疼痛

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疼痛性疾病的治疗原则 

　疼痛性疾病的病因复杂，表现的症状各异，患者对疼痛耐受的程度和治疗的反应个体差异明显，因此，在临床上治疗的个体化、灵活性较大，很难界定统一的治疗标准。反之，也正因此而很有必要制定一个从宏观上概括的，且为多数人认同的治疗原则，以保证医疗质量和医疗安全。

现归纳如下：

　　一、 先诊断、后治疗的原则：

　　（一）重视诊断和鉴别诊断：

　　多数疼痛性疾病的诊断较为困难，且常被疼痛症状掩盖了原发疾病，以致误诊、漏诊延误病情。如是，轻者给患者增加痛苦和经济负担；重者可因失去诊疗时机而致残或丧生。

　　因此，必须树立治痛先诊断的正确、传统的医疗行为观念，走出“轻诊断、重治疗”的误区，应该牢记：诊断是“的”，治疗是“矢”，在医疗过程中要“有的放矢”，如果诊断差之毫厘，治疗将谬之千里。

　　（二）诊断性（或症状性）治疗，必须目的明确：

　　众所周知，疼痛性疾病并非一次检查所能确诊，但在多数情况下患者疼痛难忍，常需即时（暂时）止痛。为此，从“以患者为中心”、“痛患者之所痛”的角度，应该采取对症（症状性）治疗，暂时控制/缓解疼痛，这也是医生的职责。然而，这种措施决不是最终目的，更不是不再需要进一步诊断和确诊，应该说这是一种诊断性治疗，因此，必须密切观察“治疗”后的反应，以有助于确诊。

　　切忌发展形成“头痛医头、脚痛医脚”的形而上学、懒汉思想作风。

　　（三）复诊应核实诊断的正确性

　　对复诊患者，应通过首诊的各项检查（验）结果和/或治疗效果，。复核/证实首诊诊断是否正确，如有错误应即时予以纠正或进一步检查。三次复诊仍无法作出诊断或诊断性治疗无疗效者，应请上级医师会诊乃至相关学科会诊，务求得出明确的诊断。

　　二、综合措施，有效、安全为主的原则

　　（一）合理用药

　　合理用药的定义是“用药正确、保证疗效、剂量恰当、治疗期限合理，而且用药后产生的危害性极小。”（WHO）

　　药物治疗是应用最多的治疗方法，所用药物药以最新的、科学的、成功的研究结果为依据。

　　用药应规范，规范用药是保证有效、安全的关键，仅以应用最广泛、频率最高的止痛药为例，对癌性疼痛应按照WHO三阶梯药物治疗，口服为主，主动按时给药、按阶梯给药、个体化给药的原则。

　　对非癌性疼痛疾病、应用NSAIDS药物时，要坚持疗程，不宜频繁更换和/或同类药物重叠使用。尤其是非甾体类抗炎镇痛药物重叠使用不仅不能提高疗效，反而增加副反应。

　　特别对糖皮质激素（甾体类）药物，应严格掌握适应证和禁忌证，注意和记录用药剂量、日期和总剂量。

　　3. 选择和判定药物的疗效，不应以一时的短期疗效来判定，必须以远期预后为终点，作后效评价。

　　联合用药要注意配伍禁忌，提倡单方剂对症下药，不推荐多种药物混合，尤其是向关节腔内、硬膜下间隙注药。反对用药配伍的随意性。

　　（二）先简后繁，先无创、后有创

　　1. 选择治疗措施应以安全、有效和熟练掌握者为首选方法，不可追求其他或“照猫画虎”，盲目（盲从）实施。

　　2. 实施各种治疗措施，应按照先简单易行、无创伤、痛苦小，后复杂、有创、风险多的顺序考虑选用，即以能用简单、无创、安全的措施达到治疗目的为原则。例如，先考虑口服给药、经皮电神经刺激疗法，后采用注射、介入疗法。

　　 神经阻滞疗法应根据神经源性病变决定阻滞部位，并应先末梢后中枢；神经阻滞的性质宜先可逆后不可逆（损毁）。

　　（三）相辅相成，综合治疗

　　1. 疼痛治疗是以神经阻滞为重要手段（措施），但并不排斥其他疗法，和局部、全身治疗相辅应用。

　　2. 疼痛性疾病患者，常并存（夹杂）几种疾病及合并心理障碍，应根据不同/或多种病因之特点，身心兼顾，标本兼治。

　　3. 实践证明，不少疼痛性疾病只靠单一一种疗法很难奏效，应考虑需采用中西医药、跨学科、多元化措施治疗，以提高疗效。

　　三、节省医疗资源，减轻医疗负担的原则

　　（一）在选择各种疗法和所用药物时，应考虑患者获益和经济负担之比，依据获益、风险和经济负担择优而定。

　　（二）在“以患者为中心”的前提下，注意将有限的医疗资源及最小的代价，获取最高的医疗质量（效果）。

　　（三）合理利用医疗资源，发挥各级医疗机构的特点和功能，对某些慢性疼痛性疾病在条件允许的情况下，可以开展家庭病床。

　　四、保护患者生理功能，提高生活质量的原则

　　（一）尊重患者的意愿

　　在医疗行为中尊重患者的知情权。选择各种治疗，尤其是风险大，后遗症、合并症较多的治疗措施之前，应向患者、家属解释清楚，并征得同意后方可施行；必要时由应家属签字，甚至需经科（院）领导及有关部门履行法律手续。

　　（二）在选择治疗方法和实施过程中，应严格执行爱护组织、保护患者生理功能的基本要求；必须首先考虑术后患者的尊严和伦理道德不受损害，决不可轻率地采取破坏组织、损毁仪容或损害生理功能的治疗措施。

　　（三）施行特殊治疗或试验性治疗之前，应持科学态度，须经周密的准备和预试验，并经请示院（科）领导审核、批准。

　　（李仲廉）

　　WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则?

