第一章： 理--中医学的基本观念 学习中医，正确掌握和运用中医知识与技能，有一个最重要的前提就是要明医理。医理不明，纵然知道很多中医学的知识，但使用起来可能会不得要领，甚至动手便错。中医的医理并不是一大套高深玄妙难以理解的专业术语，而是自然之道，就是人本来如此的、在这个地球上生存了千万年来都没更变过的那些生命规律。比如人总是要吃喝拉撒睡，这吃喝拉撒睡的规律或机制，也就是最基本的医理。失眠、便秘、厌食、胃肠疾病等等，都是这个时代常见的问题，各种对治的药品或保健品经常在各式的广告中出现，似乎能够说这些问题的普遍性和对治的乏效。我们如果不清楚这此问题出现的原因和机制，不知道如何调节以帮助其守持或回归到常态，从而断绝出现问题的原因，只在业已出现的结果上大做文章，怎么能够有效地解决问题呢。就像一边在治理污染，一边无视污染源的继续活动一样，其治理当然是乏效的。并且这种无视根本的治理过程本身很可能也是一种污染方式，这样的话，这种所谓的治理也就只是治理者一厢情愿地自以为是了，对于被治理的对象而言，其实是在承受着更加深重的污染。很不幸的是，这种情况在现实中并不罕见，在医疗的领域内可以说是时有发生，我们所能见到的辗转求医、久治乏效或病情反复的病人，大多都在不同程度上经历了“治疗”名誉的“污染”。就像美国的一项研究所显示的一样：每年由于医生误诊、用药错误以及药物不良反应和手术失误造成的死亡人数达到了225400人。临床医疗差错已经成为美国第三大死亡原因，仅仅排在癌症和心脏病之后。其中最重大的一类死亡原因是住院患者死于“药物的有害、意外或不良作用”，而且发生在用药剂量正常的情况下。尽管所使用的是经过严格审批的药物，用药的程序也是严格无误的，但是每年仍然有10万多患者死于这种药物意外反应。这篇报告总结分析了39项研究工作后，发现大约有7％的住院患者，即每15个住院患者中就有1人曾经历过严重的药物不良反应，“需要住院，延长住院时间，导致永久性残疾或死亡”。在此类病例中，患者都是按照医嘱用药的。上述数字并不包括那些给药或用药方式错误的受害者，也不包括“可能”属于不良药物反应的受害者，也不包括那些未能达到预期疗效的用药患者。换句话说，“每15个住院患者中就有1位患者经历过不良药物反应”还属于非常保守的估计数字。 （[1]引自中国健康调查报告）
很显然，临床医生进行的是“完全正确”的治疗，但却导致了至少每15个住院患者中就有1人曾经历过严重的药物不良反应，“需要住院，延长住院时间，导致永久性残疾或死亡”，而且这种事情发生在被普遍认为医疗科技最为先进、现代医学最为发达的美国。这说明了什么呢？如此的治疗当然是在其医学理论指导下进行的。那么，这样的事实是不是足以提醒我们反思作为指导医疗的理论的重要性呢？在当代，这样的事实可能不仅仅是发生在美国，也不仅仅发生在西方医学统治下的医疗部门。如果指导医疗的理论、观念出了偏差，类似的事件可以发生在任何方式的医疗活动中。所以中国古人就知道这样一个道理：“有病不治，常得中医”，意思是有病时不要盲目地求治，只靠着自身的调整与修复机能，自已会康复过来，不过可能会康复得慢一点或辛苦一些，但也相当于一个中等水平的医生在给治疗了。言外之意是如果遇到了一个中等以下的医生，那就不如不治了。可见我们学医，最起码要当个“中等”以上的医生。很显然，中等以上的医生至少应当知道人体自身的功能及其机制，从而保护、帮助它而不是破坏、扰乱它。中等以下的医生经常是那些骄傲无知地干扰破坏人体的人，如同《灵枢》所说“下工绝气危生”，等而下之的医生时常会做出灭绝人的正气，危害人的生机的事情，并不一定是因为他们很坏，根本原因在于他们不明医理。我们学习和运用中医的人应该时刻谨慎地观察自己是不是沦为下工之列，观察的标准就是中医的医理。中医的医理是什么呢？就是中医对人体及人体生命规律认识。我们学习中医也就是要如实地了解一直以来能够经得住时间和实践检验的传统中医学对这些认识的描述，然后通过实践来验证我们的学习与理解是否正确。
| 第一节：中医学的生理观
一、 生命的特征
生命的特征在于活着。人生活于天地之间，与天地环境有着无法分割的联系，而这些联系的内在本质必然是天地万物共同遵循的基本规律，所以这个层面上的规律才能揭示生命的本质。以《黄帝内经》为根本的中医学所关注的就是这样的存在于活人身上的规律特征，所以我们可以从这里开始学习中医。
《素问?天元纪大论》说：“太虚廖廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，揔统坤元……生生化化，品物咸章”，大意是说在浩渺的宇宙之中，有着资生万物的本元，在万物资生的开始，在天有五运之气终而复始地布散着天地间的真元之气，并统领着大地生化万物的本元按照一定的规律不息地运动变化……这样生生化化到最后就形成了天地间的一切存在。具体到我们生存的地球来说，天地之间人类是最尊贵的，人体的精密与周备如同于宇宙的缩影，天地之道可因人而彰显。所以《素问?宝命全形论》说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”。
