凉 膈 散

凉 膈 散 (《太平惠民和剂局方》卷6) [异名] 连翘饮子(《黄帝素问宣明论方》卷6)、连翘消毒散(《外科心法》卷7)。 [组成] 川大黄 朴硝 甘草炽各二十两(各9g) 山栀子仁 薄荷叶去梗 黄芩各十两(各5g) 连翘二斤半(18g) [用法] 上药为粗末。每服二钱(6g)，水一盏，人竹叶7片，蜜少许，煎至七分，去渣，食后温服。小儿服半钱，更随岁数加减服之。得利下住服。 [功用] 泻火通便，清上泻下。 [主治] 上、中二焦火热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，咽喉肿痛，睡卧不宁，谵语狂妄，便闭溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。 [病机分析] 本方证由脏腑积热，聚于胸膈，故以上、中二焦见症为主。《灵枢．脉度篇》说：“心气通于舌，脾气通于口”，今上、中二焦邪郁生热，热聚心胸，则见烦躁，热灼津液，不能上承于口，则见口渴；燥热内结，腑气不通，则见便秘溲赤3燥热上冲，故见面赤唇焦；热聚胸膈，郁而不畅，则胸膈烦热；心火上炎，则口舌生疮；鼻为肺窍，龈属胃络，肺胃热盛．上循经窍，则有咽喉肿痛；上焦邪热亢盛烁津，则见舌红、苔黄、脉数之象。 [配伍意义] 本证为上、中二焦邪热炽盛，上有无形之热邪，非清不去；中有有形之积滞，非下不除。唯有清热泻火通便，清上泻下并行，才能治其病本。方中重用连翘，清热解毒，考《本草纲目》卷16引张元素云，“连翘之用有三：泻心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也。”本方以清除上、中二焦火热为主，且连翘用量独重，故药力最强为君。配黄芩以清胸膈郁热；山栀通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，以荡热于中，共为臣药。薄荷、竹叶轻清疏散，以解热于上；兼有“火郁发之”之义而为佐。使以甘草、白蜜，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能存胃津，润燥结，和诸药。全方配伍，共奏泻火通便，清上泻下之功。 综观全方，既有连翘；黄芩、栀子、薄荷、竹叶疏解清泄胸膈邪热于上；更用调胃承气汤通便导滞，荡热于中，使上焦之热得以清解，中焦之实由下而去。是以清上与泄下并行，但泻下是为清泄胸膈郁积而设，所谓“以泻代清”，意即指此。 [临床运用] 1。证治要点 本方证为上、中二焦火热炽盛，以胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数为证治要点。 2．加减法 上焦热重，心胸烦热口渴者，重用栀子，加天花粉，以清热生津；心经热盛，口舌生疮者，加黄连、地骨皮以清心热；咽喉红肿痛甚，壮热，烦渴欲饮，大便不燥者，可去硝、黄，加石膏、桔梗、山豆根、板蓝根以清热利咽；吐衄不止，加鲜茅根、鲜藕节凉血止血。 3。本方现代常用于治疗咽炎、口腔炎、急性扁桃体炎、胆道感染、急性病毒性肝炎、流脑等属上、中二焦火热炽盛者。 [使用注意] 本方虽有通腑之力，但重在清胸膈之热，故临症即使大便不秘，而胸膈灼热如焚者，亦应施用。孕妇患本方证，方中硝、黄宜少用或不用。 [源流发展] 本方首见于《太平惠民和剂局方》卷6，原治“大人小儿脏腑积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颌颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅。”其主治证候，既有无形散漫浮游之火，又夹肠腑积滞有形之热，组方用药重在清解上、．中二焦之热毒，辅以泻火通便，可使有形无形、上中表里诸邪热悉数解散，合乎《素问．