继发性肾脏疾病内科主治医师考试考点
系统性红斑狼疮性肾炎
【病史采集】
1．光过敏、皮疹尤其是红斑、紫癜，发热、疲乏、脱发、口腔溃疡、多发性关节痛、浆膜炎、心肺损害、肾脏病变、抽搐及精神症状。
2．有无诱因：如阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手术等。
3．应用激素及其免疫抑制剂情况。
【体格检查】
1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、各系统检查。
2．专科检查：皮疹部位、形状、颜色、性质，血压、贫血、浮肿。
【辅助检查】
1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，血沉，血清蛋白电泳，LE细胞，类风湿因子，血清补体C3、C4、CH50，抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗Sm抗体，抗ENA抗体，抗磷脂抗体。
2．器械检查：心电图，胸部X线片，肝胆、双肾B超。
3．特殊检查：皮肤狼疮带试验，肾穿刺活体组织检查（有条件的医院）。
【诊断和鉴别诊断】
采用美国风湿病学会（ARA）1982年修订的SLE分类诊断标准，即11项中符合4项或以上者，可诊断为SLE。系统性红斑狼疮性肾炎（LN）除符合SLE诊断标准外，尚应具有肾脏累及表现：持续的蛋白尿及镜下血尿以及肾功能损害。肾穿刺病理检查对诊断有重要的参考价值。本病误诊率较高，临床上应与原发性肾小球疾病、痛风肾、紫癜性肾炎以及其它风湿性疾病肾损害相鉴别。
【治疗原则】
1．一般治疗：活动期病人应卧床休息，避免强阳光照射，有感染者应积极控制感染，禁用普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、肼苯达嗪等药物。
2．药物治疗：强调分级治疗/个体化原则，最好能有肾活检病理学检查作指导。
（1）糖皮质激素：根据病情轻重选用不同剂量（个体化）的强的松，对病情严重或暴发型或合并狼疮脑时可考虑予甲基强的松龙冲击治疗。
（2）细胞毒药物：常选用环磷酰胺（CTX），累积总量≤150mg/kg。
（3）环孢素：其治疗价值近年来已受到重视，但不应作为首选药物。
3．中医中药治疗。
4．其它：如血浆置换、免疫吸附、免疫球蛋白IgG静脉注射、全身淋巴放射照射等，有条件时可选用。
5．LN肾功能进行性恶化者，应视双肾大小、病程长短、肾功能恶化速度以及有无狼疮活动等情况给予激素、CTX等治疗。如已进入终末期肾衰者（如双肾已萎缩）即予以替代治疗（透析或肾移植）。
【疗效与出院标准】
临床症状好转、狼疮活动基本控制、尿蛋白减少或消失即可出院。
（李雄根）
高血压性肾损害
【病史采集】
1．高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发症（心、脑、肾、眼）。
2．有无恶性高血压和继发性高血压史。
3．有无服药物史、家族遗传史。
【体格检查】
包括体温、呼吸、脉搏、血压、周围血管征、浮肿、贫血及营养状况，以及重要器官心、脑、肾等的检查。
【辅助检查】
1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿β２微球蛋白测定，血清总蛋白及白蛋白，血脂，肝肾功能等。
2．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图等。
3．特殊检查：如临床诊断困难，有条件者可作肾活检。
【诊断与鉴别诊断】
1．临床诊断与鉴别诊断：
（1）必需的条件：
1）为原发性高血压。
2）出现蛋白尿之前已有5年以上的持续性高血压（程度一般＞20.0/13.3kPa或150/100mmHg）。
3）有持续性蛋白尿（一般为轻至中度）。
4）有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。
5）除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。
（2）参考的条件：略
2．病理诊断：如临床诊断发生困难，可作肾活检（有条件的医院）。
【治疗原则】
将血压满意控制到正常或接近正常（＜20.0/13.3kPa或150/100mmHg），根据病人的不同情况将血压降到最理想程度（128/82.6mmHg）使器官并发症降到最小。
1．非药物治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体力活动，适用于轻型高血压（舒张压＜90～104mmHg），以上治疗无效可选择药物治疗。
2．药物治疗：一线药物有五类（用其一、或联合用其二）。
（1）利尿剂；
（2）β－受体阻滞剂；
（3）钙离子拮抗剂；
（4）血管紧张素转换酶抑制；
（5）α－受体阻滞剂。
总之根据病人的不同情况、病程缓急及是否有器官并发症适当安排治疗方案。
3．还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠心病适当治疗。
4．中医中药治疗。
【疗效与出院标准】
血压控制到正常或接近正常或病情好转或相对稳定者可以出院。
（邓灼华）
糖尿病肾病
【病史采集】
1．多饮、多尿、多食、消瘦、皮肤瘙痒病史。
2．糖尿病常见并发症，如动脉硬化、冠心病、视网膜病变、白内障、对称性多发性神经病变的临床表现。
3．蛋白尿。
4．浮肿部位、性质、程度。
5．贫血及营养状态。
【体格检查】
1．全身系统检查：营养状态、皮肤溃疡、四肢皮肤感觉、心肺等情况。
2．专科检查：浮肿部位、性质、程度、腹水、胸水。
【辅助检查】
1．实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、血糖、尿糖测定、肾功能。
2．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图、眼底检查。
【诊断与鉴别诊断】
较长期的糖尿病史者出现蛋白尿，伴糖尿病眼底改变，又除外高血压及其它肾脏病时，应考虑为糖尿病肾病。而早期发现糖尿病肾病的最佳指标是尿白蛋白的排泄率（urinaryalbuminexcretion,UAE），有条件医院可检查UAE。未能排除肾脏病引起的肾损害时，根据医院条件可做肾组织穿刺活检明确诊断。
【治疗原则】
1．一般处理：休息、低蛋白饮食、利尿等。
2．控制糖代谢。
3．控制高血压：血管紧张素转换酶抑制首选。
4．控制血脂异常。
5．肾病综合征水肿可予利尿剂治疗，并及时防治并发感染。
6．肾衰的治疗。
7．中医中药治疗。
【疗效与出院标准】
浮肿消失或减轻，蛋白尿减少，血糖控制良好，病情好转或相对稳定者可以出院。
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