兼施，苦辛并进法的合理配伍及其变化，恰如其分地对方中药物用量进行增减。 [源流发展] 中满分消丸为金元四大家之一李呆所创，但追溯其源，是遵仲景半夏泻心汤辛开苦降之配伍法，而将其组成药物全部录用。半夏泻心汤为脾胃虚弱，寒热互结，升降失常之心下痞满等症而设；中满分消丸为脾胃虚弱，气机失畅，湿热阻滞之热胀而立。故较前方加知母、泽泻、茯苓等清热利湿药，其他方面药也相应较前充实。可以明显看出，本方集泻心、六君、四苓、二陈、。平胃诸方为一炉，取众家之长，综各家之用。该方首见于《兰室秘藏》卷上中满腹胀门，再见于同书卷下小儿门。后方只比前方少人参、知母二味，且将方中干生姜写作生姜，用量稍有不同。这是作者本人根据小儿特点而减少了各药的用量，并去掉补气之人参、清热之知母。至于将干生姜写作生姜，不算变化，因原方中本为生姜(见疑难阐释)。此后，众医家或在组成上，或在主治上，或在剂型上，发展了本方。如清代张璐将原方去姜黄、砂仁、橘皮、知母，亦名中满分消丸，治中满热胀(《张氏医通》卷13)。以方测证，虽然张氏方与原方同名，亦主治中满热胀，但其腹胀气滞程度及邪热等均较原方证为轻。《方症会要》卷2将原方去知母，加萝卜子、山楂、苍术，名加减分消丸，治中满气胀、鼓胀、水胀。此方与原方比较，清热之力稍弱，而消食导滞、祛湿之力增强，适应于食积湿邪较甚而热邪较轻者。因人参昂贵，近代多用党参代之，如金氏将原方干生姜去掉，改人参为党参，治肝失疏泄，脾失健运，气机阻滞引起之胸脘痞闷，肚腹膨胀如鼓，日久不消，不思饮食，小便不利，肤色苍黄，四肢消瘦等症(《中成药的合理使用》)。中医研究院中药研究所主编的《中药制剂手册》将原方姜黄、砂仁、橘皮、知母去掉，制成水丸，主治水湿中阻，脾不运化引起的胸满脘闷，腹胀水肿，湿盛痰多，二便不利。这较原方在组成、主 ．治、剂型三方面均有变化。另外，黄连消痞丸、消痞丸、中满分消丸、枳实消痞丸四方同出自《兰室秘藏》卷上，且组成药物大都相同，主治亦相似。黄连消痞丸由枳实、陈皮、姜黄、白术、茯苓、炙甘草、猪苓、泽泻、黄连、黄芩、半夏、干生姜组成。消痞丸为黄连消痞丸去茯苓，加厚朴、砂仁、人参、神曲；中满分消丸为消痞丸去神曲，加茯苓、知母；枳实消痞丸为中满分消丸去泽泻、姜黄、陈皮、猪苓、黄芩、砂仁、知母，加麦芽而成。四方均有消痞除满作用，主治病证均有脾胃虚弱，升降失常之内因，湿热蕴结，壅滞不散之外因。其中黄连消痞丸治心下痞满，壅滞不散而致烦热、喘促不安等；消痞丸治心下痞闷，一切所伤，及积年不愈者；中满分消丸治中满热胀、鼓胀、气胀、水胀，此非寒胀类；枳实消痞丸主治脾胃虚弱，升降失司，寒热互结，气壅湿聚之心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便失调等。此四方之源流关系还不得而知，但其立法用药思路无疑是相同的。 [疑难阐释] 1。关于方中干生姜 《丹溪心法》、 《张氏医通》引用原方时写作干生姜；《医方集解》、《成方便读》、《中医大辞典．方剂分册》、《医方发挥》在本方组成中直接将干生姜改为干姜；《中医方剂学讲义》(统编教材第2版)在本方组成中仍保留干生姜字样，但在方解中却是干姜；高等中医院校教学参考丛书《方剂学》在本方组成用法项及方义综论项皆尊重原文，保留干生姜字样。本方之干生姜到底是干姜，还是生姜?迄今为止，几乎众口一词是干姜。而本方之干生姜实为生姜。理由如下：①在《兰室秘藏》卷下小儿门也列有中满分消丸，其组成是：枳实、黄连去须、厚朴各五分，生姜、姜黄、猪苓各一钱，橘皮、甘草、白术各一钱五分，砂仁、泽泻、茯苓各三钱，半夏四钱，黄芩一两二钱，共十四味药。