至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”之旨。凉膈散的组方用药实从《伤寒论》调胃承气汤加连翘、栀子、黄芩、薄荷、竹叶等变化而来；其立法则是上承于《金匮要略》泻心汤之清热解毒与泄热通便并举。 后世医家对凉膈散的加减运用较多，在此基础上又制订了许多新方。例如，张元素对胸膈与六经热而无中焦燥实者，常去方中硝、黄，再加桔梗， 《此事难知》卷上曰： “易老法：凉膈散减大黄、芒硝加桔梗同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热，以其手、足少阳之气，俱下胸膈中，三焦之气同相火游行于身之表，膈与六经乃至高之分。此药浮载，亦至高之剂，故解于无形之中，随高而走，去胸膈中及六经热也。”李呆制普济消毒饮治疗大头瘟，此方之清热解毒与疏散风热，亦取法于凉膈散，故吴瑭云普济消毒饮“之妙，妙在以凉膈散为主，而加化清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙”(《温病条辨》卷1)。《保命歌括》卷17以凉膈散与白虎汤合方，名凉膈白虎汤，可大清肺热，治疗上焦积热，肺胀而咳，胸高土气而渴。《银海精微》卷上去方中竹叶、白蜜，加黄连，名凉膈连翘散，善能清泄上攻眼目之热，治疗阴阳不和，五脏壅热，肝膈毒风上充，眼目热极，珠碜泪出，忽然肿痛难忍，五轮胀起。《医宗金鉴》卷59亦去竹叶、白蜜，而加荆芥穗、防风、牛蒡子以疏散外达，名凉膈消毒饮，治疗疹毒里热壅盛，或疹已发于外，上攻咽喉，轻则肿痛，甚则汤水难下。《重订通俗伤寒论》于方中加羚羊角一味，兼可凉肝熄风，名凉膈加羚羊汤，治疗积热发痉、便闭。 以上为凉膈散经加减后，方名改变者。至于凉膈散加减后仍名凉膈散的同名异方，则约有下列：《寿世保元》卷6方，为去原方竹叶、白蜜，加石膏、知母、黄连、升麻，加强了清热泻火解毒之功，治疗胃有实热，齿痛，或上牙痛尤甚者。《症因脉治》卷l 方，系原方去大黄、芒硝、甘草、竹叶、白蜜，加桔梗、天花粉、黄连，功效着重于清上焦之热，治疗上焦热甚，表解里热，宜清未宜下之证。《伤寒大白》卷2方，用原方去甘草、竹叶、白蜜，加桔梗、天花粉而成，有清上焦心肺热之效，治疗心肺为邪热所冒，神识昏迷，狂言谵语。 《活人方》卷1方，原方去黄芩、竹叶、白蜜，加荆芥穗、桔梗，可清散上焦火热，治疗心火刑金，或胃火壅逆，或表里郁滞之风热，头目不清，痰气不利，口舌生疮，牙疼目赤，周身斑疹，二便不调。《疫疹一得》卷下方，以石膏易大黄、芒硝，治疗疫疹。余霖自谓：“疫疹乃无形之毒，投以硝、黄之猛烈，必致内溃。予以石膏易去硝、黄，使热降清升而疹自透，亦上升下行之意也。”《温热经纬》卷 5方，在此方基础上再加桔梗，名清心凉膈散。王士雄曰：“清心凉膈散，一名桔梗汤，即凉膈散去硝、黄加桔梗。余氏又加生石膏，为治疗疫疹初起之良剂。” [方论选录] 1．吴昆：“火郁上焦，大热面赤者，此方主之。黄芩、栀子，味苦而无气，故泻火于中；连翘、薄荷，味薄而气薄，故清热于上；大黄、芒硝，咸寒而味厚，故诸实皆泻；用甘草者，取其性缓而恋膈也。不作汤液而作散者，取其泥膈而成功于上也。”(《医方考》卷2) 2．汪昂：“此上、中二焦泻火药也。热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。故以连翘、黄芩、竹叶、薄荷升散于上，而以大黄、芒硝之猛利推荡其中，使上升下行，而膈自清矣。用甘草、生蜜者，病在膈，甘以缓之也。”(《医方集解．泻火之剂》) 3．张璐：“硝、黄得枳、朴之重著，则下热承之而顺下；得芩、栀、翘、薄之轻扬，则上热抑之而下清。此承气、凉膈之所攸分也。用甘草者，即调胃承气之义也。《局方》专主温热时行，故用竹叶。”