“人以天地之气生”，是说人类生命形质的原料与万物一样，都是天地之间的物质组成，人体在物质组成上并没有什么独特之处。 关键在于以“四时之法成”，这是说人类的生命是由天地之间的四时阴阳变化规律所生成并主宰的。自然界中的一切运动变化都会直接或间接地对人这个生命体的内环境产生影响，《灵枢?顺气一日分为四时》说“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之”。人体必需要使自身的内环境与外界自然环境相协调统一，才能保持正常的生命过程。人生于天地之间，遵循着天地之间共同的规律，就是一直在运动变化，完成着从出生到成长、壮大、衰老、死亡的过程。不停地变化是生命的特征，是生命存在的形式，只有了解这一特征，才能了解生命。中医学对生命的这一特征有个根本的认识，即《素问?六微旨大论》所说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。”我们可以从理解这段话来开始认识中医学视野中的人体，这段话也涉及了中医理论中几个至关重要的概念。
“器，皿也（《说文》）” ，就是器具、器物的意思。四方上下谓之宇，宇就是指空间。 “器者，生化之宇” 是讲有形之器是生成变化活动发生的空间，“器散则分之，生化息矣”，这个有形之器破散坏掉了，生化活动也就息止了。这一层意思非常好理解，很唯物，落实到人体上就是一切生命活动都是在这个具体的身躯上发生，身躯坏掉了，生命就终止。身躯是生命活动的承载之体，生命活动是这个躯体所具有的功用。需要强调的是，生命体之所以成为生命，在于它一定是运动变化的，运动是生命的特征。生命之所以活动，是因为有生命活力的“气”在运行变动，气的运动可归纳为四种形式，即升、降、出、入。通过“气”的运动变化，而使有形的机体发生了出生、成长、壮大、衰老、消亡的生命过程，在这个过程中，“气”的本身也在往复进行着出生、增长、变化、收敛、潜藏的状态转换。气的运动叫做“气机”，正常的气机变化而形成的生命过程叫做“气化”。那么“气”又为什么会如此运动变化呢？是因为有一个“神”在指使它这样做，这就涉及了“神机”与“气立”的概念。
《素问?五常政大论》说：“根于中者，命曰神机，神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝。大意是物体内部自有的生生不息之机，叫做“神机”。升降出入的气化过程是由神机指使的。“神”如果离开这个物体，它的生机就停息了；物体外形要依赖于气化的作用而存在，所以称之为“气立”，如果气停止了运动，则气化也必然灭绝。所以升、降、出、入这些气化过程是“无器不有”的，并且“四者之有而贵常守，反常则灾害至矣”—这四种气化活动一定要守持常态，否则这个事物就会发生灾害。这段话原本是《内经》中讲述天地间一切事物生成与变化规律的，其中当然也包括人体。所以我们首先要记住，中医学在认识人体时，关注了一个“气化”的问题，人体的正常或异常状态，同时也就是气机的升、降、出、入处于正常或异常状态。
这里的“气”和“神”，都是中医学的重要概念，下面具体讨论。
| 二、 精气神 前面说过，“人以天地之气生”，什么是天地之“气”呢？我们都知道，人是由父母精卵结合孕育而生的，为什么说是“天地之气生”呢？很显然这里主要是在哲学的层面上讲“人”这个物种的总体来源与构成，而不单是讲个体的生成。对个体的生成中医学另有论述，如《灵枢?天年》所说“人之始生……以母为基，以父为楯。”其实以中医学天人合一的观念来看，个体也是由“天地之气”而生，个体的生命并不仅仅是父母给予的这个身躯，这一层含义在后面再具体讨价。这里讲的“天地之气”不仅仅是指人类生命形质、物质组成来源于天地之间，还包括这些形质的发生、演变过程，调控机制等等，所有的生命组成与生命现象，统统都是“天地之气生”。再具体而言，《素问?宝命全形论》还说：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”说明人的形质来源于地，而形质之所以能成为生命是由天所赋予的，天气与地气相化合才形成有生命的人。很显然这里讲的天地也是在哲学层面上而言，并不是自然界的天空与土地，地是资生万物的，人的形质由地气而生；天是健运不息的，人的生命活力、生命规律由天气所赋。在这个意义上讲，不仅人体，天地间的万事万物都是由天地之气所生成的，而这也正是古人的一贯认识，如庄子所说“通天下一气耳。”所以，这里说的“气”，也是在哲学意义上而言。其含义可以理解为一切的客观存在。对气的这种理解落实到人体的认识上来，现代教材中一般的解释是“气是构成人体和维持人体生命活动，运行不息，极其精微的物质”，这样理解也可以，因为这种说法比较适合现代人的思维。但我们学习中应，最好是不要像学习现代学科的模式那样，见到一个概念马上就要弄清楚这个概念是什么意思，其的内涵、外延如何，如何以此概念展开推理……因为中医学所用的概念从来就不是从下定义开始的，用这个概念就是个代名词，用它来方便地描述一些相应的功能或特点，而那些功能、过程、特征才是要关注的重点，因为那个名词所指代的事物是因于它具有的功能、特征才有存在的意义。比如《内经》中并没有下定义说什么是气，或某种气是什么含意。而是常常提到某种气有什么特点，它是如何生成、如何运行、有何特征、有何功用等等。当读者把这些特征、功用、运行规律等明了之后，自然会对这种气有个比较全面的认识。现代的一些教材和文章往往想先通过一个定义或一组文字去专门说明什么是气，反倒很难说清楚，让人看了之后还是似懂非懂甚至不知所云。
