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周信有--乙型肝炎 周氏在数十年的医疗实践中，对疑难病证潜心研究，尤其是对肝病、血液病、心血管疾病、痹证等更有独到之处。下面分别加以论述。 研制出可通治各型肝病的“舒肝消积丸”，疗效显著。现将周氏对乙型肝炎在辨证分型和治则用药方面的特点加以叙述。 （一）辨证分型乙型肝炎辨证分型，诸家见解各有不同。周氏认为，根据乙型肝炎的临床症状、体征和病理特点，可分为湿热未尽型、肝郁脾虚型、气阴两虚型和虚瘀症积型四种。 周氏认为，各型肝炎的症状和病理特点，除一般皆表现胁痛（肝病位在胁）和由肝及脾、肝强脾弱所出现的纳差、疲乏等共有症状外，湿热未尽型突出的是“湿热蕴结”，显示出一种病情活动的现象。此型既可见于慢性迁延性肝炎，亦可见于慢性活动型肝炎。 肝郁脾虚型一般病情变化较轻，其症状特点突出表现肝强脾弱、脾虚不运所出现的胁痛、纳差、疲乏等。其肝脏损害尚不严重，肝功能改变较轻。 气阴两虚型一般比肝郁脾虚型病情进一步严重。突出的是以虚为主，如疲乏无力，其病理变化为各型所共有，而本型疲乏无力的程度是由轻转重，甚至感到严重疲乏不支。而且有的还气损及阴而出现口燥咽干，心中烦热等阴津不足现象。 虚瘀症积型是四型中最严重的一型，此型突出的是“虚”与“瘀”交互出现的病理特点。如症见虚羸不足、疲倦乏力、胁下症积、面黧舌暗、腹水蛊胀、腹壁青筋等。多见于慢性活动型肝炎或兼肝硬化者。内经》谓：“勇者气行则已，怯者着而为病也。”说明了虚与瘀互为因果的关系。肝络阻塞、血瘀肝硬、肝脾肿大之“瘀”是与肝脏抗病能力低下、正气严重虚损不足之“虚”密切相关。而肝脾肿大，瘀血不行，又可导致新血不生，而成为促进气血虚损不足的因素。这突出体现了“虚”与“瘀”互为因果，形成恶性循环的病理特点。 另外，肝硬化腹水潴留，也是“虚”、“瘀”互为因果而致。其发病机理，一由脾肾两虚，肾虚不化，脾虚不运，而致水液潴留，此因虚而致；一由肝失条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗而成腹水。即《金匮要略》所谓：“血不利则为水。”此又因瘀所致。体现了虚与瘀的辩证关系。 周氏指出，尽管临床上证型分类各异，但由于都属于“肝系疾病”，因此四型之间在病理变化上常互为因果，而在症状表现上也往往是交互出现的。如四型的临床表现都可出现胁痛，以及“由肝及脾，肝强脾弱”而致的纳差、疲乏等症。又如“湿热夹毒”是湿热未尽型的主要致病因素，但湿毒留恋持续存在又贯穿于乙肝疾病的全过程，为四型所共有。气阴两虚型和虚瘀症积型病情变化都比较严重，二型之间，前者是以“虚”为主，后者更侧重于“瘀”的表现，实际在临床中，“虚”与“瘀”之间多不是孤立地出现，常表现互为因果、错综复杂的特点。如肝硬化按证型分类属于“虚瘀症积型”，突出表现胁下症积、腹水蛊胀等“瘀”的证候特点，但由于肝硬化晚期代偿失调出现腹水，水邪潴留而不化津，体液循环中之有效体液量减少，亦常出现口燥咽干、舌质红绛，阴津严重亏涸的现象。此时预后较差，应警惕有出现肝昏迷之可能。可见周氏对本病的临证分型能够概括全面、综合分析。既有侧重，又不拘泥，反映了其临证思路的特点。此外，周氏还善于宏观辨证与微观辨证相结合。他既重视望、闻、问、切所得出的宏观指标，第一卷２９０又不忽视借助现代诊疗技术所得出的微观指标。在分析证情时，将两者有机结合起来，从而使证型分类更加准确和深入。