卷下之中满分消丸只比卷上之中满分消丸少人参、知母二味药，已直接将干生姜写成生姜。②《兰室秘藏》卷上中满腹胀门之中满分消丸虽在组成中为干生姜，但紧接着在用法中就有“除茯苓、泽泻、生姜外，共为细末”之明示，显然方中之干生姜即生姜。③《兰室秘藏》卷上饮食劳倦门之木香人参生姜枳术丸，由干生姜二钱五分，木香三钱，人参三钱五分，陈皮四钱，枳实一两炒，白术一两五钱，共六味药组成。其方名中是生姜，组成中却写成干生姜，显而易见，该方中之干生姜即是生姜。 ④《兰室秘藏》卷上饮食劳倦门之扶脾丸中有干生姜与干姜同时出现于一方。毫无疑问，该方之干生姜即是生姜。若将干生姜视为干姜，那么该方就同时出现两味干姜，这是不合情理的。若一方同时出现两个“干姜”字样，还可疑为重写之笔误，该方是干生姜、干姜两味字样不同的药，且用量也有差别，干生姜为五分，干姜为一钱。上述扶脾丸、木香人参生姜枳术丸及中满分消丸三方同出于一人之手，同载一书之中，同居一卷 ．之内，且三者紧挨着为上下门，前二方与后方只相隔十三及十五首方，故三方之干生姜 ：所指必定为同一味药物一一生姜。故中满分消丸中干生姜实为生姜。⑤《东垣试效方》卷1药象门将干生姜与干姜分别论述，此书虽不一定为东垣亲撰，但书中之论出自东垣 ．= 无疑。另外，东垣之师张元素在《医学启源》卷下药类法象中也将干生姜与于姜分别论述。可见方中干生姜肯定不是干姜。⑥李时珍《本草纲目》卷26将干生姜与姜皮、姜叶一起附在生姜条下，而未将其附在干姜条下。足以说明李时珍也认为干生姜与干姜不能混为一物。另外，在生姜之附方中有“消渴饮水，干生姜一两，以鲫鱼胆汁和，丸如梧子大。每服七丸，米饮下”之文，毋庸置疑，此处之干生姜也不是干姜。． 2．关于中满 中满指腹中胀满的症状。可因气虚、食滞、寒浊上壅、湿热困阻等原因，使脾胃运化失常，气机痞塞而致。本方所治之中满，为湿热交阻于内，气机升降失常所致，属热胀。 [方论选录] ． 、 1．李杲：“中满治法，当开鬼门，洁净府。开鬼门者，谓发汗也；洁净府者，利小便也。中满者泻之于内，谓脾胃有病，当令上下分消其湿，下焦如渎，气血自然分化，不待泄滓秽。如或大实大满，大小便不利，从权以寒热药下之。或伤酒湿面及味厚之物，膏粱之人，或食已便卧，使湿热之气不得施化，致令腹胀满，此胀亦是热胀。治热胀，分消丸主之。如或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病，以治寒胀中满，分消汤主之。”(《兰室秘藏》卷上) 2．朱震亨：“脾具坤静之德，而有乾健之运。故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病。今也七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否。清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。《经》曰臌胀是也。以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓，其病胶固，难以治疗。又名曰蛊，若虫侵蚀之意。理宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患。滋肾水以制火，使肺得清化。却厚味，断妄想，远音乐，无有不安。”(《丹溪心法》卷3) 3．汪昂：“此足太阴、阳明药也。厚朴、枳实行气而散满；黄连、黄芩泻热而消痞；姜黄、砂仁暖胃而快脾；干姜益阳而燥湿；陈皮理气而和中；半夏行水而消痰；知母治阳明独胜之火，润肾滋阴；苓、泽泻脾肾妄行之水，升清降浊；少加参、术、苓、草以补脾胃，使气运则胀消也。