癌痛治疗的三阶梯方法，就是在对癌痛的性质和原因作出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因，适当选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。轻度疼痛选择非阿片类止痛药±辅助药物；中度疼痛选择弱阿片类±非阿片类止痛药± 辅助药物；重度疼痛强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物。

 

顽固性疼痛的治疗原则

全网发布：2011-06-23 21:32 发表者：吕学明 

分类： 疼痛 
    疼痛是一种最常见的临床症状，各种疾病均可引起疼痛。与功能神经外科有关的疼痛是指那些造成疼痛的原因不明或不能去除，疼痛作为疾病的主要症状长期不能被其它方法控制，从而导致一系列严重的个人、社会、经济问题，需考虑通过外科手术方法来止痛的顽固性疼痛，如中枢性疼痛、癌性疼痛、血管性疾病疼痛等。

    疼痛涉仅复杂的神经解剖、神经生理及生化。目前对疼痛的治疗有多种手段，早期开展的脊髓传导束切断、脊神经后根切断、立体定向脑内核团毁损等破坏性手术，是通过破坏传导通路上的正常神经结构达到阻断传导的目的，不可避免地会造成一定的永久性神经功能缺失，目前逐渐被更符合功能要求的可逆性的刺激手术如深部脑刺激术（DBS）、脊髓刺激（SCS）、慢性运动皮质刺激术（MCS）所代替。疼痛外科的治疗效果明显提高。

    疼痛的治疗原则和方法选择

    难治性疼痛神经外科的治疗原则和方法的选择，通常根据疼痛的不同原因、性质和部位确定。传统的治疗方法是寻找疼痛的原因、建立诊断，采取治疗措施、控制基础疾病，同时也减轻了痛苦。对于那些由癌症、神经系统损害及其它疾病导致的长期疼痛，实际上本身已经成为一种疾病而需要治疗。

    手术方法

    1、脊神经后根切断术：
    适应征：常用于起源周围神经的颈部、躯干和腹部疼痛，头颈部癌痛常需行双侧颈后根切除及脑神经感觉支切断术，仅适用于估计生存期不长的患者。胸廓切开后周围神经损害导致的持续性疼痛是后根切除术的首选适用征。冠状动脉缺血引起的难治性疼痛通过双侧的脊神经后根切除或后根神经节切除术也可缓解。
    包括：硬膜内脊神经后根切除术。硬脊膜外脊神经后根切除术。后根脊神经节切断术。经皮穿刺脊神经后根毁损术。

    2、疼痛的立体定向毁损术：
    立体定向毁损术治疗疼痛的原理就是在痛觉传导通路和调节痛觉的颅内结构上制造毁损灶，从而阻断痛觉传导或调节痛觉中枢的调节系统，达到缓解疼痛的目的。
    适应征：伤害性疼痛如癌痛，尤其是晚期恶性肿瘤引起的疼痛广泛或位置较高者。神经性疼痛效果较差，但对有明显间隙性神经痛或异常疼痛、明显的痛觉过敏者，可考虑手术治疗。中枢性疼痛如丘脑综合征、外髓板综合征、臂丛剥脱后的患肢痛或疱疹后疼痛，立体定向毁损术的术后缓解效果好。

    3、慢性脊髓刺激：
    适应症：
    1）背部手术失败综合征。
    2）截肢后患肢痛。
    3）神经丛不完全损伤（颈丛、臂丛、腰丛）。
    4）交感反射营养不良。
    5）周围血管疾病引起的休息痛。
    6）周围神经损伤性痛。
    7）可能的指征包括：外周血管性疾病、心绞痛、脊髓不完全性横断伤。
    禁忌症：
    1）脊髓完全性横断伤。
    2）癌痛。
    3）脊神经根撕裂的去神经痛。
    4）带状疱疹后神经痛。
    5）严重心理障碍者。

    4、慢性脑深部刺激（DBS）：
    适应症：
    1）疼痛有明确的器官组织起源。
    2）保守方法治疗无效（在全科诊所接受了至少6个月的正规治疗）。
    3）无明显的精神性疾病。
    4）在植入前停止服用不适宜的药物。
    5）具有对整个过程认同的能力。
    6）吗啡－纳洛酮试验有满意的反应。
    DBS控制难治性疼痛有大约62％的长期成功率。对背痛、传入神经阻滞型疼痛和三叉神经痛的疗效是肯定的。对丘脑痛综合征，带状疱疹后神经痛和创伤性脊髓损伤等引起的疼痛综合征效果不佳。
    目前，慢性脑刺激在西欧等发达国家已成为治疗难治性疼痛的主要手段。但在国内，由于刺激器价格昂贵，在国内很难得到普及。

    5、慢性运动皮质刺激：
    适应症：
    1）中枢性传入神经阻滞性疼痛，如丘脑性疼痛、球性疼痛等。
    2）周围性传入神经阻滞性疼痛，如三叉神经痛、患肢痛等。
    3）对常规的药物治疗和（或）刺激无效。
    4）疼痛对巴比妥酸盐类药物或氯胺酮敏感，而对吗啡耐受。
    禁忌症：
    1）心理学测试伴有严重抑郁症或神经质反应者。
    2）痛觉功能障碍以非痛觉异常为主者。
    3）疼痛对巴比妥酸盐类药物耐受或可以耐受者。