如周氏认为湿热未尽型，其微观表现大多伴有血清胆红素及ＳＧＰＴ的增高。而作为肝炎主症的“乏力”，其程度常与肝功能损害之一微观指标相一致。肝功能损害严重的，全身乏力也严重，肝功能稳定或好转时，乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍，致能量产生不足所致。虚瘀症积型，其胁下症积的形成，是由于肝络阻塞、结缔组织增生及假小叶生成，肝血流障碍而导致肝脾肿大。 这些微观方面的深入分析，常使周氏在处理肝系疾病，尤其是病情危重时，更能统观全局、深入细致，遣方用药时更具针对性和预见性，从而起到防微杜渐、转危为安的效果。 （二）清解、补虚、祛瘀综合运用的治疗原则综上所述，周氏认为乙型肝炎的病机不外湿热、虚、瘀为主，而表现正虚邪实、虚实夹杂的特点。湿热夹毒、邪毒留恋、乙型肝炎病毒持续存在，是致病的主要病因；正气虚损，免疫功能紊乱低下，是发病的重要病机；肝失调达，气滞血瘀，微循环障碍，又是本病的基本病理变化。 因而他认为对本病治疗总的原则，不外清解、补虚、祛瘀三法。 清解祛邪是针对湿热邪毒而治。有清除病因，抑制肝炎病毒和促使澳抗转阴的作用。另外，通过清热解毒还可以减轻肝实质炎症，防止肝细胞坏死和促进肝细胞修复与再生，进而导致血清转氨酶恢复正常。 补虚扶正目的是增强正气，提高免疫功能。根据祖国医学“肝病传脾”、“乙癸同源”的理论，肝病补虚当以培补脾肾为主。脾肾为气化之源，补益脾肾不仅可以增强正气，提高免疫功能和机体抗病能力，而且亦能促进病毒的清除和使澳抗转阴，滴度下降。 活血祛瘀目的是针对“瘀”而施治。“瘀”包括了肝络阻塞、微循环障碍和纤维形成。纤维形成是各类肝炎向深重发展的重要因素。活血化瘀具有扩张肝脏血管，改善血液流变、改善肝微循环和抑制纤维形成的多方面作用，从而减少病变部位的缺血，改善肝脏营养及氧气供应，防止肝细胞的坏死和纤维组织增生，加速病灶的吸收和修复，以及软缩脾脏，降低门静脉高压的作用。所以活血化瘀是治疗急慢性肝炎和肝硬化的重要方法。 周氏认为，根据乙型肝炎是湿热、虚、瘀等综合因素而形成，湿热、虚、瘀的病理变化贯彻于疾病的全过程，构成乙型肝炎正虚邪实，虚实夹杂的病理变化特点，在确定治疗原则和遣方用药时必须清解、补虚、祛瘀等三种方法综合运用，整体调节。在此基础上，再按证型的不同，各有侧重、灵活掌握。 他指出在治疗上，任何仅用一方一法，都必然会带来某种局限性，影响治疗效果。根据三方合用的治疗原则，周氏确定一基本处方，通治各种病毒性肝炎。再按证型的不同，随证加减。 简述如下：基本处方：柴胡 方中以柴胡调达肝气；茵陈、板蓝根、茯苓等清解利湿，抑制病毒；当归、丹参、莪术等养血调肝、和血祛瘀，以扩张肝脏血管，增强肝内血液循环和增加肝脏血流量，从而起到改善肝脏营养及氧气供应，防止肝脏细胞损害、变性和纤维组织增生，以防止肝病的发展，并促使肝病恢复。党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等，为扶正补虚之品。参、术、芪健脾益气，而有利于血浆蛋白的提高，改善肝功能；女贞子、五味子补益肝肾，促使肝细胞功能的恢复，其中五味子酸收入肝，可使转氨酶不致释放出来，从而起到降酶作用。上方配伍，具有全面兼顾，综合运用和整体调节的作用。 在随证加减方面，有湿热证候或瘀阻现象的，方中茵陈可重用４０～６０克，以利于清利湿热，再加赤芍、栀子，是出于祛瘀利胆的目的。虚羸不足严重的，如偏阳虚，酌加淫羊藿、仙茅、肉桂等，以温补肾阳。