事实上，除了人造的事物可以由人来下出一个含义明确的定义外，自然存在的事物、现象或规律，是很难用下定义的方式来说明的。比如“钢笔”、“电脑”、“汽车”等可以对其下个定义就基本能够说得清楚，即使没有见过这些事物的人，通过文字描述也大致能够有所了解或认出它来。但对“人”要如何定义？迄今为止哪一个定义能够下得含义完整或没有歧义？而实际上我们并不需要任何概念的描述就知道什么是人，因为我们了解人的具体特征。无论某个人发生了多大的变化，我们都能够认出他是一个人，而一个仿制得再好的机器人，我们也很容易认识它并不是人。对于某一种动物或植物也是如此，了解这个物种特征的专家可以通过任何细节认出它来，而对于“五谷不分”的人想通过文字的描述确定一颗植株是玉米还是高粱可能都会非常容易出错。对于具体的事物尚且如此，对于无形的机制及其所构建的整体的生命图景，又怎么能仅依靠文字描述就能一览无余呢？文以载道，人类文明的传承离不开文字，但古人很清楚文字的局限性，所谓“书不尽言，言不尽意”，就是用文字并不能全部表达言语交流的内容，言语的交流也无法完全传递所有的心意。所以古人使用文字并不是力图构建一个严密的语言文字系统来阐述某一理论，而是用当时最普遍的说理工具直接地引导人们去领会所要传播的内容。有感知与领会才有真正的掌握，仅仅在文字上知晓与头脑中理解，可能与真实还有太远的距离。之所以讲这些闲话，是想说明学习中医不必在文字概念上钻牛角，不能“死于句下”，因为传统中医不是用“下定义—确定概念—逻辑推理”的方式来说明事物，而是把描述直接指向一个具体的目标，我们需要的是透过描述来明确所指，而不是在描述的本身上纠缠不清。有了这个观点，后面的学习我们就不再把重点放到一个个中医名词的解释上，而是直接关注那些名词到底要描述一个什么样的人体模型与生命的工作流程。现在回到精、气、神的话题上来。
精、气、神是“人体三宝”。一个活生生的人并不只是那一堆皮肉筋骨和内脏，人们到殡仪馆去与遗体告别时，告别的就是那一堆东西，但它不是生命，它只在短暂的时间内还可以称之为人—“死人”。过不久它就又变成“地气”了。具有生命的人其生命特征的维系，全在于精、气、神存在及其状态。
《素问?金匮真言论》说：“精者，身之本也”。因为人体必需依赖精的充盈和气化，才能维持正常的生命活动。若精充足，则生命力旺盛，身体健康；若精衰虚，则生命力减弱，如《素问?上古天真论》所说，一般的人过了64岁后就会“精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去”，由此可知精少则体衰，精枯则命尽。《灵枢?经脉》篇说：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干、脉为营、筋为刚、肉为墙、皮肤坚而毛发长”，这是说明的人体的产生先从精始，由精而后生成身形五脏，皮肉筋骨脉等。可见精确实是身之根本。从《内经》的论述来看，精有五脏之精，饮食之精，呼吸精气等不同种类，但它们都是形成身命的根本，并且它们有一个重要的作用是“精化为气。”（《素问?阴阳应象大论》）
前面提到，“气”是传统文化中一个普遍意义的概念，它可以包涵很多具体内容。中医学使用气这个概念时也有很多层面的意义，有时是泛指一切人体生命活动中起着动力作用的物质性存在，这时大多只称为气，或元气；有时是确指某一种功能特征的气，这时一般都有专门的名称，如营气，卫气等。在讲整体上的规律性是，用泛指的概念就很方便，在讲对人体的具体认识时，则需要用确指的概念。在这里气与精、神并论时，主要是讲广泛含义的气，探讨气的总体规律及其与精、神的关系以明确人体的工作机制。
总体而言，人体生命力的强弱，生命的寿夭，还在于气的存在盛衰与运行状态，因为“气合而有形”，气既是构成人体的基本物质，又是人体的生命动力。如《圣济总录》所说：“万物壮老，由气盛衰”，“人之有是形也，因气而荣，因气而病”。《景岳全书》中说；“盖以大地万物皆由气化；气存数亦存，气尽数亦尽，所以生者由乎此，所以死者亦由乎此，此气不可不宝，能宝其气，则延年之道也。”“正以气之为用，无所不至，一有不调则无所不病，故其外有六气之候，在内则为六气之乱。而凡病之为虚为实，为寒为热，至其病变，莫可名状，欲求其本，则止一气足以尽之矣。”从这个意义上说，人的生、老、病、死也不外是气的各种存在状态而已。 人体之气有一个最根本的特征就是它一定是运动的，如《灵枢?脉度》所言：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休”，一身之气通过有序的运动完成各种生命过程中的气化作用。气的总体运动形式就是前面提到的升、降、出、入。升降是指气在人体内上升与下降的运动，出入主要是指人体中的气由内在的潜藏状态向外敷布和由外在的宣散状态向内收敛的运动。我们知道，生命的过程就是新陈代谢，人体通过不断地与外界进行物质与能量的交换而吐故纳新，维系着生命的发展，所以讲气的出入，有时还包括呼吸、饮食、排泄等人体与外界的出入交换。人体就是在内外交换与体内的气化过程中，通过“阳化气，阴成形”的机制，完全了气与形的转化与更新。《素问?阴阳应象大论》把人体形气转化的代谢过程归纳为“味归形，形归气，气归精，精归化；精食气，形食味。化生精，气生形。味伤形，气伤精；精化为气，气伤于味。” --------------------------------------------------------- 这个内在精气互化的过程配合着摄入与排泄的内外交换完成了形与气的更新和转化，进行着人体生生不息生命过程，那么这个过程为什么会如此精密地进行呢？前面说过了，是因为人的生命体内部有一个生命之根--“神机”，这个“神机”一直在启动并调控着生命过程的发生和进行，如果“神”能正常地存在，它就能启动生命的程序，如果“神”不在了，则生命之机也就终止了。所以说“根于中者，命曰神机，神去则机息。”
