糖尿病酮症酸中毒中山二院内分泌科吴木潮糖尿病酮症酸中毒diabeticketoa
cidosis,DKA糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一1型糖尿病2型糖尿病糖尿病的首发表现20%新发
糖尿病以DKA和HHS为首发表现在以DKA为首发表现糖尿病中肥胖2型糖尿病比例增加应该纠正2型糖尿病很少有DKA的观
点死亡率：2%-10%主要相关因素：年龄昏迷休克
治疗水平
糖尿病
诱发因素
胰岛素↓胰岛素拮抗激素↑
蛋白代谢↑葡萄糖摄取↓脂肪分解↑
氨基酸↑甘油↑
游离脂肪酸↑糖异生↑
糖异生↑酮体生成↑
高血糖高渗利尿
酮尿酮血症
脱水
电解质紊乱
酸中毒常见诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当、
麻醉、手术、妊娠和分娩、急性心肌梗死、脑血管意外少数患者无明显诱因临床表现早期糖尿病加重症状：多尿、
多饮、烦渴、乏力和疲倦酮体堆积引起消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛和消化道出血等酸中毒的表现：呼
吸深快，可有酮味(烂苹果味)失水的表现尿量减少、皮肤干燥和弹性差、眼球下陷、心率加快，脉搏细速和血压下降甚至休克等意
识障碍的表现头晕、头痛、萎靡、烦躁、嗜睡、昏睡或昏迷诱发病和并发症的表现实验室检查尿糖强阳性血糖明显升高尿酮
阳性血酮升高血pH降低HCO3-降低CO2CP降低BE下降阴离子间隙明显升高电解质异常BUN和Cr多升高淀粉酶可
升高白细胞可升高CRPIL-8血细菌培养尿常规和中段尿培养胸片心电图诊断总的来说，DKA的诊断并不
难，关键在于警惕本病的可能，尤其是无糖尿病史者。早期诊断是决定治疗成败的关键诊断线索：糖尿病患者出现近期出现“三多一少”症状
明显加重糖尿病患者出现食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状糖尿病患者血糖明显升高者糖尿病患者存在应激情况（如严重感染，急性心梗，
脑血管意外等）原因不明的脱水、酸中毒、休克、昏迷的患者DKA实验室诊断标准
轻度中度重度
血糖(mmol/L)>13.9>13.9>13.
9动脉血pH7.25~7.307.00~7.24<7.00
血HCO3-(mmol/L)15~1810~15<10尿酮
阳性阳性阳性血酮
阳性阳性阳性
阴离子间隙(mmol/L)>10>12>12神志
清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷
ADA，diabetescare,2003,23(S1):S109~117
鉴别诊断饥饿性酮症高血糖高渗状态低血糖昏迷乳酸性酸中毒酒精性酸中毒茶碱中毒治疗
治疗目的纠正急性代谢紊乱防治并发症降低死亡率治疗原则及时合理个体
化病情评估病史体征检查结果酮症胰岛素
，液体，严密观察病情，定期查尿糖、尿酮、血糖，调整胰岛素剂量酮症酸中毒
应立即抢救抢救措施病情监护输液胰岛素治疗纠正电解质和酸碱平衡失调消除诱因防治并发症病
情监护密切观察病情是抢救成功的基础神志、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压/h尿糖、尿酮、尿量和末梢血糖/h静脉血糖/2h血