按此方乃合六君、四苓、泻心、二陈、平胃而为一方者，但分量有多寡，则所治有主客之异矣。”(《医方集解。利湿之剂》) 4。张璐：“东垣分消汤丸，一主温中散滞，一主清热利水，原其立方之旨，总不出《内经》平治权衡、去菀陈垄、开鬼门、洁净府等法。其方下所指寒胀，乃下焦阴气逆满，郁遏中焦阳气，有似乎阴之象，故药中虽用乌头之辛热，宣布五阳，为辟除阴邪之向导，即用连、柏之苦寒以降泄之。苟非风水肤胀脉浮，证起于表者，孰敢轻用开鬼门之法以鼓动其阴霾四塞乎。热胀用黄芩之轻扬以降肺热，则用猪苓、泽泻以利导之，故专以洁净府为务，无事开鬼门宣布五阳等法也。”(《张氏医通》卷13) 5。费伯雄：“中满分消丸，解者谓治热胀，此不过脾胃失职，积湿所化之热耳，并非实火也。若有实火，则水气安得横行，浊阴岂得复盛乎?惟其寓补脾胃之法于分消解散之中，不伤元气，极为正法。”(《医方论》卷3) 6．张秉成：“夫诸胀固受邪不同，治法亦异，然大势不越脾胃为病。以肿属无形，胀为有形，有形者必归于胃。胃者，五脏地六腑之海，万物所归。若脾旺有运化之能，决不致滞而为胀。若脾土一虚，则积而成病矣。但土衰则湿盛，湿从土化，寒热不同。 如此方之治脾虚湿热，为胀为满，则用六君之补脾，以芩、连之清热，枳、朴之辛苦，以行其气，猪、泽之淡渗，以利其湿。然湿热既结，即清之、行之、利之，尚不足以解其粘腻之气，故用干姜之辛热，燥以散之，姜黄、砂仁之香烈，热以动之，而后湿热之邪，从兹解化。用知母者，因病起于胃，不特清阳明独胜之热，且恐燥药过多，假此以护胃家之津液也。丸以蒸饼者，助土以使其化耳。”(《成方便读》卷2) [评议] 李氏本人对中满治法论述较详，他对中满分消丸与中满分消汤的应用区别时指出：“治热胀，分消丸主之……治寒胀，中满分消汤主之”。言简意赅，可谓画龙点睛之笔。汪氏对本方论述较详，尤其“此方乃合六君、四苓、泻心、二陈、平胃而为一方者”，尤为提纲挈领之谈。费氏认为本方所治热胀，属“此不过脾胃失职，积湿所化之热耳，并非实火也”，也就是说，本方证不仅邪气实，还有脾胃虚，故治宜“寓补脾胃之法于分消解散之中。”朱氏之见与费氏大体相同，其分析更为深入透彻。张氏对本方的论述比较详尽确当，可为后世师法。 [临床报道] 臌胀 黄氏用中满分消丸治疗臌胀，每每得心应手。药用：李东垣之中满分消丸去姜黄、知母、干姜，加益母草、大腹皮。如腹痛甚，大便不通，加大黄、丑牛子；黄疸加茵陈。并举验案2例。一例为肝硬化腹水，患者腹满而胀，黄疽已10 余天。现症腹满而胀，腹部逐渐加大成蛙形，胁下痞硬，按之疼痛，腹皮青筋暴露，脐心突出，口苦而干，面目黄染如橘子色，精神委靡，四肢无力，全身瘙痒，胃纳欠佳，食后胀甚，小便短赤如浓茶，便时艰涩，大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，重按无力。用中满分消丸加减，服50余剂而腹胀消失。一例亦为肝硬化腹水，20天前即下肢行走不便，头痛，低热，渐觉腹部胀满，下肢浮肿。现症腹满而胀，腹部逐渐增大成蛙形，按之柔软，胁下痞块，面色黧黑，精神疲倦，下肢浮肿，步履艰难，胃纳欠佳，食后胀甚，口苦而干，小便色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，重按无力。用中满分消丸加减，服30余剂，臌胀消失，随访3年未发L1j。 [附方] 中满分消汤(《兰室秘藏》卷上)．川乌 泽泻 黄连 人参 青皮 当归生姜 麻黄 柴胡 干姜 荜澄茄各二分(各3g) 益智仁 半夏 茯苓 木香 升麻黄芪 吴茱萸 厚朴 草豆蔻仁 黄柏各五分(各6g) 上锉如麻豆大，都作一服，水二大盏，煎至一盏。