(《张氏医通》卷13) 4．王子接：“膈者，膜之横蔽心下，周围相着，遮隔浊气，不使上熏心肺者也，不主十二经。凡伤寒蕴热内闭于膈，其气先通心肺，膻中火燔烦热， 自当上下分消。手太阴之脉上膈属肺，足厥阴之脉上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，以薄荷、黄芩从肺散而凉之；肾足少阴之脉上贯膈，人肺中，以甘草从肾清而凉之；手少阴之脉下膈络小肠，手太阳之脉下膈抵胃属小肠，以连翘、山栀从心之少阳苦而凉之；手少阳之脉下膈循属三焦，手厥阴之脉下膈历络三焦，以山栀、芒硝从三焦与心包络泻而凉之；足太阴之脉上膈挟咽，连舌本，散舌下，以甘草、大黄从脾缓而凉之；足少阳之脉下贯膈属胆，以薄荷、黄芩从胆升降而凉之；胃足阳明之支脉，下膈属胃络大肠，手阳明之脉下膈属大肠，以大黄、芒硝从胃与大肠下而凉之。上则散之，中则苦之，下则行之，丝丝人扣，周遍诸经，庶几燎原之场，顷刻为清虚之．府。守真力赞是方为神妙，信哉!”(《绛雪园古方选注》卷中) 5．张秉成：“夫火邪至于上、中二焦，与胃中宿食渣滓之物结而不散，则为以上种种诸证。若火之散漫者，或在里，或在表，皆可清之散之而愈。如挟有形之物，结而不散者，非去其结，则病终不痊。故以大黄、芒硝之荡涤下行者，去其结而逐其热，然恐结邪虽去，尚有浮游之火散漫上、中，故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上、中之火；连翘解散经络中之余火；栀子自上而下，引火邪屈曲下行，如是则有形无形上下表里诸邪，悉从解散。用甘草、生蜜者，病在膈，甘以缓之也。”(《成方便读》卷3) [评议] 吴昆云：“火郁上焦，大热面赤者，此方主之”，未免局限。汪昂云：“此上、中二焦泻火药也”，则较为全面。由于病位有膈上，吴昆云：“不作汤液而作散者，取其泥膈而成功于上也”，。而汪昂云：“用甘草、生蜜者，病在膈，甘以缓之也”，分别从剂型和药物性味来阐发，合之则可得其全也。张璐认为：“硝、黄得枳、朴之重著，则下热承之而顺下，得芩、枳、栀、薄之轻扬，则上热抑之而下清”，可谓得大承气汤和凉膈散药物配伍及其区别之真髓。王子接从经络与胸膈的循经路线来分析方剂的配伍意义，认为诸药成方“上则散之，中则苦之，下则行之，丝丝人扣，周遍诸经，庶几燎原之场，顷刻为清虚之府”，实言人之所未言。张秉成认为本方证是火邪蕴于上、中二焦，与胃中宿食渣滓结而不散不同；在治疗上，散漫之火，清之散之可愈，而夹胃中实滞，则非下不除，故立清上泻下，以泻代清之法。如此分析本方证候和治 法，十分精辟。 [验案举例] 1．急性传染性结膜炎 《湖南中医杂志》(1994，2：42)：某女，19岁，1987年5 月4日初诊。起病2天，先左眼红肿，继则右眼亦红肿。痒痛交作，怕热羞明，时流 淡红血泪，眼眵粘稠，晨起不易睁眼，睑胞微肿，头痛口渴，心烦不安，大便2日未 行。体温38．1℃，舌红、苔黄燥，脉浮数。证属风热疫毒。治以泻热解毒。投以凉 膈散加减：板蓝根15g，生地lOg，玄参15g，生大黄6g，炒栀子10g，薄荷6g，连 翘10g，黄芩10g，生甘草6g，竹叶10g，日服工剂。同时配用蒲公英煎汤熏洗，用 药3日而愈。 2。伤食咳喘 《四川中医》(1994，3：44)：某女，3岁，1990年5月13日初诊。因 伤食、咳喘3天，经肌注青霉素及口服止咳平喘药治疗无效。查患儿面红气粗，以夜间 为甚，形体较胖，喜肉食，大便3日未解，唇红。治宜清火泻肺，通腑平喘。处方：大 黄2g(后下)，竹叶、芒硝(冲服)各3g，黄芩、桔梗、枳壳、栀子各6g，薄荷、连 翘、炒莱菔子、桑白皮各10g；服1剂后患儿大便通畅，喘咳明显减轻。于上方减大 黄、芒硝，再服1荆而愈。 ． 、 3．