偏阴虚，酌加生地、枸杞子等，以滋补肾阴。周氏根据其长期临床经验，认为治疗乙型肝炎，如果单纯从病原学观点，选用对乙肝病毒有抑制作用的苦寒药组方治疗，往往效果不够理想。根据辨证，重用扶正培本，补益肝、脾、肾之品，无论证候表现、肝功能化验和免疫指标，一般都得到相应改善。这说明扶正补虚药，可调控机体免疫机制，改善肝细胞功能，促进蛋白合成，在治疗上是降浊和提高血清蛋白为关键。对于肝硬化代偿失调，血脉瘀滞，阳虚不化所出现的腹水，根据“去菀陈”、温阳利水的治疗原则，在重用补益脾肾和活血祛瘀之品的基础上，尚需酌加理气利水之品，如大腹皮、茯苓皮、泽泻、白茅根等，如此标本兼治，有利于腹水消除，恢复肝脏代偿功能。 （三）“舒肝消积丸”的研制周氏根据上述清解、补虚、祛瘀三法合用的治疗原则，并结合自己长期的临床经验，经过药物上的加减化裁，制成通治乙肝和各种肝病的“舒肝消积丸”。近几年来，经过２000余人次的临床观察，服药两个月至一年之内，症状大多消失或好转，肝脾不同程度的回缩或变软，肝功能一般得到恢复或显著好转，亦有抑制乙肝病毒和促使澳抗转阴、滴度下降的效果。 “舒肝消积丸”实验证明：“具有明显的降低全血粘度和血浆粘度比值，缩短红细胞电泳时间及抑制血栓形成等作用。因而可增强血液在肝脏血管中的流动度，改善肝微循环和解除循环障碍，有利于肝细胞的营养和氧的供给。这对肝病的恢复具有重要意义。”“舒肝消积丸不仅有减轻肝细胞变性、坏死，消退黄疸、利胆等作用，而且对预防肝硬化发生也具有重要意义。”“舒肝消积丸可能是一种良好的免疫调节剂，合理应用有利于肝病痊愈”，这又从近代科学实验的角度验证了舒肝消积丸的有效性以及治疗乙型肝炎所采取的清解、补虚、祛瘀三法合用的组方原则的合理性。这些综合作用是通过中药复方制剂的整体调节而起作用的，这也是运用中药治疗乙肝的一大优势。 名案评析 肝硬化失代偿期治验李某某，男，３３岁，甘肃靖远电厂职工。１９８６年４月经诊断为乙型肝炎，早期肝硬化。曾二次因病情恶化，出现腹水及吐血住院抢救。１９８８年１月又因大量吐血和肝腹水住兰州市第二人民医院。西医治疗３个月，未见好转。病人精神负担沉重，生活无望，焦苦万分。于１９８８年４月２５日来诊。 入院时化验：表面抗原阳性，黄疸指数１７单位，麝香草酚浊度２１４单位，硫酸锌浊度２０４单位，麝香草酚絮状试验（＋＋＋），血清总蛋白６ 症见：两胁疼痛，胁下瘀积（肝脾肿大），触痛明显，腹大如鼓，腹水量多，全身浮肿，饮食不进，牙龈出血，小便不利，舌质暗淡，脉弦而涩。诊断：西医为肝硬化失代偿期，中医辨证属虚瘀交错，血瘀肝硬，脾肾两虚，水津不化。治以培补脾肾，祛瘀化症，利水消肿。基本处方：淫羊藿 连续服药３个月，腹胀腹水消除，衄血已止，诸症悉减，肝功能已接近正常。以后在此方基础上加减继续服药半年，于１９８９年３月６日化验，除乙肝表面抗原滴度为弱阳性外，肝功能、蛋白电泳、血小板计数已完全恢复正常，脾脏回缩，诸症悉除，患者自觉无任何不适，并能坚持上班。 随访两年，患者仍断续服中药，但病情稳定 〔评析〕该患者为肝硬化失代偿期，按周氏治疗肝病经验，中医辨证应属虚瘀症积型。其腹水形成一由脾肾两虚，肾虚不化，脾虚不运而致水液潴留，此因虚而致；一由肝失条达，气滞血瘀，血不归经，津液外渗而成腹水，即所谓“血不利则为水”，此又由瘀所致。虚与瘀互为因果，形成恶性循环，终于导致症情复杂，险象丛生的危急重症。所以周氏对该患者的治疗仍遵循“全面兼顾，整体调节”的宗旨，采取攻补兼施的治疗原则，予培补脾肾、祛瘀化症、利水消肿之品。