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宽QRS波心动过速是临床常见急症，预激综合征并束支阻滞是心电图诊断难点。本次教学查房欲对这些临床心电图关注的问题和大家共同学习讨论。 陈医师（研究生） 男患，58岁，心悸反复发作3年，加重1周。近3年常在紧张时出现心悸，突发突止，持续数分，长时达2-3小时。近1周发作5次，这次持续3小时不终止，到当地医院求治。心电图（图1）：示宽QRS心动过速，频率166次/分，QRS呈典型右束支阻滞（RBBB）型。刺激迷走神经终止发作，心电图（图2）：窦性心律61次/分，PR间期 0.10s，QRS 0.14s，初始有粗顿的δ波，V1呈rS型，PJ间期 0.24s，示B型预激综合征。以预激综合征，室上性心动过速转我院做射频消融治疗。入院心电图（图3）：示窦性心律64次/分，PR间期 0.16s，QRS时间 0.12s，V1呈rsR＇，V5、V6终末有宽钝的S波，PJ间期 0.28s，示完全性右束支阻滞（无预激表现）。动态心电图（图4）：示间歇性预激综合征，间歇时有右束支阻滞。系统检查未发现心脏结构异常。电生理检查诱发房室折返性心动过速，在三尖瓣环9点处AV融合（靶点），消融旁路后，心电图示右束支阻滞（同图3），心动过速不能诱发。
图1 患者心动过速发作心电图
图2 刺激迷走神经，心动过速终止后心电图
图3 患者入院时窦性心律心电图
图4 患者入院后动态心电图 患者虽诊断明确，并已消融旁路，准备明天出院，但同学们对术前的几份心电图仍有很多困惑问题： 1.患者心电图有预激综合征（图2），有右束支阻滞（图3），二者QRS都增宽，如何鉴别？ 2.窦律时有预激综合征，又有束支阻滞的宽QRS心动过速（图1），都是室上性心动过速（SVT）？如何与室速（VT）鉴别？ 3.本例诊断为间歇性预激综合征并右束支阻滞，为什么有预激时无束支阻滞表现（图2，图4）？预激合并束支阻滞应如何诊断？ 路医师（主治医师） 1.预激综合征和束支传导阻滞均表现为窦性心搏QRS增宽，二者如何鉴别？ 因二者引起QRS增宽的机制不同，所以心电图表现和临床情况不同。预激综合征：①激动通过旁路预先（提早）激动心室，所以PR缩短；②旁路预激心室时是心室肌扩布（传导速度400mm/s），所以QRS增宽表现在初始粗钝；③虽然QRS增宽，但不延迟正路除极结束时间，不延长PJ间期；④旁路为先天性心脏自律传导系统解剖畸形，旁路的存在构成心房-房室结-心室-旁路的房室折返环路，所以临床常有室上性心动过速，多无器质性心脏病。而束支阻滞：①激动通过房室结下传，PR间期＞0.12s；②QRS增宽是束支阻滞使心室延迟除极的表现，所以粗钝出现在中（左束支阻滞）末（右束支阻滞）部；③因QRS增宽，延迟心室除极结束时间，所以常有PJ间期延长；④束支阻滞多见于心脏病患者（部分右束支阻滞例外）。注意分析下传的PR间期，宽QRS粗钝的部位、PJ间期，结合临床，二者鉴别多无困难。 - 2.窦性心律时有预激综合征和或束支阻滞（宽QRS）患者的宽QRS心动过速不都是室上性心动过速，需要与室速鉴别。 宽QRS心动过速80％见于室速，20％为室上性心动过速伴束支阻滞、非特异性QRS增宽、或旁路前传。二者鉴别诊断：发作时宽QRS波特点，P与QRS关系，发作前或终止后心电图，结合临床常有助于二者鉴别。 （1）宽QRS波分析 ①胸导：A.同向性(均正或均负)支持VT；B.无RS型或RS时间＞100ms支持VT；C.不符合典型束支阻滞型支持VT；D.Vi/Vt≤1支持VT。②肢导：A.QRS电轴指向无人区支持VT；B.aVR波形—起始R波、r或q＞40ms、Q降支钝挫均支持VT。③QRS时间明显增宽＞160ms多见VT。 （2） P与QRS关系分析 ①找P波：A.找P波清楚导联（常选Ⅱ、V1或Lewis导联、S5导联，必要时加做食管导联）；B.与窦性心律对照有助于发现隐藏在QRS初始和终末的P＇波。②分析P波：A.直立P波，房室分离—VT，1:1下传—房速（与窦性P波不同）；B.