很显然，“神”是生命体最核心的必要组成。 《灵枢?天年》中谈到“人之始生”的问题时，岐伯说“以母为基，以父为楯，失神者死，得神者生也。”明确指出父精母血的结合只是提供了物质基础，此物质依于“神”的有无而确定是否形成生命。后面谈到“气之盛衰，以至其死”的问题时又说“五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”可见，神的得失直接决定着生命的存亡。对于“何者为神”的问题，岐伯只回答说“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”，意思是躯体的物质环境具备了，“神气”住到了心里而有了精神活动，就形成完整的人了。并没有正面回答什么是“神”，只是重复强调了“神气”的入住是成为人的必要条件。既然岐伯都不给下定义，我们也不从概念入手来了解它，先看看《内经》中如何讲述它的特点及对生命的意义： “阴阳不测谓之神。”
“故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。”
“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安，以此养生则寿……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”
“心藏神。”
“目者，心使也，心者，神之舍也。”
“心藏脉，脉舍神。”
“血者神气也。”
“五藏安定，血脉和利，精神乃居。”
“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”
“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破囷脱肉，毛悴色夭，死于冬。”
“上古之人，其知道者……能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。” 《内经》中关于“神”论述不只这些，我们通过上面的论述可以对“神”有个大致的认识。《内经》中一再谈到“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，就是说阴阳两方面对立统一相互消长的变化规律是天地间一切事物的普遍规律，可以以此为纲领认识万事万物。但用这个规律不能认识神，因为神的存在方式超越了这个规律，用阴阳之道无法测知。而天地间的一切事物在整体上显现的终而复始的生、长、收、藏的变化，是“神机”使然，神明是它的秩序。这一模式具体到人体就是神以心为舍宅，具体而言，心所主的血是神能够安居的物质保障，所以说血是神的“气”。因为心藏神，而神所主使的机制是生命体内在的根本，所以心是“君主之官”，身体的机制会保障它坚固而不受邪气，如果实在保障不了而让邪气入心了，那就意味着生命的终结--“神去则死矣”。如果不是外邪入侵，人有惊恐、思虑等不良情志太过了也会损伤心神，心神受损就会心怯恐惧，失去主宰自身的“君主”之能，从而导致肌肉消瘦，皮毛憔悴等形体的损伤，到冬季寒气当令心气负担加重时，可能也会死掉。而通晓天地之道的人，能够调整自己的情志与行为来与天地相应，所以能形与神都处于完好的状态而活到天赋的自然年龄，超过百岁才离开人世。
由上述可知，神是生命的主宰，有了神，才有生命，精与气才能进行生命活动。同时，神又要以精气所化之血来奉养，没有精气的活动，神也不能独立存在。三者互相依存，密不可分，哪一方面出了问题都会对影响正常的生命活动，只有三者都正常且协调统一，生命才能完好，人体才能健康长寿。
那么，精、气、神三者如何才是正常的呢？前面已经说过，气的正常状态是守持升、降、出、入四种方式协调地运行不休。精与神的正常状态则是“内守”。《素问?上古天真论》中说“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”意思是说，根据时节气候，注意避开外在致病因素，再保持心境清静安闲，身体的真气自然会运行和畅，这样就不会扰乱精的收藏和神的安宁而使精和神都能处于正常的内守状态，在这种状态下，疾病是根本不会发生的。这是说明正常情况下精、气、神应有的状态。精的内守，是指它能收藏在五脏之中并进一步收藏入肾，在“神机”的调控下参与正常的气化；神的内守，是指神能够安住在躯体体之中不被扰乱而正常主使“神机”。如果神不能内守，就会导致不同程度的“神机”失调，无法维系正常的生命功能。如《素问?汤液醪醴论》在谈到治疗的问题时说：“形弊血尽而功不立者何。岐伯曰：神不使也。帝曰：何谓神不使。岐伯曰：针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，荣卫不可复收。何者，嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。”这是黄帝与岐伯探讨了从古到今的很多种治法之后提出了一个问题：有的病人，经过药物、针灸等方法治疗后，弄得形体破坏、气血耗尽也没有效果，是什么缘故呢？岐伯回答说是因为“神不使”，即神没有主使机体启动愈病的机制。