pH、CO2CP、K+、Na+、Cl-、BUN、Cr、血酮/4h记录出入液量必要时心电图检查和中心静脉压监测病情好转后可延
长监护间隙根据监测结果调整治疗措施输液输液是DKA的首要治疗措施恢复血容量，重建器官有效灌注利于胰岛素发
挥作用降低血糖降低血酮输液方法根据失水的程度估计输液总量，先快后慢，先盐后糖，静脉输液为主。
输液参考指标：年龄失水程度心肾功能尿量CVP总量轻度4~6L
重度6~8L速度快速：第1~4h（4h）输总量的1/3中速：第5~12h
（8h）输总量的1/3慢速：第13~24h（12h）输总量的1/3性质0.9%NaCl
0.45%NaCl血糖下降至13.9mmol/L：5%GS+RI低分子右旋糖酐
血浆白蛋白氨基酸初步评估病情，开始静脉补液：1.0L0.9%Na
Cl/h（15-20ml/kg/h）
确定失水情况低容量性休克轻度低血压
心源性休克0.9%NaCl
血流动态监测和/或胶体
计算校正后血钠水平血清钠高
血清钠正常血清钠低0.45%NaCl
0.45%NaC0.9%NaCl4
-14ml/kg/h4-14ml/kg/h4-14ml/k
g/h血糖降至250mg/ml,改用5%GS和0.45%NaCl加入适量胰岛素150-250ml/h血钠的校正
血糖>5.6mmol/L：血糖每升高5.6mmol/L血钠下降1.6mmol/L胰岛素治疗胰岛素的作用：抑制
脂解和酮体的生成抑制肝糖的产生增加周围组织摄取葡萄糖和酮体小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg/h
静滴、静注或肌注血清胰岛素浓度100~200μU/ml有抑制脂解和酮体的生成的最大效应
较强的降糖作用促进钾离子转运的作用较弱较少引起脑水肿，低血糖和低血钾
安全、有效和简便方法:第一阶段（血糖>13.9mmol/L）0.1U/kg/h
静滴、静注或肌注第二阶段（血糖≤13.9mmol/L）5%GS或5
%GNS+RI(2-4:1)第三阶段（患者能进食）胰岛素皮下注射1.初始剂量
:重症患者可使用2.治疗过程中应密切监测血糖，灵活调整胰岛素的剂量，使血糖下降在2.8-5.0mmol/L3.治疗前血钠
偏高，胰岛素剂量可偏大4.在DKA纠正之前，保持血糖在8.3-11.1mmol/L5.如胰岛素剂量达100U/h，血糖下
降仍不明显，需考虑加糖皮质激素6.停用静脉胰岛素之前1-2h，皮下注射胰岛素
胰岛素静脉途径
皮下/肌肉途径短效胰岛素0.15U/k
g短效胰岛素0.4U/kg
静注1/2静注，1/2皮下/肌肉注射
0.1U/kg/h静脉输注0.1U/kg/h
皮下/肌肉注射如果第1小时血糖下降少于50-70mg/dl
胰岛素剂量加倍10u/h胰岛素
至血糖下50-70mg/L/h至血糖下50-70mg/L/h
血糖降至250mg/ml,改用5%GS和0.45%NaCl加入适量胰岛素150-250ml/h,保持血
糖150-200mg/ml至代谢异常被控制纠正电解质紊乱DKA电解质紊乱以钾最为突出，低血钾是医源性死因之一。
及时补钾是抢救成功的关键措施之一DKA患者体内钾的丢失较严重（5-10mmol/kg）由于脱水和酸中毒和肾功
能不全等因素，治疗前血清钾的水平不能真实反映体内缺钾的程度。血清钾水平越低，体内钾的丢失越严重输液和胰岛素治疗4-6h
后，血钾常明显下降应根据血钾水平和肾功能情况来补钾立即补钾：血钾≤5.5mmol/L，有一定尿量暂不补钾：血钾>5.