逆行P波，位于QRS之前—SVT,位于QRS之后—VT/SVT。③P与QRS关系：A.房室分离—VT；B.逆行二度阻滞—VT；C.1:1逆传—VT/SVT（增加迷走神经张力，终止—SVT，出现二度阻滞—VT）。 （3）发作前、后心电图对照 A.窦性QRS宽（BBB，WPW）并同心动过速—SVT，不同心动过速—VT；B.早搏QRS，室早同心动过速—VT，房早同心动过速—SVT。 （4）结合临床 VT多见于器质性心脏病患者，常影响血流动力学。SVT常有多年反复发作病史，刺激迷走神经常可终止发作。对一时难以鉴别的宽QRS心动过速应按VT处理；对已有血流动力学改变者应尽快电复律。这即是治疗的需要，同时终止过程和终止后心电图常有助鉴别诊断。 对同学们提出预激综合征并束支阻滞的相关困惑问题请教授帮助进步分析。 刘医师（教授） 本例术前心电图有时为B型预激综合征（图2），有时为右束支阻滞（图3），动态心电图（图4）示间歇性预激综合征并右束支阻滞（消融旁路后进步证实有右束支阻滞），为什么有预激时无右束支阻滞的表现？PJ间期也正常？预激综合征并束支阻滞如何诊断？ 1.预激综合征可掩盖束支阻滞的QRS表现 因预激综合征的QRS波是激动通过旁路提早将激动下传心室和正路下传心室形成的单源性室性融合波（见图5，A、B、C）。即是融合波，必不同于单纯正路除极的QRS。其改变（掩盖）的程度与旁路激动心室的范围和部位有关。预激综合征合并束支阻滞的QRS是旁路与伴束支阻滞的正路形成的心室融合波，束支阻滞使正路除极心室时间延长（阻滞侧心室延迟除极），使旁路有机会预激心室更大范围和阻滞侧心室。所以预激综合征合并束支阻滞时心电图有典型预激综合征表现（PR短，有δ波的宽QRS），同时，可不同程度掩盖束支阻滞的心电图表现。掩盖程度与旁路位置、束支阻滞类型和预激程度有关。①旁路位于束支阻滞同侧易完全掩盖（旁路使阻滞侧心室提早除极）；②左束支阻滞易被掩盖（左束支阻滞粗钝位于QRS中部，且QRS增宽更加明显)；③预激程度，即δ波越大越易掩盖。
图5 显性预激综合征心电图改变机制示意图。A.旁路预激心室形成δ波；B.正路下传心室，心室开始快速除极δ波结束(旁路继续预激心室被掩盖)；C.旁、正两路共同除极心室形成单源性心室融合波(在形成δ波的同时影响波形和终末向量) 2.预激综合征能不同程度缩短束支阻滞延长的PJ间期 预激综合征不延长PJ间期，已成共识（因不延长正路除极心室结束时间）。所以PJ间期延长临床常作为预激综合征与束支阻滞的鉴别依据。但预激综合征可能缩短PJ间期常被忽略。在应用PJ间期鉴别预激综合征与束支阻滞时，应注意PJ间期正常有助于预激综合征的诊断，但不能排除合并束支阻滞。预激综合征不同程度缩短束支阻滞延长的PJ间期的机制：束支阻滞引起PJ间期延长是因为阻滞侧心室延迟除极所致。上文已说明预激并束支阻滞时旁路有机会预激心室更大范围和阻滞侧心室，即在影响束支阻滞波形时可同时缩短延长的PJ间期，当旁路位于束支阻滞同侧时，不仅可使束支阻滞QRS波形特点被掩盖，同时可使PJ间期缩短到正常范围，这即是本例B型预激综合征掩盖并存的右束支阻滞和PJ间期正常的原因。 3.预激综合征合并束支阻滞应如何诊断？ 预激综合征可掩盖束支阻滞，二者并存多年来一直是心电图诊断的难点。注意PJ间期和QRS终末特点，结合心动过速呈束支阻滞表现有助于预激综合征并束支阻滞的心电图诊断。预激综合征有下列心电图改变，提示可能合并束支阻滞：①PJ间期延长，伴顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）呈束支阻滞或窦性心律时SV5、6宽钝（并RBBB)；②PJ间期正常，OAVRT呈旁路同侧束支阻滞，在做消融术前均应向患者及家属客观交待。预激间歇时呈束支阻滞或用药物、运动、调搏或消融旁路后显现束支阻滞均有助于进一步明确诊断。 |
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