食前热服。忌房事、酒、湿面、生冷及油腻等物。功用：益气温中，开郁化湿。主治：中满寒胀，寒疝，大小便不通，阴躁，足不收，四肢厥逆，食人反出，下虚中满，腹中寒，心下痞，下焦躁热沉厥，奔豚不收。 中满分消汤与中满分消丸同出一人之手，有曰后方为前方之加减方。分消汤方中川乌、干姜、生姜、吴茱萸、荜澄茄、益智仁、草豆蔻等药皆辛温之品，辛散结，温胜寒，故可除湿开郁暖胃温肾以祛其寒；青皮、厚朴乃辛散走窜之品，可行气散满除胀；升麻、柴胡以升清，茯苓、泽泻以泻浊，如此则清浊分，脾胃舒，升降复；人参、黄芪以益气健脾补中，恢复脾胃升降之职；陈皮调气，当归和血，使气血调和，百病不生；麻黄泄汗开毛窍，使湿由汗解；半夏燥湿化痰；黄连、黄柏燥湿，且可防湿郁化热，且对方中温热药又有制约作用。诸药合用，共奏益气温中，开郁化湿之功。中满分消丸与中满分消汤二方同出于《兰室秘藏》卷上，又同治胀满。但前者治热胀，药以枳实、厚朴、黄连、黄芩为主，功可行气泄热化湿；后者治寒胀，药以川乌、吴茱萸、草豆蔻仁、厚朴为主，功可行气温中化湿。二方尽管有许多相同之处，但寒温迥别，主治 各异。 (《伤寒论》) [异名] 猪苓散(《太平圣惠方》卷9)、五苓汤(《黄帝素问宣明论方》卷5)、生料五苓散(《仁斋直指方论》卷5)、五苓饮子(《类编朱氏集验医方》卷2)。 [组成] 猪苓十八铢(9g) 泽泻一两六钱(15g) 白术十八铢(9g) 茯苓十八铢(9g) 桂枝半两(6g)去皮 [用法] 捣为散，以白饮和服方寸匕(6g)，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息(现代用法：原方水煎，日分3服)。 ． [功用] 利水渗湿，温阳化气。 [主治] 1．蓄水证 小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水人即吐，舌苔白，脉浮。 2．水湿内停证 水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。 3．痰饮 脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。 [病机分析] 本方在《伤寒论》中原治太阳病表邪未解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦，形成太阳经腑同病。外有太阳表邪，正邪相争，故头痛、发热、脉浮。《素问。灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”邪传太阳膀胱之腑，膀胱气化失常，则小便不利。水蓄不化，精津不得输布，则烦渴欲饮。原有水饮停蓄下焦，加上饮人之水不得输布，势必导致愈饮愈蓄，水无去路，反而上逆，则水人即吐而成“水逆证”。《素问．至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”水湿内停，困阻脾阳，或脾虚不运，水湿内停，皆可导致水湿泛溢肌肤经脉而致水肿。水湿内停，气化不行，则小便不利。水湿阻中，脾胃失和，胃气上逆则呕吐，脾湿下注则泄泻，二者兼有则成上吐下泻之霍乱证。痰饮与水湿异名同类，湿聚则为痰，水停则为饮，水湿停聚，久而不去则成痰饮，痰饮上泛，肺气不利，则吐涎沫，短气而咳。痰饮为阴邪，易蔽阻阳气，清阳不升，浊阴不降，则脐下悸动，头晕目眩。 [配伍意义] 本方证由表邪未解，传里人腑，水蓄膀胱，气化不行而致。治宜利水渗湿，兼化气解表。方中重用泽泻为君，取其直达肾与膀胱以淡渗利湿，其利水作用较茯苓为强，用于水肿、小便不利、泄泻及痰饮等甚佳。