糖尿病性视网膜病变DiabeticRetinopathyDR北京大学第一医院眼科聂红平20096讲课内容糖尿病概述
糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结概述糖
尿病（diabetes）遗传因素环境因素发病率在全球范围呈上升趋势概述糖尿病的蔓延与以下是有关联的肥胖、暴饮
、暴食缺少运动高血压等概述糖尿病主要病理特征：血糖高侵害全身的大、小、微血管讲课内容糖尿病概述糖尿
病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结糖尿病流行病学我
国糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全国13省市调查：0.6%1978年上海10万人调查：1.12%1994年北京25
岁以上2万人：3.44%2002年3%—--7%2010年预计14%2025年,世界DM病人由1995年的1.2
5亿上升到2.99亿21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）--中国每年新诊断DM至少100万讲课内容糖尿病概
述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结糖尿病对眼
部的影响糖尿病对眼部的影响讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程
DR临床表现DR的治疗小结我国的DR发生情况全国糖尿病调查（2003年）显示：我国住院患者糖尿病眼部并发症为
34.3%糖尿病双目失明1.1%DM治疗的水平提高，人口寿命↑DR致盲↑.讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影
响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结DR的发病机理及病理过程高血糖
视网膜缺血、缺氧DR的基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血
管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病
机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结眼底表现非增殖型病变：（nonprolifera
tivediabeticretinopathyNPDR）微血管瘤microaneurysm出血hemorrhages
硬性渗出hardexudates软性渗出/棉绒斑cotton-woolspots水肿edema血管改变：毛细血管闭塞、视
网膜静脉节段性扩张、动脉变细黄斑病变NPDR微血管瘤microaneurysm视网膜微循环障碍最早的体征
周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉
毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundusfluoresceina
ngiography)：点状高荧光Microaneurysm是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有
NPDR出血出血：位于retina各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血
视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光硬性渗出hardexudat
es机理：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积眼底表现：边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、
或不规则分布FFA：不显影NPDR棉绒斑cotton-woolspots机理：毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，
导致视神经纤维肿胀断裂轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现：白色棉絮样团块，常位于血管分叉处FFA：毛细血管非充盈区的低荧
光Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的标志水肿edema机理：血管屏障功能受损，液体
渗出（细胞外水肿）导致retinaedema,以macula最容易受累眼底表现：retina局部或广泛灰白色增厚，ma
cula中心反射消失，严重者形成囊样水肿FFA：水肿区可见fluorescein逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，
cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光毛细血管闭塞capillaryclosureFFA显示
无灌注区（低荧光）随病变加重，由少到多视网膜血管改变静脉：扩张，粗细不均动脉：变细视网膜内微血管异常IRMA
intra-retinalmicrovascularabnormalitiesNPDR黄斑病变黄斑病变：1）
黄斑水肿早期见视网膜增厚2）黄斑缺血3）脂类渗出FFA：毛细血管无灌注OCT:视网膜增厚中心凹消失等增殖型病
变增殖期proliferativediabeticretinopathyPDR新生血管neovascularizatio
n玻璃体积血vitreoushemorrhages视网膜增殖膜proliferativemembrane牵拉性视网膜脱离
tractionalretinaldetachmentPDR新生血管neovascularization树枝状、网状位
于opticdisc---NVD位于其他视网膜elsewhere---NVEFFA：迅速大量渗漏荧
光素，呈高荧光糖尿病致盲过程正常人↓糖尿病患者↓非增生期↓增生期↓
终末期（RDNVG）国际标准分级2002年五级无明显DR不治疗6月--1年查眼底轻度