这是怎么回事呢？岐伯说：针灸、砭石等只是治疗的方法，如果病人的精和神没有跟随这种方法起相应的变化，意志也不能安定，治疗就不能发挥应有的作用，所以病不能愈。况且现在病人到了精坏神去，营卫之气都不能维系的地步了呢。为什么会这样呢？因为这个病人在生活上嗜欲无穷，心理上忧患不止，精与气都在毁坏，经脉中的营气凝涩，周身的卫气被耗损，所以神无法安住在他的体内，生命都将难保，当然病也就无法治愈了。这里说明了精、气、神不能守持正常状态时的一种情况。 就三者的关系而言，正常的状态是唯一的，就是《上古天真论》中所说的“恬淡虚无，真气从之，精神内守”、“积精全神……益其寿命而强”、“形体不敝，精神不散，亦可以百数”，也就是要精足、气满、神旺，精神内守而不散，真气充盈而和畅。异常的状态就不可胜数了，但归纳起来不外是精不足或不守；气不足或升降出入失调；神不守而内乱。这三方面或一种、或一种以上出现异常，进而影响到三者的状态和关系都无法正常维系。其原因有外在的，也有由内而生的，外在环境、气候、损伤等因素一般都是条件性的，除了极端的反常或重大的外伤，只要“神能使”而精气不衰，人体都是有能力自我调整而适应，不致出现严重的健康问题。如果内在的神不能安宁，没有外因也会出现精气、的失常而出现健康问题，任何程度的外因都可能对业已出现的健康问题起到推波助澜的作用。所以，正常状态下三者以神为主导，神动则精气必动；异常状态的发生与发展，神还是个主导因素。只是精与气出现了失常，只要没到“神不使”的程度，就可以逐渐修复；而神出现了失常，精与气一定是无法维持正常的。所以《灵兰秘典论》说“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安，以此养生则寿……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”传统中医的一个重要的观念就是：养身必先养心。心与身相对而言时，显然不是指那个肉团的心脏，而是指心神。传统的养生之道，无不突出强调养神的重要性。如《内经》中所说的“恬淡虚无”、“志闲而少欲，心安而不惧”、“美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕”、“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”、“适嗜欲于世俗之间、无恚嗔之心”、“内无思想之患，以恬愉为务，以自得为功”、“为无为之事，乐恬淡之能，从欲快志于虚无之守”、“不妄作劳”等都是调心养神的要点，能如此，则能主明下安，三者俱荣。不能如此，则难免在不同程度上出现“嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏”三者俱损的状况。这一点在临床中表现得非常明显，稍微接触临床的人都很容易观察到一个现象，就是病人的思想压力越大，就越不容易康复，而病人心态很放松时，治疗得就会相对顺利。在与同道们交流时发现大家都有一个共同的感受，就是到乡下去义诊或是回老家时给那些平时很少用药，对治疗也没有太多疑虑，比较朴实或心地单纯的人用中医药治疗，效果普遍偏好。而给一些知道很多医学名词，经常仅仅因为一些检查指标的异常而多方诊治，或者随意服用家中常备多种中西药的人治病，效果普遍偏差。这其实都和神的主导因素有关。更有甚者，在病人完全处于放松心态时，癌症也能够不治而愈。中国人民解放军总院营养科的主任赵霖教授2004年在人民大会堂做的题目为“吃什么和怎么吃决定民族的命运”的报告中就提到了一例这样的病人：一位山东的老农民到该院就诊，正好是赵霖教授的研究生接诊，检查后确诊为胃癌，建议老人住院治疗。老人考虑后说经济条件不允许，住院所需的费用会让其家破人亡，所以选择放弃治疗，可以“人亡家不破”。于是未经治疗返回老家，第二年又来复查，惊奇地发现癌症已经消失。赵霖教授专门问他在家如何治疗的，老人说治不起，所以没治。又问他吃什么特别的东西了吗，老人说别的没有，不过他家有枣树，他天天吃枣。赵教授认为由于天然的植物源食品具有良好的提高人体免疫功能的作用，所以有益的饮食是老人不治而愈的原因之一。我们通过这个事例还可以看出，老人面对重病时能够以家人为重，放下个人生死，这需要极大的勇气和宽广的胸怀，有如此心胸的他在做出这个选择之后应该有一个“过好每一天”的心态而不再“嗜欲无穷，而忧患不止”，这时他的神是安宁的，而他的精和气还没有到衰败的程度，所以他就能痊愈。他的经历也可以作为“主明则下安”的一个经典实例。这样的实例并不多见，但有一例即足以说明问题了，非常令人遗憾的是相反的事例比比皆是，因为太多的人无法走出“嗜欲无穷，而忧患不止”的怪圈。笔者从前所在的一家医院有一位男护理员，是单位的篮球健将，在一次单位组织的普查中被查出是“肝癌”，从听到这个消息后他就卧床不起，任何同事朋友去看望都无力应酬，而在检查前他并没有任何不适和衰弱的表现，两个月后即去世。很显然他不是死于癌症，而是死于恐惧和忧患，是“神去之而病不愈”。笔者在门诊中接治过一位病人，男，54岁，吸烟史45年，主诉是多年来常处于感冒状态近来加重。初诊时在冬至期间将近小寒，说这一个月“感冒”4次，一直在点滴，才好马上又犯。他同时还有高血压、冠心病等疾病，面色黑中泛紫，眼袋下垂。我问他想不想好，他说当然想好，我说那得戒烟，因为肺气已经太虚了。他说烟很难戒，戒过两次了也没忌了，酒才戒了两年。很显然他这并不是感冒，而是“精气弛坏，营泣卫除”，五脏一派虚寒，好在他还没有到“神不使”的地步，“神机”还在发动着艰难的自救。不过已经是岌岌可危了，因为一直以来的“嗜欲无穷”！这两个典型的病例有点极端，但现实中并不罕见。透过这几个病例，我们可以是不是可以理解人的生命与健康并不仅仅在于那些看得见形质和查得出的指标，看不到的精、气、神才是生命与健康的根本。