《药品化义》称其“此为利水第一良品”；《本草纲目》卷19谓其“渗湿热，行痰饮，止呕吐、泻痢、疝痛、脚气。”臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强泽泻利水渗湿之功。《本草思辨录》卷4曰：“猪苓、茯苓、泽泻，三者皆淡渗之物，其用全在利水”。佐以白术，既可补气健脾，又可燥湿利水，用于脾虚水停而为痰饮、水肿、小便不利者甚宜。其标本兼治，补气健脾，则脾健运化有力，水湿不会停聚；燥湿利水，可直接去除已停之水湿。水湿蓄于膀胱，则影响其化 气行水之功，佐以桂枝既能温化膀胱之气而利小便，又可疏表散邪，以解除太阳之表证，一药二用，表里同治。方中泽泻配茯苓、猪苓，以加强利水作用；茯苓配白术以实脾利水；桂枝配茯苓，以温化水饮，通阳利水。五药合用，共奏利水渗湿，温阳化气之功。至于水肿、泄泻、霍乱、痰饮诸证，皆由于脾虚不运，水湿泛滥所致。本方既可利水渗湿，又可健脾助运，故可一并治之。若欲解其表，又当服后多饮暖水取汗。以水热之气，助人体阳气，资其发汗，使表邪从汗而解。 本方由五味药组成，以“令”水行，故名“五苓散”。 本方配伍特点，是表里同治，邪正兼顾，使气化水行，表解脾健，而蓄水停饮可除。 [类方比较] 1．本方与白虎汤二方均可治烦渴一症，不同的是本方渴而欲饮但不能饮，甚则水人即吐，兼有微热；后者渴而引饮，饮水较多，兼有大热。本方证之烦渴是由水湿停蓄，气化不行，津不上承而成；后者是阳明热盛，津液耗伤所致。 2．本方与茯苓甘草汤二方均可治停饮蓄水证，均有温阳化水之功。不同的是：前者重在温化膀胱以利小便，主治水蓄于下，口渴，小便不利；后者重在温化胃阳以蠲水饮，主治水停于中，口不渴而心下悸。 [临床运用] 工。证治要点 本方重在渗湿利水，兼有化气健脾之功。临床凡见水饮内停，小便不利，或为蓄水，或为水逆，或为水肿，或为泄泻，或为痰饮等，证属脾虚不运，气不化水者均可用本方加减治疗。以小便不利，舌苔白，脉浮为证治要点。 2．加减法 兼腹胀者，加陈皮、枳实以理气消胀；兼热者，去桂枝，加黄芩以清热；中暑霍乱泄泻者，加滑石以利湿清热；伏暑身热而大渴者，合人参白虎汤以益气清热生津；水肿较甚者，加桑白皮、橘皮、大腹皮、车前子以增强行水消肿作用；若水气壅盛者，可与五皮散合用，则利水消肿之力更大；夏日痛风，选加威灵仙、防风、防己、细辛、木瓜、薏苡仁、苍耳子等以祛风胜湿止痛。 3。本方现代常用于 肾小球肾炎、肝硬化所引起的水肿以及肠炎、尿潴留、脑积水、胸水、传染性肝炎、泌尿系感染、中心性视网膜炎、青光眼等属于水湿内停者，可 ．用本方加减治疗。 [使用注意] 本方药性偏于渗利，故脾气虚弱，肾气不足者，如过用本方，可出现头晕、目眩、口淡、食欲减退、胃纳差等反应。本方不宜长服，体弱者常与补养脾胃剂合用。本方传统剂型为散剂，吞服散后多饮水，至微有汗出为好；现代一般用汤剂热服，注意不宜久煎，以免减弱渗利之性。如系津液耗伤的口渴或小便不利，不宜用本方，误用易致津液更伤而引起变证。 [源流发展] 五苓散为医圣仲景所创，见于《伤寒论》及《金匮要略》。历代医家都很重视对本方的研究和运用。在各方面都有较大发展。在组成方面，应用取代药，且方名不变者，有《备急千金要方》卷9以桂心代桂枝。《三因方》卷5用赤茯苓代茯苓，桂心代桂枝。《温病条辨》卷2用赤术(苍术)代白术等等。众所周知，白茯苓与赤茯苓为同一植物，前者为多孔菌科植物茯苓的干燥菌核；后者为其干燥菌核近外皮部的淡红色部分。前者甘补淡渗，作用缓和，无寒热之偏；后者行水利湿清热，但无明显补脾 之功。故用赤茯苓代茯苓，该方之清热利湿作用增强。