NPDR药物3-6个月检查一次中度治疗1-3月检查一次进展激光重度非增殖性糖网病
①四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；②2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；③1个以上象限出现明显的视网膜内
微血管异常立即激光增殖性糖网病①新生血管形成；②玻璃体内出血，③视网膜前出血激光视网膜脱离玻璃体出血多
手术+激光讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程
DR临床表现DR的治疗小结激光治疗视网膜周边新生血管↓疗效确定激光治疗局部:封闭渗漏点
需FFA50-100μm光斑，0.05-0.1s能量以使Ma呈白色/变黑为准
绿光最好格栅:治疗弥漫ME50-100μm光斑弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区
黄斑无血管区外或黄斑中心500μm外光斑由内向外平行乳斑束排列2-3排,间隔>1光斑直径
时间0.05-0.1s能量以使R呈浅灰或灰色为准全视网膜光凝PRPPRP原则视盘上下鼻侧距视盘
1PD颞侧上下血管弓以外到赤道光凝斑间隔1-2个光凝斑每次光凝斑数300-500个一般分3-5次完成,间隔
1-2周完成PRP后总光斑数为1500-2000个激光参数：光斑:后极100-200μm
中周300-400μm远周500μm以上
暴光:0.1-0.3s输出:200-500mw,
III级光凝斑为准激光治疗要点激光是治疗PDR和CSME的有效手段PDR施行PRPCSME：局部或格栅样光凝有PDR和
CSME：黄斑局部或格栅样光凝+PRP不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和损害激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再
次进展,需补充光凝眼科治疗：手术（住院）现代玻璃体－视网膜手术玻璃体出血增殖膜牵拉性视网膜脱离等巨大裂孔视网膜
脱离等玻璃体手术目的去除混浊的屈光间质，防止纤维组织解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离破坏NV生长的支架防止玻璃
体内的血液对视网膜的毒性形成液体腔，便于操作、眼内填充加速玻璃体积血的吸收手术指征浓重VH看不清眼底累及黄斑的TR
D伴有裂孔的TRD进行性纤维血管性增殖虹膜红变VH影响光凝治疗血影细胞青光眼浓厚黄斑前出血由于黄斑前玻璃体收缩引起的M
E手术时机玻璃体积血，6-8周未吸收PRP1-3月立即手术牵引
性黄斑脱离对侧眼的视力很差，进展的虹膜新生血管,B牵网或NBV长入玻璃体手术方法标准三切口防
止术后NV新生，保留晶体低吸引力、高频率分离视网膜前新生血管膜，解除牵引周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎眼
内填充PDR玻璃体切除术技术要点易出血膜剥除不强求彻底松解牵引,切除,分割防止发生医源孔寻找间桥切断与VB联系容易
发生术后高眼压玻璃体切割术PDR是玻璃体手术的主要适应症之一玻璃体手术PDR切实可行
收效迅速减缓和防治失明4个附加要点白内障：是普遍导致视力差的
疾病治疗效果良好应该先治疗黄斑白内障手术有的可能恶化黄斑病变4个附加要点青光眼：新生血管性青光眼很难治疗光凝法、冷冻
法小梁切除术引流阀预后差4个附加要点足部并发症：可以避免，避免溃疡和截肢心脏：70%DM死于心脏病发作长期观察
心功能讲课内容糖尿病概述眼部影响糖尿病流行病学糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的
治疗小结小结DR是严重影响视力的DM微血管并发症非增殖型：microanuerysm,hemorrhage,ha
rdexudate,retinaledema，cottonwoolspots，IRMA增殖型：neovasculari
zation,hemorrhageinvitreous,proliferativemembrane,tractional
retinaldetachment治疗NPDRPDR视网膜光凝术及玻璃体切割术成功95%的眼睛可以保留满意的视力
5%的眼睛会严重失去视力或造成眼盲早诊断会有更好的效果，强调筛查了解DM并加上适当的治疗，正常生活目前对DR的处理临
床上主要处理终末期患者PDR新生血管性青光眼只能挽救极少量的视力，甚至丧失视力从临床角度处理DR是不够从公共卫生的角度来
看问题眼科医师在防治DR中的作用继续在处理疑难病症中发挥作用从公共卫生的角度出发，发挥积极的作用，关注点不仅仅是个别的病人，
而是人群，包括病人和正常人。与其他人员包括内分泌科医生全科医生健康工作者共同工作在防治DR中起主导作用针对黄斑水肿的治疗困
难局限性：激光治疗（格栅样光凝）弥漫性：激光（疗效？）
药物治疗——激素（TA）、Avastin（球后注射、玻璃体腔内注射）玻璃体切除+
内界膜剥离术药物治疗目前缺乏明确有效的药物TAAvastin维生素＼胰激肽酶＼导生明\多贝斯（羟苯磺酸钙
）同时患有白内障如何治疗？白内障轻中重先
手术?糖网病?眼底为主酌情后眼底提示：糖尿病---终身糖网病---终身
激光---尽可能维持视力手术---病情重，视力提高有限预防更重要！！！严格控制血糖、血压定期检查眼底（彩照、造影）早
发现、早治疗是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底无眼底病变：每年查至
少一次眼底出现轻微病变：半年查眼底，照相每年FFA出现新生
血管性病变：３~6个月眼底+照相+FFA积极进
行激光治疗希望丹麦（2004）：普查+宣传教育+适当治疗失
明率下降了！！！印度（2002）：人口增长率高失明率下降了！！！
糖尿病性视网膜病变（DiabeticRetinopathy,DR）是发病率最高、对视力影响最大的眼部并发症1979年
全国14省市糖尿病研究协作组报告中北京地区发病率为1.1%1994年全国19省市报告中北京地区发病率为3.44%，10多年中发病