三、 营卫 《内经》中关于营气和卫气的论述相当丰富，其中涉及营卫的篇章有40多篇，《灵枢》的《五十营》、《营气》、《脉度》、《营卫生会》、《卫气》、《卫气行》、《卫气失常》等都是针对营卫进行的专题论述，而这些内容也是经络理论的重要基础，可以说营卫是《内经》中最具有完整体系的论述，是中医对人体认识最具特色的内容之一。但现在的教材和普遍的中医书籍中都没有给予重视，以至于对脏腑和经络也无法形成完整的认识。如果说在整体上关于精、气、神的论述说明的是人体生命活动的机制，那么《内经》中关于营卫的内容所说的就是传统中医学视角下人体生命的具体路线与过程。
1、 营卫概说 营卫，是营气和卫气的简称。营气和卫气都是人摄入的饮食所化生的。可以大概地理解为人体从食物中吸收到的营养物质最后转化生成功能性物质和能量。《灵枢?营气》篇说“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。”大意是说：营气的生成和活动规律，就是把受纳进来的水谷饮食转化为维持生命宝贵之气。饮食入胃被消化后，会化生成不同性质的精微之气，它们都会先传到肺，因为人体内肺是主司诸气的，在肺的主使下向内流通充满，也向外分布宣散，周流一身。这此不同性质的水谷精微中，有一类“精专”的，就是很专门的那种精纯的气，它只在经脉中循行，恒常不息地周行全身，终而复始的循环，与天地间日月不停地运动的规律一样，这就是营气。
《营卫生会》篇说“何气为营？何气为卫？……岐伯答曰：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”进一步说明了营气和卫气都是来源于饮食，五藏六府都要受饮食所化的精微之气来充养，这里面清者，就是很精纯的那种叫营气。浊者叫卫气，浊的本义就是不清，引申为乱。所以这里讲的卫气是“浊者”，是指虽然同为水谷精华，但它不象营气那么精纯，从特征上看显得有点乱，并不是说卫气是污浊或重浊的。营气在经脉内运行，也就是说经脉中行的是营气，这一点很重要，很多地方讲经络，就讲是经气在里面运行，或是气血运行的通道，从《内经》中看呢，经络中运行的就是营气，所谓的经气主要也就是营气。血是在血管中行的，我们看经络的走行，根本就不是血管的走行。所以通常讲的经络，不是血的通道。当然血的生成与循行与营气密切相关，这一点后面再说。在这里我们先明确一点：经络中所行的最主要的就是营气。
这里讲卫气在脉外，是强调说明卫气的运行不受经脉限制。正常情况下卫气在全身是无处不在的，所以主要是在脉外，同时它也在脉内“常与营俱行”。所以，从总体上看，营卫就是经络中的气，经络就是营卫之气运行的通路。经络本身没有什么主动性的变化，一切所谓经络的变化其实是内在的营卫之气发生变化的反映，所以一切对于经络的重要性的论述其实都是讲营卫之气存在状态的重要性。而营卫的重要性还不只如此。下面我们再结合《内经》的原文来学习来具体了解一下有关营卫具体内容。
2、 营卫循行 《灵枢?营气》：“故气从太阴出，注手阳明，上行注足阳明，下行至跗上，注大指间，与太阴合，上行抵脾，从脾注心中；循手少阴，出腋下臂，注小指，合手太阳……会足厥阴，上行至肝，从肝上注肺，上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门；其支别者，上额循巅下项中，循脊入骶，是督脉也，络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，复出太阴。此营气之所行也”。 前面已经说过，水谷之气入于胃后先“传之肺”，然后再分布内外，所以新生成的营气先从手太阴肺气出行，到手阳明大肠经，再到足阳明胃经，流注于足大趾间，与足太阴脾经相合，沿脾经由足上入腹内至脾，再从脾注入心，从手少阴心经出来行至小指与手太阳小肠经相合……一直行到肝经，再从肝注入肺，形成十二经的循环。从肺经出来的营气还沿着喉咙后面入鼻的内窍，出而终止于鼻的外孔。营气还从肝经分支别行出一条，上行至额部，循巅顶下入后项中，沿脊骨下入尾骶部，这就是督脉。然后继续循行，连络于阴部，上过毛丛，进入脐中，再上行于腹中，就是任脉。一直上行到缺盆，再向下注入肺中，再从肺经行出，开始新一周的循环。 除了这个主要的循行路线，营气还在蹻脉中运行，在《营气》之后的《脉度》篇专门讲述了这个问题，说这十四大经与男子的阳蹻脉、女子的阴蹻脉是营气的“大经隧”，男子的阴蹻脉、女子的阳蹻不为经，而属于络。“经为在里，支而横者为络，络之别为孙络”。就是说在内的，较为直行的主要通道为经，经的分支而横行的叫做络，络的进一步分支叫孙络。很显然营气也还在络与孙络中运行。通过这样的层层分支，营气最终还是内外周行于全身，但它的特点是只在经络中有节律的运行。
卫气行
《灵枢》中有一篇关于卫气运行的专题论述，题名就叫《卫气行》，很显然它讲的应该是卫气的主体运行方式。 “卫气之行，一日一夜五十周于身。昼日行于阳二十五周；夜行于阴二十五周，周于五藏。 是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小指之端。