脑鸣 《新中医》(1994，7：21)：某男，61岁，1992年2月初诊。患者自觉头内 如虫蛙呜叫，伴有咳嗽、失眠、多梦而住院以脑动脉硬化治疗，先后用复方丹参针、低 分子右旋糖酐注射液，服中药《金匮》肾气丸、鹿茸丸等，月余仍不见好转。现患者仍 觉脑鸣如虫叫，伴有眩晕，昼夜均发作，体胖，口干，大便秘结，小便黄，舌红、苔略 白带黄，脉弦数。脑鸣一症有虚实之分，此患者据证分析属实，即用凉膈散泻之。处．方：连翘、大黄各15g，芒硝20g，竹叶6g，生甘草、薄荷各10g，山栀子、黄芩各 12g。上方服3剂后大便泻下3—4次，胸中略轻快，脑鸣大减，去芒硝加钩藤15剂， 继服上方3剂，脑鸣基本消失。为巩固疗效，照方又服3剂，脑鸣眩晕已罢，随访半 年，未见复发。 ‘ 、 4．良性高颅压症 《北京中医学院学报》(1991，5：46)：某女，25岁，1989 年儿月11日初诊。一年来多次住院治疗，经腰穿、CT、磁共振等多项鉴别检查，确诊为良性高颅压症。现症为头晕，头痛，胀闷不清，两额角针刺样阵痛，以左为重，稍有活动，极易疲乏，嗜睡，卧则如在舟中，面热口干，心烦易怒，大便如球，3—5天1次，舌红绛，苔白少津，舌根有少许薄黄苔，脉弦长。据情辨证为热结上、中二焦，腑气不通，热毒冲脑，阻塞气机，枢机不利，髓海诸窍不得通畅，积液成实，变生诸症。治当釜底抽薪，泄浊通腑，疏通气机，清热解毒。方用凉膈散加减：大黄9g(后下)，芒硝6g‘(冲服)，黄芩9g栀子6g，连翘12g，菊花、槟榔各6g，滑石12g，川芎9g，薄荷6g(后下)。竹叶为引，水煎服，每日1 剂；服药期间忌食辛辣。上方服首剂，即便下3次，初为粪球，后转稀软水便．奇臭。自此每服药后皆可排稀软便2—3次，药进3剂，头已基本不痛，6剂后头不再晕，心不烦．，两额角针刺样痛间隔时间延长，头部有沉困感，停止使用降颅压药，继服上方至15剂，已能、操持家务。后以本方加活血化瘀之品，调理巩固月余而诸症痊愈，迄今未发。 ‘ 按语：案1，急性传染性结膜炎证属无形风热疫毒上攻眼目，治以泻热解毒，投以 凉隔散加减，同时配用蒲公英煎汤熏洗，用药3日即愈。案2虽为伤食咳喘，但究其病因乃肺与肠腑有形之热积滞而致肺胃之气上逆；治宜清火泻肺，通腑平喘，方用凉膈散加桔梗、枳壳、炒莱菔子、桑白皮等加减而愈。案3脑鸣，属现代医学之脑动脉硬化症，屡治乏效，中医辨证，病情属实，为上焦火热弥漫，清空受扰，即用凉膈散清上泻下，药后胸中畅快，脑鸣大减，眩晕亦解。案4良性高颅压症，屑于中医眩晕、头痛范畴，辨证为热结上、中二焦，腑气不通，热毒冲脑，阻塞气机，枢机不利，髓海诸窍不得通畅，积液成实，变生诸症。治以泻下为主，、清上为辅，疏通气机，清热解毒，用凉膈散加减15剂，基本治愈。以上4案虽其病变部位有眼目、肺、头部不同，临床症状各异，但其皆为火热之邪侵扰上焦，积于局部而为病，因此治疗均以凉膈散加减而取得佳效。 [临床报道] ． 1．支气管扩张咯血 以本方加减：大黄、芒硝、甘草、薄荷、淡竹叶各6g，连翘、山栀、黄芩各9R，蜂蜜18g(兑人)。水煎服，每日1剂，分2次服，10一工5剂为工疗程，视病情而定，一般不超过2个疗程。治疗30例支扩咯血，其中，男19例，女儿例；年龄15—37岁；病程3个月至15年；大咯血(大于500ml／X)2例，中咯血 (100—150ml／X)22例，小咯血(小于100m1／~)6例。本组患者均在促进脓痰引流和用抗生素控制继发感染的原则下，在西药止血治疗无效停用时给予凉膈散加减治疗。结果：显效(咯血停止，相应症状基本消失)22例，占73．3％；有效．(咯血与其相应症状有所好转)6例，占20％；无效(反复大量咯血未减轻卜转外科手术治疗)2例，占6．7％；总有效率为93．3％。临床观察显效最短时间为2天，最长为2周，平均7 天[u。 2．大叶性肺炎 以本方加减治疗大叶性肺炎13例，每日l剂，重症每日2剂，煎服。