5mmol/L注意密切观察尿量和血钾水平，适时补钾方法：1．通常用10%氯化钾，稀释至0.1~0.3%后通过静
脉输入2．可同时口服3．头24小时补氯化钾可达6~8g或以上4．密切观察尿量和监测血钾水平，调整补钾的量和速度
5．保持血钾在4-5mmol/L6．病情好转后继续口服补钾3~7天补磷:血磷<1mg/dl
补钾血钾<3.3mEq/L血钾3.3-5.0mEq/L血钾
≧5.0mEq/L不用胰岛素每升加入钾20-30mEq不用补
钾给40mEq/h2/3KCl,1/3KPO4每2
小时查血钾2/3KCl,1/3KPO4使血钾保持4-5mEq/L至血钾≧3.3mEq/L
酸中毒的处理是否补碱仍有争议，总的来说，补碱应慎重严重酸中毒可影响：
心血管：抑制心肌收缩力，扩张血管（低血压，低体温），诱发心律失
常呼吸：抑制呼吸系统神经系统：抑制中枢神经系统功能胰岛素敏感性：下降补
碱过于积极的影响：引起脑细胞酸中毒，加重昏迷加重组织缺氧加重低血钾反跳性碱中毒延长酮体的清除，使血酮升高Viallo
n39例DKApH6.83-7.0823例：用NaHCO315例：未用NaHCO3两者DKA恢复时间
和其他指标无显著差异补碱
pH<6.9pH6.9-7.0pH
>7.0NaHCO3NaHCO3不补
碱100mmol50mmol以400ml水稀释以200ml
水稀释200ml/h输注200ml/h输注50mmol=5%84ml消除诱因，防
治并发症脑水肿病死率高（>90%）占以DKA为首发糖尿病患者死亡的50%儿童多见1-2%亚临床脑水肿见
于大多数患者应着重预防，及早发现和治疗主要表现：意识障碍（嗜睡、昏睡或昏迷）多无预警表现脑脊液压力升高
CT或MRI可确诊治疗措施：地塞米松速尿胶体溶液甘露醇脑细胞营养药
控制补液速度和量预防：避免血糖下降过快避免补碱过早、过多、过快病情严重者，在血糖下降过程中及时补充胶体
溶液肾功能衰竭在充分补液之后，仍无尿或少尿，可用速尿40~80mg静脉注射。若仍无改善，应调整补液速度和量，并按
急性肾功能衰竭处理，及时进行血液透析治疗高血糖高渗状态高血糖高渗状态(hypero
smolarhyperglycemicstate,HHS)高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病高渗综合征高血糖性脱水综合征
临床特征起病年龄较大(50~70岁)病情发展缓慢半数以上无糖尿病史不少患者有心脏病或肾脏病史严重高血糖严重脱水血浆
渗透压升高无明显的酮症和酸中毒常有意识障碍死亡率较高(约15%)HHS的实验室诊断标准：血糖于33.3mmol/L
(600mg/dl)血酮多正常或轻度升高尿酮多阴性或弱阳性血pH>7.30，HCO3->15mmol/L血浆有效渗透压高
于320mOsm/kg.H2O混合性DKA和HHS:血糖于33.3mmol/L(600mg/dl)尿酮阳性血pH<7.30血浆有效渗透压高于320mOsm/kg.H2OHHS的治疗与DKA相似病情监护胰岛素治疗输液纠正电解质和酸碱平衡失调消除诱因以及防治并发症输液由于患者脱水更严重，补液应更积极最初1h内1-2L0.9%NaCl，以后3-4h内1L/h校正血清钠低时使用0.9%NaCl校正血清钠升高或正常时可用0.45%NaCl休克患者应另输入血浆或全血血糖降至16.7mmol/L时，改用5%葡萄糖溶液血浆有效渗透压的下降速度不应超过每小时3mOsm/kg.H2O对于有心肾功能不全患者，则宜在中心静脉压监测下调整输液的速度和输液量胰岛素治疗基本与DKA相同胰岛素可能更敏感，胰岛素的量适当减少血糖下降至16.7mmol/L，改为短效胰岛素加入到5%葡萄糖溶液中静滴在高渗未纠正之前，血糖应保持于13.9~16.7mmol/L，至血浆有效渗透压低于315mOsm/kg.H2O，患者清醒为止 |
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