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慢性充血性心力衰竭(CHF)合并室性心律失常，是临床常见的急危重病症，常使病情恶化，预后不良，病死率明显增加。因此，要提高CHF存活率，除对CHF治疗外，还应正确合理抗心律失常治疗。我科应用胺碘酮（商品名可达龙）治疗CHF并发室性心律失常84例，现报道如下： 1临床资料 1.1一般资料：本组84例.男49例.女35例.年龄49-91（65.7±11.4）岁，均为2006年4月至2008年4月因CHF伴室性心律失常急诊来院患者。其中冠心病39例，高血压性心脏病26例，扩张性心肌病14例，风湿性心脏病5例。心功能(NYHA)III-IV级。左室射血分数＜0.4。频发室性早搏（VPC）65例(成双室性早博28例)，阵发性室性心动过速19例。无II度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重肺部疾病、甲状腺功能异常、严重电解质紊乱等。 1.2治疗方法：所有患者均接受积极的抗心力衰竭治疗，同时行12导联心电图，24 h动态心电图，超声心动图，常规查电解质、肝功、肾功、甲状腺功能，符合入选条件者，均停用其它抗心律失常药。先予静脉注射胺碘酮(商品名可达龙，杭州赛诺菲圣德拉堡民生有限公司生产，针剂150 mg/支)150 mg加0.9％氯化钠注射液20 m1，静脉注射，然后以1～1.5mg/min维持，6小时后减至0.5～1mg/min，(24h总量<1 200 mg)。时间不超过3～4天。静脉用药同时给子口服胺碘酮，第1周200 mg，3次/ d，第2周200 mg，2次/ d，第3周200 mg， 1次/d。维持4周或长期维持，用药期间监测心率，心率<50次/min减药或停药，QT间期(QTc)延长> 25％谨慎用药，每日至少描记1次心电图，QT间期超过500 ms酌情减量或停药。 1.3疗效评定：根据治疗前后24h动态心电图检查结果及NYHA心功能分级标准：(1)显效，频发室性早搏数量平均减少≥70％；成对室性早搏数量减少≥80％；短阵室性心动过速消失≥90％；心功能改善II级以上或达到心功能Ⅰ级，症状、体征基本消失。（2）有效，频发室性早搏数量平均减少≥70％或连发室性早搏减少≥90％；心功能改善Ⅰ级或末达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善。（3）无效，达不到以上标准。 1.4统计学方法：计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05认为有统计学差异。 2 结果 2.1疗效: 本组84例患者治疗4周后，室性心律失常控制情况：频发室性早搏数量平均减少≥70％者31例(36.9％)，成对室性早搏数量减少≥80％者18例(21.4％)，短阵室性心动过速完全消失者19例(22.6％ )。心功能变化：心功能改善II级以上19例；达到心功能I级，症状、体征基本消失15例；心功能改善I级或未达到心功能I级，症状、体征有所改善36例；14例心功能无改善。本组病例治疗总有效率64例（76.2％）。窦性心律者HR由(97. 16±14. 53) /m in减至(67. 48±10. 61) /m in（P<0. 01)，QTc由(408士51)ms增至(483士58) ms（P<0. 01)。 2. 2不良反应：总体上患者的耐受性较好，但有8例患者因各种不良反应不能耐受而停药。其中3例出现低血压；2例出现肝功异常，停药后1周后恢复正常；3例出现严重的窦性心动过缓（HR＜50次/分）而停药。本组未发现室性心律失常加重或猝死，肺间质纤维化，甲状腺功能紊乱，视网膜色素沉着等不良反应。 3讨论 充血性心力衰竭合并室性心律失常，常因血流动力学改变而加重心衰，甚至危及生命。因此，选择复律效果好且对心功能影响小的药物，对于纠正患者的血流动力学，改善预后有积极意义。 胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，能阻断心肌细胞膜上的钾通道，延长动作电位时间，延长心室、心房、房室结和旁道的有效不应期。胺碘酮还可以阻断快钠和慢钙通道，具有抗肾上腺素能活性，因此兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药电生理特性。心功能不全与长期神经内分泌过分激活有关己为世人公认，胺碘酮具有一定的非竞争性抗交感作用，既包含β阻滞剂对生存的有益作用.又不具有β受体阻断剂抑制心肌收缩力的不良作用。胺碘酮具有抑制α受体作用，使周围血管扩张，降低外周血管阻力；扩张冠状动脉，增加冠脉灌注和减少室性心律失常。有报道胺碘酮在慢性心力衰竭合并持续性心律失常或持续性快室率心房颤动中，室速控制率达75％，快室率房颤总转复率达71％。胺碘酮的优点是心脏抑制作用小，致心律失常副作用少见，因而比其他抗心律失常药安全，适用于心脏扩大、心肌缺血、心力哀竭时出现的心律失常。近年来有多个大规模临床试验证实，胺碘酮治疗室性心律失常有效，它小仅可以控制心律失常，改善心功能，还可显著降低心律失常死亡的危险。 本组资料结果提示，常规抗心衰治疗基础上给予胺碘酮抗心律失常治疗，有效率达73.2％。不良反应较轻，3例出现严重的窦性心动过缓，停药1周后恢复；2例出现肝功异常，停药后1周后恢复正常；3例出现低血压，均在静脉给药时出现，应用多巴胺升压，口服胺碘酮维持后，血压恢复正常；无一例在服药期间出现心功能恶化，未见恶性心律失常发生。虽然胺碘酮延长Q T间期，但它所引起的Q T间期延长是均匀的，故引起尖端扭转型室速较少，所以Q T间期延长可不作为停药的指征，但临床应密切观察。QT间期延长有引起尖端扭转型室性心动过速的可能，根据抗心律失常药物治疗专题组报道，用药后延长在23％以内为正常的药物反应，心率＞60次/min相对是比较安全的，但要注意血清钾镁浓度，并及时纠正。 总之，胺碘酮可延长心房肌和心室肌的动作电位时间和有效不应期，抑制房室传导，并可扩张冠状动脉，不影响自律性，且无负性肌力作用，安全范围大，是一种良好的抗心律失常药物，在严重CHF患者，如无禁忌证，是治疗心力衰竭合并室性心律失常的首选药物。 |
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