方中党参、白术、黄芪、淫羊藿、仙茅、女贞子、五味子等扶正培元，以补益脾肾，根据实验提示，此类药有利于血浆蛋白的提高，可促使肝细胞功能恢复，此为扶正之一面；以丹参、莪术、鳖甲、大腹皮、猪茯苓、泽泻、白茅根等行气祛瘀、通脉利水，此又为祛邪之一面。再配合服用周氏所研制的“舒肝消积丸”，诸药配合，相得益彰，起到攻邪而不伤正，补虚而不恋邪的效果。 从本病例的治疗可以看出周氏治疗慢性肝炎和肝硬化腹水，始终掌握攻补兼施的原则。 重用培元补虚，补益脾肾之品，以增强机体抗邪能力，恢复肝功能，即所谓“扶正以祛邪”。对活血祛瘀药物的运用，周氏善于轻重药物并用。以当归、丹参、赤芍、延胡索等轻缓药物为常用之品。还常辅以三棱、莪术等重品以破血祛瘀、磨削症积，以增强化症消积效果。祛瘀药与行气利水药同用，这又是周氏治疗各型肝硬化腹水所常遵循的用药准则。故上方在大队利水药中佐一味行气药大腹皮，更能起到通利水道，消除水肿的目的。 医论医话 一、肝病辨治刍言余所言之肝病，乃指因情志不遂，肝失疏泄条达所致之胁脘胀痛，胁下症积，腹胀腹水，食积食滞，饮食减少，面色黧黑，身体虚羸诸症。此概属中医之胁痛、症积、鼓胀等疾病范围，系西医肝脏系统慢性疾病。 慢性肝病，多表现肝强脾弱，邪实正虚，虚实夹杂之特点。诊治中，必须辨析确当，掌握要领。 胁痛，胁下症积，多见于慢性肝炎，肝硬化，肝脾肿大等。肝失疏泄条达，致气滞血瘀、胁下症积（肝肿大），此为邪实，予以攻补兼施之法，始为切当。对此，古人早有明训。《内经》云：“因其重而减之”、“坚者削之”、“血实宜决之”。李中梓谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”张洁古亦谓：“养正积自消。”胁下症块，肝脾肿大，为血瘀而成积，必予舒肝理气、祛瘀削坚，乃治此病之重要原则。但在祛瘀泄实的基础上，亦要兼顾正气，辅以健脾益气、调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓“扶正以祛邪”，这又是中医治肝病必须从整体出发所应遵循的治疗方法。舒肝理气宜用柴胡、香附、郁金、枳壳；养血柔肝宜用当归、白芍、枸杞、沙参；祛瘀削坚宜用丹参、延胡索、三棱、莪术、鳖甲、牡蛎；健脾益气宜用黄芪、台参、白术、云苓、鸡内金、砂仁。 １９５６年，余曾治侯某，男，４３岁。于１９５６年３月间自觉右胁下疼痛，经东北某医院检查，诊为慢性肝炎疑似合并肝癌，家人为此苦恼，患者又拒绝一切检查。要求中医治疗。余诊时，见患者形体消瘦，面色黧黑，两胁胀闷疼痛，右胁为甚，触之有症块（肝脾肿大约肋下四横指，质硬），脘腹月真胀，纳食不佳，体倦神疲，舌质暗淡，脉沉弦。余认为，证属肝郁日久，气血瘀滞，积聚不散而为症，形消体倦乃气血亏损之象。拟调肝化症、补脾益气、攻补兼施之法。处方：柴胡 鼓胀一病，亦属慢性肝病范围。《内经》云：“鼓胀何如？……腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”鼓胀命名，是形容腹胀如鼓，腹皮绷急。而这里腹胀又兼见“色苍黄，腹筋起”之征，这说明此腹胀的发生，非纯因气滞，还兼有血瘀、积水等综合因素形成。色苍黄，腹筋起，状似蜘蛛（腹壁静脉曲张），为血瘀；腹胀如鼓，为气滞、水停所致；色黄为脾土衰败之征。此病后世亦有称之为蛊胀。一般多见于肝硬化、血吸虫等疾病所出现的腹水体征，是肝功能进行性恶化的结果。可以看出，此病亦表现出邪实正虚的特点，血瘀肝硬，腹水潴留，此为邪实；肝木乘脾，脾虚失运，此为正虚。