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张某，男，56岁。2012年12月12日初诊。 近1月来每日晨起大便1次，早餐后又大便1次，大便偏稀，脘腹无明显不适。精神尚可，纳食好。舌质淡暗边有齿痕，舌苔白润，脉缓，右脉大于左脉。 证属脾肾两虚，湿邪内停。治以温补脾肾、运脾化湿为法。方用理中汤加味。 处方：红参12克，炒白术12克，干姜9克，盐补骨脂15克，益智仁12克，炒薏苡仁15克，炒扁豆15克，炒白芍12克，炙甘草3克。7剂水煎服。 2012年12月19日二诊：服药期间，前4天每日便泻4次，后3天每日便泻2次。便泻较畅，脘腹无明显不适，便泻后精神、纳食不受影响。舌、脉同前。改方理中汤合四神丸加减。 处方：红参12克，炒白术12克，干姜9克，盐补骨脂15克，吴茱萸3克，五味子9克，炒白芍12克，炒鸡内金12克，炙甘草3克。7剂水煎服。 服上方后，大便每日1次，成形，余无明显不适。 按：本案为临证中常见的虚寒泄泻，治脾常用理中丸，治肾常用四神丸，疗效确切。值得注意的是，本案首诊后服药期间，大便次数不减反增。如患者对医生信任不够，往往会停服药物，或改诊他医。如医生误判为辨证处方有误，往往会改方易法，影响疗效。 《伤寒论》第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。” 下利日十余行，见症不可谓不重，但不需要用药。因为这种下利是脾气（阳）来复，排泄病体中停积之腐秽的表现，待腐秽排尽，下利自止。 上案中药后便泻增多，虽不至日十余行，也可理解为“脾家实，腐秽当去”现象。事实上，方药未变，继续服至后3天，便泻次数自然减少。 临床上，药后腹泻常有所见。如果患者精神不减，纳食不减，甚至腹泻后纳食有增、精神轻爽，往往是“脾家实、腐秽去”的表现，可继续服药。反之，如精神不振，纳食不香，脘腹不适，且腹泻随进药持续加重，则往往是用药有误，需立即停药、更方。 清代医家程应旄在《伤寒论后条辨》中谈到“辨太阴病脉证篇”时指出：“究其旨要，唯脾家实腐秽当去七字，乃一篇之大关键。温之宜四逆辈，意在实脾云耳。脾实则邪自去……” 治疗太阴病贵在“实脾”。证之临床，“实脾”贵在运脾。 |
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