桂枝、肉桂(官桂、桂心)同出于桂树，桂枝为桂树的嫩枝，肉桂为桂树的树皮。二者均有温营血，助气化，散寒凝的作用。然桂枝作用较缓，长于发表散寒，主上行而通脉；肉桂作用较强，长于温里祛寒，人下焦而补肾阳。故用肉桂代桂枝，该方之温阳化气作用增强。《神农本草经》记载有术，但无苍、白之分，自汉代以后，才有苍术与白术之别。二者均为脾胃要药，性味苦温，有健脾燥湿之功。但苍术味兼辛而性燥烈，以燥湿运脾为主，且能祛风湿，发汗解表；白术味兼甘而性和缓，以补脾益气见长，而有利水止汗之功。故用苍术代白术，该方之燥湿运脾作用增强。至于后世在该方之基础上加减变化，更是多得难以计数。有加茵陈、木通、滑石、黄芩、黄连等清热祛湿药，以治湿与热合者，如《卫生宝鉴》卷17用其加滑石、琥珀、炙甘草(以桂心代桂枝)，名茯苓琥珀汤，治湿热内蕴，小便频数，脐腹胀痛，腰脚沉重等；有加滑石、石膏等祛暑利湿药，以治暑湿为患者，如《黄帝素问宣明论方》卷6用其加石膏、滑石、寒水石、炙甘草(以肉桂代桂枝)，名桂苓甘露饮，治中暑受湿，头痛发热，烦渴引饮，霍乱吐下，腹痛满闷，小儿吐利等；有加干姜、苍术等温化寒湿药，以治湿与寒结者，如《备急千金要方》卷10用其减猪苓加干姜、杜仲、牛膝、甘草(以桂心代桂枝)，名肾着散，治身体重，腰中冷，如水洗状，不渴，小便不利等；《医方集解。利湿之剂》用其加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿证；有加车前子、平胃散等祛湿药，以治湿浊壅盛者，如《丹溪心法》卷4用其与乎胃散相合，名胃苓汤，治伤湿停食，脘腹胀闷，小便短少等；有加羌活、防风、柴胡等祛风解表药，以治兼表证者，如《景岳全书．古方八阵》卷54用其加羌活，名加味五苓散，治风湿寒湿，湿胜身痛，小便不利，体痛发渴等；有加人参、麦冬、阿胶等扶正固本药，以治兼正虚者，如《证治要诀类方》卷1用其加人参，名春泽汤，治伤暑气虚等；有加厚朴、陈皮、川栋子、小茴香等理气导滞药，以治兼气滞者，如《医宗金鉴．杂病心法要诀》卷42用其加川栋子、小茴香，名茴栋五苓散，治膀胱水疝，小便不利等。更有《太平惠民和剂局方》卷2用其加辰砂以安神定志(以赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治头痛发热，心胸郁闷，唇口干焦，神志昏沉等及《丹溪心法》卷2减桂枝，名四苓散，治脾虚湿胜，水泻，小便短少等。在主治方面，后世扩大了本方的使用范围，如《外科经验方》用其“治下部湿热疮毒，小便赤少”；《医方集解．利湿之剂》用其“通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦渴，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重”等等。在剂型方面，原方为散剂，后世多以煮散服，还有作汤剂者。亦有将其改为片剂等便于服用及携带之剂型者，如《中成药研究》1983年u期载，将本方制成片剂服；《河北中医》 1982年3期载，将本方制成浸膏服；《国外医学．中医中药分册》1986年6期载，将本方制成颗粒剂服；《日本东洋医学杂志》1991年3期载，将本方制成提取物灌肠；《国外医学。中医中药分册》1994年5期载，将本方制成栓剂插入直肠。还有将本方制成粉剂及酊剂者。对于本方证病机的研究，更有质的飞跃。近代医家应用细胞学、分子学等现代科学，从病理、生理等方面进行了微观探讨。如13人伊藤氏通过总结临床及实验研究认为，五苓散证的病机是机体渗透压调定点降低，体液呈稀释增量状态(《国外医学。中医分册》1979，1：13)。 [疑难阐释] 1．关于本方证之机制 是方一出，历代医家和学者对其主治证候的机制进行了广泛的探讨，归纳起来主要有以下八个不同看法：①蓄水证。持这种看法者较多，影响较广，具有一定的代表性。如南京中医学院伤寒教研组．”、湖北中医学院u，等均将本方列入太阳腑证予以讲解。②不主蓄水证，“当属太阳表证合阳明里热津伤证L3j。③蓄水与失水并存。认为其病机为汗、吐、下等津液大伤在先，气化失司，水液内停在后c‘，5J。日人伊藤嘉纪也认为“这是因为在胃内与细胞间隙中水液潴留，而血液中水分不足”c6)。④水热停蓄膀胱。如吴昆曰：“水道为热所秘，故令小便不利”(《医方考》卷 1)；罗美曰：“热在膀胱，故以五苓利水泻热”(《古今名医方论》卷3)；汪昂曰：“太阳之热，传人膀胱之腑，故口渴而便不通”(《医方集解．利湿之剂》)；吴谦曰：“乃治水热小便不利之主方也”(《医宗金鉴．删补名医方论》卷6)。⑤脾失转输。二张一赵皆认为 “渴”与“小便不利”为脾失转输所致。⑥水寒互结。童氏．”3认为：“因为太阳寒水之经，本寒而标热，太阳表邪不解，病邪人里，从本化寒，使水寒之气互结三焦”；柯琴曰：“是寒邪在太阳之半表里，用五苓散饮暖水利水而发汗”(《伤寒来苏集．伤寒附翼》卷上)。⑦太阳与少阴并病。有人认为太阳少阴相表里，太阳病失治或误治，邪犯少阴，气化不及而致寒水不化。⑧不在太阳，而在三焦。沈实夫曰：“此治小便不利之主方，乃治三焦水道，而非治太阳药也”(录自《吴医汇讲》卷4)。笔者认为第一种看法比较确当，此方乃太阳经表邪未解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦所致。 2．关于散剂 《伤寒论》原方作散剂服用，其意是欲使药性较长时间停留在胃中，缓行经络，以输脾归肺，下达膀胱，致水津四布，五经并行，则水得尽去，津液不伤。故徐大椿强调指出：“此乃散方，近人用以作汤，往往鲜效。”但实际上本方目前临床上多作汤剂服用。 3。关于方寸匕 方寸匕，是古代食具之一，曲柄浅斗，状如今之羹匙；又说其形状如刀匕，大小为古代一寸正方，故名。一方寸匕约等于2。74ml，盛金石药末约 2g，草木药末为1g左右。《名医别录》云“方寸匕者，作匕正方一寸，抄散不落为度。” 4．关于本方君药 有曰茯苓为君者，如成无己曰：“五苓之中，茯苓为主”(《伤寒明理论》卷4)。有曰茯苓、猪苓为君者，如汪昂日：“二苓甘淡人肺而通膀胱为君” (《医方集解．利湿之剂》)。有曰猪苓为君者，如日人矢数道明日：“本方名五苓散之苓者，即猪苓之苓，以此为主药”(《临床应用汉方处方解说》)。有曰泽泻为君者，如吴谦曰 “君泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪”(《医宗金鉴．删补名医方论》卷6)。另外，还有人虽未明言白术、桂为君，却将其摆在首位重点讨论者，如沈金鳌曰：“其人必真火衰微，不能化生脾土，故水无所摄。泛溢于肌肉间。法惟助脾扶火，足以概之。而助脾扶火之剂，最妙是五苓散。肉桂以益火，火暖则水流；白术以补土，土实则水自障”(《杂病源流犀烛》卷5)；沈实夫曰：“此方用桂以助命门之火，是釜底加薪，而后胃中之精气上腾；再用白术健脾，以转输于肺”(录自《吴医汇讲》卷4)。本方主治水蓄下焦，治宜利水渗湿为主，方中重用泽泻，直达肾与膀胱以淡渗利湿，其利水作用较二苓为强。故以泽泻为君之说，比较惬当。 5．关于原方中的“桂” 历代医家众说纷纭。①有认为是桂枝者；如费伯雄曰：“方中宜用桂枝，不可用肉桂”(《医方论》卷3)；陆渊雷曰：“桂枝为此方之关键，有人畏 桂枝如虎，特去此味……方意尽失”(《伤寒论今释》)。