其散者，别于目锐眦，下手太阳，下至手小指之间外侧。
其散者，别于目锐眦，下足少阳，注小指次指之间。以上循手少阳之分侧，下至小指之间。别者以上之耳前，合于颔脉，注足阳明，以下行至跗上，入五指之间。
其散者，从耳下，下手阳明，入大指之间，入掌中。
其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。 是故日行一舍，人气行一周与十分身之八；日行二舍，人气行三周于身与十分身之六；日行三舍，人气行于身五周与十分身之四；日行四舍，人气行于身七周与十分身之二；日行五舍，人气行于身九周；日行六舍，人气行于身十周与十分身之八；日行七舍，人气行于身十二周在身与十分身之六；日行十四舍，人其二十五周于身有奇分与十分身之二，阳尽于阴，阴受气矣。 其始注于阴，当从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾，为一周也。 是故夜行一舍，人气行于阴藏一周与十分藏之八；亦如阳行之二十五周，而复合于目。阴阳一日一夜，合于奇分十分身之二，与十分藏之二，是故人之所以卧起之时有早晏者，奇分不尽故也。”
与天地同纪
为了理解方便，下面按原文的顺序简略翻译并结合其它篇章的内容补充说明如下：卫气的运行，一日一夜之间要在全身循环50周。白天行于阳分25周，夜间行于阴分25周，这里补充说明了“行于阴”是指在五脏内循环，结合后面的循行路线看“行于阳”就是指行于五脏之外的躯体--躯干与四肢。到了清晨，在阴分的卫气已行尽25周，就从五脏出于目，这时人就会睁开眼睛醒来。这里又涉及到了中医学所认识到的睡眠机制--阳入于阴，即卫气入于五脏则入睡，卫气从五脏出来行于外周则醒。《营卫生会》篇对此有更为细致的说明：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。……日入阳尽而阴受气矣，夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”还是讲了卫气分昼夜而行于内外各25周的主要运行模式，这种模式下卫气行到外部人即起床，行到阴分人即歇止。正常情况下人的卫气与天时相应，日落时阳分即行尽开始进入五脏，半夜时营卫之气都会合于内而偏盛于五脏，这时人都会睡觉的，叫做“合阴”；黎明时在阴分行尽再开始转入外周，这样循环不已，和天地日月的规律一样。
三阳散行
人醒来后“目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小指之端”，即眼睛张开，卫气就开始从内眼角上行到头部，沿项后足太阳膀胱经的通路下行，一直沿后背下行到足小趾外侧端。“其散者，别于目锐眦，下手太阳，下至手小指之间外侧。”这是说从眼睛出来后散开运行的另一支，从外眼角分出来，向下沿手太阳小肠经走到手小指的外侧端。“其散者，别于目锐眦，下足少阳，注小指次指之间。”另一分支也是从外眼角别出，沿足少阳胆经下行注入足小趾与无名趾之间。“以上循手少阳之分侧，下至小指之间。别者以上之耳前，合于颔脉，注足阳明，以下行至跗上，入五指之间。其散者，从耳下，下手阳明，入大指之间，入掌中。”不从眼睛出行的卫气，在上行的过程中，一支从手少阳三焦经所过的部位下行到小指与无名指之间；另一支上行到耳前，合于颌脉，这里应该是指耳前的上关穴，《针灸甲乙经》讲上关穴是“手少阳、足阳明之会”。手少阳三焦经与足阳明胃经在这里交会，卫气从三焦经行到这里又注入了胃经，向下行到足背，散入五个足趾。从头上另一条别的的分支，从耳下向下，沿手阳明大肠经行至拇指和食指之间，再散入手掌中。这一段是讲卫气出于阳分后就分散至手足三阳从头到脚全面向下运行。
从阴跷回上目
“其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”行到足部的卫气进入足心，从内踝下出来，从三阴经的区域循行再上行至目，这样就循环了一周。很明显，这个循行路线也还是营气所有的路线，但流注次序与营气不同。我们都知道气于人体是无处不在的，并不是只在这十四条路线中。卫气行于三阳经时也必然要进入络脉、孙络，更何况卫气的特点是“剽悍滑利”，且《灵枢?邪客》说：“卫气者，出其悍气之剽疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也”。可见卫气在阳分的主要循行实际上是经由三阳经而全面地散行于整个体表。所以本篇讲述“卫气行”的意义主要在于通过主体的运行渠道揭示一种从上到下，表出里归的卫气分布规律。从本篇后面“水下一刻，人气在太阳；水下二刻，人气在少阳；水下三刻，人气在阳明；水下四刻，人气在阴分。水下五刻，人气在太阳……”的运行计时看，卫气在三阳是全面的散行，在阴分只有阳分的1/3的时间即返回到阳分，说明在阴分是个捷径的直行。《灵枢?大惑论》讲到人为什么会有病后不爱睁眼看东西时说“卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”即卫气在阴跷脉中滞行，不入阳分从目而出，所以就闭着眼睛。卫气返回目前是在阴跷脉中，可见卫气在阴分的捷径就是阴跷脉。这样，卫气从头目开始分三阳经散行至足下，再从阴跷脉返回到目，这就完成了在阳分的一个循环。
昼出夜入