故治疗此病，亦宜调肝祛瘀，补脾利水，采用攻补兼施的原则。《金匮要略》曰：“血不利则为水。”此说明肝病所致腹水，除脾虚不运的原因外，还由肝失疏泄条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗，水液潴留而成。因此治疗肝硬化腹水，除补脾利水外，还须通过活血祛瘀，消除血脉瘀滞，以达到利水消肿的目的。这就是《内经》所谓“去菀陈”的治疗原则。可见活血祛瘀法，不仅对消除肝硬变血瘀有利，而且亦可起到通脉利水的作用。行气祛瘀之药如前所述，其健脾利水之品可用五皮饮、台参、白术等。 １９７２年曾治赵某，男，４８岁。患慢性肝炎已８余年，近年来腹部胀满，日渐腹大，西医诊为肝硬化腹水，曾住院治疗服用利尿剂，继则抽腹水二次，其腹大不减。苦于无术，转请中医邀余为诊。 诊见，腹大如箕，脐眼外突，青筋暴露，臂、颈、胸等处均见蜘蛛痣，面色黧黑，轻度浮肿，脘第一卷３０５痞纳呆，泛恶欲呕，呼吸气促，疲倦乏力，形体瘦削，两胁胀痛，可触到症块（肝肿大约季肋下二横指，质硬；脾肿大约四横指）。尿少而赤，舌苔黄糙腻，舌质暗淡有瘀斑，脉沉弦。证系肝失条达，血瘀成症，肝强脾弱，血不利则为水，脾阳虚则湿聚，水不去而潴留于内，故有腹水之患。治宜舒肝化瘀，补脾利水，攻补兼施，标本同治。处方：柴胡 根据余４０多年的临床经验，治疗慢性肝炎，针对邪实正虚的特点，要始终掌握攻补兼施的治疗原则。在活血祛瘀方面，我通常是轻重药物并用，以当归、白芍、丹参、郁金、延胡索等轻缓药物为常用之品，还辅以三棱、莪术等重品以破血祛瘀，磨削症积，如此以增强化症消积的效果。祛瘀药与行气利水药同用，这又是我治疗肝硬化腹水所常遵循的用药准则，往往收到满意的效果。从整体着眼，兼顾正气，培补脾气，这是中医治疗肝病所独具特点的治疗原则，它既可以起到攻邪而不伤正、补虚而不恋邪的效果，又可增强机体的抗邪能力，达到“扶正以祛邪”的目的。 经验方一、消症利水汤组成：柴胡 用法：每日服１剂。先将药物用冷水浸泡一小时，浸透后煎煮二次。第一次煎沸后改文火煎３０分钟，第二次煎沸后改文火煎２０分钟，然后将二次所煎药液混匀，总量以５００ｍｌ为宜。 分三次服完，时间为早、中、晚饭后２０分钟到半小时温服。连服１０剂可停药一天。３个月为一疗程。 适应证：由于本方具有培补脾肾，祛瘀化症，利水消肿之功效，故可适用于肝硬化代偿失调所出现的水肿、鼓胀、肝脾肿大等。 二、培元生血浸膏组成：党参 剂型：浸膏或汤剂。 用法：上药紫河车、龟板、鹿角胶粉碎成小块，以酒浸泡后提取浓缩成浸膏，其它药物水煎后过滤浓缩成浸膏。混合两种浸膏制成。口服，一次 适应证：由于本方具有温阳益气、补肾填精、养血和营、大补气血之功能，故适用于各种原因引起的贫血。包括再生障碍性贫血，白细胞减少症，血小板减少性紫癜，化疗或放疗后骨髓抑制引起的贫血、白细胞和血小板减少，以及大病之后引起的身体虚羸、气血虚损不足等。 三、舒胆消炎冲剂组成：柴胡 剂型：冲剂。 用法：上药混匀，共为粗末，水煎浓缩，制成浸膏颗粒冲剂。口服，一次 适应证：由于本方具有消炎、利胆、退黄、化石、排石、驱蛔等功效，故适用于急慢性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、黄疸（包括胆道梗阻性黄疸、黄疸型肝炎）。 |
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