近代大多数医籍都将原方中 “桂”写为桂枝。②有认为是肉桂者，如汪昂曰：“故以肉桂辛热为使，热因热用，引入膀胱以化其气”(《医方集解．利湿之剂》)。③有认为桂枝、肉桂均可，如张璐曰：“欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此”(《伤寒缵论》卷1)；罗美曰： “伤寒之用五苓，……然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。杂证之用五苓者，……兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄”(《古今名医方论》卷3)。④有认为桂枝、肉桂合用，如近代人吕新茂曰：“然五苓散原方之桂，非惟桂枝，亦非惟肉桂也， ……此系桂枝合肉桂矣”(湖南中医杂志，1981，1：11)。仲景立本方之旨，为治太阳表邪未解，内传太阳膀胱之腑而水蓄下焦。笔者认为本方应以桂枝为宜，因为桂枝不但可温阳化气，还可解表，一药二用，表里同治，而肉桂却无此功。即使本方用于无表证之痰饮、水肿等证，桂枝亦有很好的温阳化饮利水之功。 [方论选录] 1。成无己：“苓，令也，号令之令矣。通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂味辛热，肾恶燥，水蓄不行则肾气燥，《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥，故以桂枝为使。多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解也。”(《伤寒明理论》卷4) 2．许宏：“发汗后，烦渴饮水，脉洪大者，属白虎汤；发汗后，烦渴饮水，内热实，脉沉实者，属承气汤；今此发汗后，烦渴欲饮水，脉浮，或有表，小便不利者，属五苓散主之。五苓散乃汗后一解表药也，此以方中覆复取微汗是也。故以茯苓为君，猪苓为臣，二者之甘淡，以渗泄水饮内蓄，而解烦渴也。以泽泻为使，咸味泄肾气，不令生消渴也；桂枝为使，外能散不尽之表，内能解有余之结，温肾而利小便也。白术为佐，以其能燥脾土而逐水湿也。故此五味之剂，皆能逐水而祛湿。是曰五苓散，以其苓者令也，通行津液，克伐肾邪，号令之主也。”(《金镜内台方议》卷u) 3．吴昆：“水道为热所秘，故令小便不利；小便不利，则不能运化津液，故令渴。水无当于五味，故用淡以治水。茯苓、猪苓、泽泻、白术，虽有或润或燥之殊，然其为淡则一也，故均足以利水。桂性辛热，辛热则能化气。《经》曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。此用桂之意也。桂有化气之功，故并称曰五苓。浊阴既出下窍，则清阳自出上窍，又热随溺而泄，则渴不治可以自除。虽然，小便小利亦有因汗、下之后内亡津液而致者，不可强以五苓散利之，强利之则重亡津液，益亏其阴，故曰大下之后复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利必自愈。师又曰：太阳随经之邪，直达膀胱，小便不利，其人如狂者，此太阳之邪不传他经，自人其府也，五苓散主之。亦是使阳邪由溺而泄耳。”(《医方考》卷1) 4．张璐：“此两解表里之药，故云覆取微汗。茯苓、猪苓味淡，所以渗水涤饮；用泽泻味咸，所以泄肾止渴也；白术味甘，所以燥脾逐湿也；桂枝味辛，所以散邪和营也。欲兼温表，必用桂枝，专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此。若以其辛热而去之，