有恶寒或寒战者加鸡苏散30g；壮热不恶寒，邪热炽盛者加生石膏60g。治疗结果：临床症状消失，血象恢复正常，X线复查炎症病灶消失，属于痊愈者10例；症状消失，血象恢复正常，X线复查炎症病灶大部吸收，属于好转者3例。 3．小儿急性扁桃体炎 以本方加减治疗小儿急性扁桃体炎32例。加减：壮热时惊者，加紫雪散O．5一lg，1日1—2次；扁桃体化脓、口腔糜烂者，加犀青散局部吹敷，1日4次；口臭便秘者，加芒硝3—5g，冲服；鼻衄，加白茅根、丹皮、生地、仙鹤草；颌下淋巴结肿大压痛者，加蒲公英、夏枯草、贝母、瓜蒌；舌红苔剥者，加麦冬、生地；表证未罢者，加薄荷、牛蒡子；咳嗽者，加杏仁、桔梗、浙贝；呕吐者，加姜竹茹。治疗结果，32例中，除2例原有呕吐，服药困难而中断外，其余均治愈。 4．d,JL病毒性脑炎 本方加味治疗小儿病毒性脑炎32例，所有病例均有不同程度的发热、烦躁或嗜睡，其中头痛明显21例，抽搐7例，呕吐13例，视觉障碍1例。全部病例均经脑脊液检查及脑电图确诊。随症加减，热重加生石膏、羚羊角；抽搐加钩藤、菖蒲；偏湿加藿香、佩兰。同时配合静滴能量合剂。结果：痊愈29例，临床症状消失，脑电图恢复正常；好转2例，症状基本消失，脑电图好转或留有后遗症者；无效 1例，症状无改善。 5。小儿原发性癫痫 本方加减治疗小儿原发性癫痫l0例，其中全身性惊厥性发作 5例，失神小发作4例，单纯部分性发作转化为大发作1例。随证加减，睡眠较少者，加磁石30g、天麻30g；食欲不佳、舌苔黄厚者，加焦三仙各6g；大便稀者，加大枣6 枚；易患上呼吸道感染者，加桑叶10g、菊花10g。发作控制后，坚持服0．5—1年。结果随访5年未发作者5例，3年未发作者2例，2年未发作者2例，1例半年后复发。 6．慢性肾功能不全 本方加减治疗慢性肾功能不全34例，同时用西药治疗36 例作对照观察。结果中药组34例中，显效18例，有效12例，无效4例；对照组 36例中，显效11例，有效15例，无效10例，两组比较有显著差异(P<0．05)。且中药组在增加尿量、改善肾功能各项指标、降低LDL和I-IDL方面均优于西药组。 7．难治性鼻出血 以本方为主治疗经西药治疗效果不显的鼻出血24例。加减：出血多加三七粉，阴血不足加阿胶、白芍，气虚加黄芪、太子参，肝火偏盛加龙胆草，胃热盛加生石膏、黄连，有表证加荆芥、葛根。结果痊愈(服药l一3剂血止)2l例，有效(服药3—5剂出血基本停止)2例，无效(服药5剂以上出血仍未停止)1例。总有效率为95。83％。 [附方] 清心凉膈散(《温热经纬》卷5) 连翘四两(120g) 黄芩 薄荷 栀子各一两(各30g) 石膏二两(60g) 桔梗一两(30g) 甘草一两(30g) 将上药为粗末。每服三钱(9g)，加水碗半，煎一碗，去滓温服。功用：清心凉膈，泻热解毒。主治：热毒壅阻上焦气分证。症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿腐烂，舌红苔黄等症。 本方乃凉膈泻热之剂，连翘、黄芩、栀子清心凉膈，石膏、薄荷辛凉透热，桔梗、甘草宣通上焦气分兼利咽喉。本方与凉膈散相比较，因其病位在上，邪在气分，乃无形之热，故不用苦寒泻下之品，而以轻清上浮之品为主，以透达郁热。 仙方活命饮(神仙活命饮) (《女科万金方》) [异名] 秘方夺命散(《袖珍方》卷3)、真人活命散(《痈疽神秘验方》)、真人活命饮(《摄生众妙方》卷8)、神功活命汤(《疮疡经验全书》卷4)、十三味败毒散 (《医方考》卷6)、真人夺命饮(《惠直堂经验方》卷3)、当归消毒饮(《医林纂要探源》卷10)。 [组成] 穿山甲 甘草 防风 没药 赤芍药各一钱(各6g) 白芷六分(3g) 归梢 乳香 贝母 天花粉 角刺各一钱(各6g) 金银花 陈皮各三钱(各9g)