率上升约3倍随着糖尿病治疗的水平提高，人口寿命的增加，必将会有更多的人因为糖尿病视网膜病变而致盲。问题：1.发病率和患病
率？2.危险因素？3.干预措施？4.治疗效果和成本效益化对视力影响不大部位—视网膜周边相对缺氧的视网膜组织被激光光斑
破坏后，视网膜耗氧量减少，存留的重要部位的视网膜缺氧状态得到改善，不再产生新生血管因子，原有的新生血管可以消退激光光凝术30年
来被广泛应用，针对DR的新生血管有确定疗效玻璃体出血6-8周未吸收时玻切术和PRP（短期频繁的出血，及大量的出血）已行PRP
者等候时间可长些，1-3月牵引性黄斑脱离应立即手术对侧眼的视力很差，应早作手术进展的虹膜新生血管,玻切+PRPB超发
现牵网或NBV长入玻璃体，应尽快手术糖网病的发生有个由轻到重的自然病程，但是有些病人可以呈跳跃式发展。2002年在
国际眼科会议上提出的糖网病分级标准，应用较为广泛。该国际标准将糖网病分为五级，具体叙述如下：1、无明显视网膜病变：眼底无异
常，不需治疗，但应定期观察眼底，建议6个月-1年检查一次。2、轻度非增殖性糖网病：眼底仅见微动脉瘤，需药物保守治疗，可以服
用改善视网膜微循环的药物，抗氧化剂及维生素类，同时应定期观察眼底，建议3-6个月检查一次。3、中度非增殖性糖网病：眼底病变
介于轻、重度非增殖性糖网病之间：需要治疗，可以服用上述药物，同时应定期观察眼底，建议1-3月检查一次；如病变进展迅速，应考虑接受眼
底激光光凝治疗。4、重度非增殖性糖网病：眼底出现以下任一改变，但尚无增殖性糖网病期表现：①四个象限任一象限出现多于20处
视网膜内出血；②2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；③1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常：需要立刻接受眼底激光光凝治疗
，以防止大规模的眼底出血。5、增殖性糖网病：眼底出现以下一个或一个以上改变：①新生血管形成；②玻璃体内出血，③视网膜前
出血。对于玻璃体没有或较少出血的患者，需要立刻接受眼底激光光凝治疗，以防止大规模的眼底出血；对于玻璃体出血较多或已有视网膜脱离的患
者，应考虑接受玻璃体切除手术治疗，以便术中行眼底激光光凝，挽救一定的视力。临床症状早期：多数患者没有任何临床症状！！！
——糖网病是导致失明的无形杀手！！！晚期：严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体
积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）眼底表现---有特征性微血管瘤出血斑渗出视网膜静脉扩张、动脉变细、小
血管闭塞新生血管玻璃体积血牵拉性视网膜脱离视盘OpticdiscMaculalutesFoveacentral
is分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型
IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativeback
groudproliferative检查手段眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐O
CT（光学相干断层扫描）如何治疗？可防、可治基础治疗---病因治疗擒贼擒王，治病治本控制血糖控制血压
在控制血糖、血压的基础上无、Ⅰ期、Ⅱ期—眼科定期观察Ⅲ期—眼底激光治疗Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期
—激光+手术药物治疗眼科治疗：激光（门诊）临床使用30年，明确有效的治疗针对：新生血管（预防、退缩）治疗
原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻—改善视网膜营养供需失调的状态舍车保帅（苦肉计）眼科治疗：手
术（住院）玻璃体切割+视网膜修复术针对：玻璃体积血、视网膜脱离亡羊补牢www.bddy
yy.com.cn糖尿病的四大并发症心
脑肾
眼糖尿病心、脑、肾-------危机生命糖网病-------失明，生活质量下降
EyeballissimilartocameraCornea
andlensRetina=film糖尿病对眼部的影响结膜、角膜干眼症
虹膜虹膜炎晶状体白内障玻
璃体、视网膜糖尿病视网膜病变眼外肌突发性麻痹性斜视
糖尿病性视网膜病变对视力影响最大发病率最高什么是糖尿病视网膜病变？长期、慢性高血糖导致的视网膜
病变：出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力经济发达国家美国、英国、德国、法国、丹麦等20~60岁有工作
能力的成人糖网病是导致失明的第一疾病美国：患糖尿病15年以上1型糖网病发生率63%，其中20%失明
2型75%视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人中国近20年，经济和卫生条件的改善
，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因对于糖尿病患者无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。重视不足！！！30%~50%的糖尿病病人从来不做眼科检查30%已有视网膜病变每年定期作眼科检查的人，不足10%相关因素病程长短血糖控制明显相关糖尿病的病程——视网膜病变美国：<10年7%10~14年26%>15年63%30年95%患糖尿病的病程中国：5~10年10%15年50%25年80~90%相关因素高血压：美国的研究结果显示血压130/80mmHg肾病无关因素性别糖尿病类型糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积一种独立损害视力的危险因素周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚官腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼 |
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