“是故日行一舍，人气行一周与十分身之八；……日行十四舍，人气二十五周于身有奇分与十分身之二，阳尽于阴，阴受气矣。”古人把天体分为28星宿，每一星宿之间就是一“舍”，以地球为中心观察，天体是在环周运行的，如同日出月落之类，运行一周即一昼夜正好走完28舍。这一段强调了两个问题，一是卫气与天体的运行有同步性，二是卫气的运行有时间性。前面讲了，平旦太阳初升，则人的卫气开始行于阳分。天体行过一舍，卫气就在人体循行了1.8周，天体行二舍的时间内，卫气在人体运行3.6周……一直到行完了14舍，白昼已尽，卫气在人体运行了25.2周，这时卫气在阳分的主体运行结束，五脏接受卫气入内。这里要注意两个问题：一是前面讲在外的循环时说“气在阴分”的阴是指体表的阴经，这里讲“阴受气”的阴是指内在的五脏。结合上下文这个意思是很明确的。因为古人在讲到有相对性的事物时随处都可以用阴阳来代指，所以我们看到原文中的阴阳时一定要结合全文的语境明确它的所指。二是这里讲的阳尽入于阴，是讲卫气的主流，作为主体的循行开始进入五脏。而不是说全部的卫气都进入体内、体表就没有卫气了，因为卫气是“行于四末、分肉、皮肤之间而不休”的。但这时在外的卫气肯定是弱势的，所以我们都知道，人在睡觉时一定要盖点东西，否则容易受凉，而在同样的环境下，醒着时候是不需要盖的。
阳势渐弱的内行之途
“其始注于阴，当从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”卫气开始入于阴分，正常情况下是从足少阴肾经进入肾脏，从肾入心，从心入肺，从肺入肝，从肝入脾，再从脾注入肾，这是在阴分的一周。在阴分的这个循行有什么规律呢？我们先看一下五脏在人体中的阳气级别有何不同。《素问?金匮真言论》篇在讲人与天地相应的大规律时说：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。”讲了人体部位和五脏的阴阳属性。自然的规律是当其位必然有其势，所以阳的部位本身就有阳的性能。所以心为阳中之阳、肺为阳中之阴、肝为阴中之阳、脾肾是阴中之阴，这是阳的性能递减的一个顺序。而卫气在五脏间的流注正是这个递减顺序。能量从高处向低处分布，这是自然的规律。为了分布得全面，就一定按高低的次序递减分布，因为能最在低处不会高能量转移。前面说过，卫气从生成后的出行也是从阳分进入阴分。所以卫气的这个主体循行方式就是一个自然的能量分布规律。
同纪而有不同的原因
“是故夜行一舍，人气行于阴藏一周与十分藏之八；亦如阳行之二十五周，而复合于目。阴阳一日一夜，合于奇分十分身之二，与十分藏之二，是故人之所以卧起之时有早晏者，奇分不尽故也。”所以夜间天体运行了一舍，卫气环行于内脏1.8周，如同在外行25周一样与天体同步，到黎明时又从内脏出行至目。这样就行完了一个完整的周期。在内外运行这一日一夜，卫气按照与天体同步的规律而行，合于人身就出现了躯体0.2周与内脏0.2周的余数。所以人会有睡眠与起床的早晚不同，就是因为余数的这一段没有走完的缘故。
到底是谁刻板
我们都知道，人的卧起时间差别是很大的，远大于气行0.2周的差别。所以只看这一段文字有人就会认为这是一种“朴素”的认识，是机械刻板的，或者干脆说是想象的，因为这并“不合实际”。一些比较权威的校释《内经》的书对此也往往要加上一段这类的说明。 我们看《内经》也好，从常识观察也好，都可以了解到人类的体质类型有多种，影响人体气行的因素也非常多，所以个体的现象必然的多种多样的。那么是不是因为有人乃至有很多人都熬夜或失眠，就可以说人类需夜间睡眠是一种错误或刻板的说法呢？显然不可以。本篇所讲的问题也是这样，它是在讲一种普遍的规律，并且同时提示这个规律下出现个体差异的因素。 《灵枢?大惑论》说：“肠胃大而皮肤湿，而分肉不解焉。肠胃大则卫气留久，皮肤湿则分肉不解，其行迟。夫卫气……留于阴也久，其气不清，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉……邪气留于上膲，上膲闭而不通，已食若饮汤，卫气留久于阴而不行，故卒然多卧焉。” 这是讲了有的人总是没精神、想睡觉；有的人很有精神，睡眠少；还有的人突然间变得很能睡这几种情况，就是因为卫气出入内外的循行状态不同而致。这里讲的肠胃大小，也指代了内脏的大小。可见因为人体的体质、疾病等因素可以影响卫气周流的时间，表现出“生物钟”的差异，而卫气昼出夜入的大规律正是这些差异表现的基础。所以对于这个规律，只有我们去很刻板地理解它时，才会发现它是“刻板”的。
是谁在升降出入
从卫气的这个循行方式我们很容易发现，人体的阳气日盛于外、夜藏于内这个重要机制，卫气个是主要的“执行”力量。事实上我们经常泛称的阳气，很多情况下所指的都是营卫，前面讨论的精气神机制，所说的气主要也是营卫，而这个机制下气的升降出入的主导因素，就是卫气这个昼出夜入规律，所以说这是卫气的主要运行方式。《灵枢?邪客》“卫气……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑”说的也是这一运行方式。很显然，前面一直说的卫气入于阴行于五脏，其实也包括六腑了，和前面提到的“胃肠”大小也包括内脏大小是一样的。我们看古人文字一定要时刻注意结合它所指向的实际事物，并且结合前后文去理解，不可以死于一字一句。
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