《伤寒论》六经之我见（之四）

（续前）
    （二）合病、并病的广泛存在

所谓合病：凡两经或三经同时发病，无先后次第之分者，称为“合病”。

所谓并病：若一经的病证未罢，而另一经病又起，有先后次第之分者，称为“并病”。

然有一种观点认为：合病和并病在《伤寒论》里只用于三阳经病，三阴病没有用过这些词汇。据此认为三阴经没有合病或并病，或者阳经与阴经没有合病或并病。且认为“判断是合病还是并病并不具有太大的临床意义，所以这些词汇在现代也不常用了”。[1]这种观点很值得商榷。事实上，《伤寒论》中不仅有三阳经合病或并病，也有阳经与阴经、阴经与阴经的合病或并病。例如：下利腹胀满，又身体疼痛，是太阳与太阴合病；头痛发热，脉反沉，是太阳与少阴合病；阳脉涩，阴脉弦，是少阳与太阴合病；呕吐而利，四肢厥逆，脉微细，但欲寐，是少阴与与太阴合病；厥回利止，见厥复利，是太阴与厥阴合病，等等。[2]

临床中也常见阳经、阴经之合病或并病情况。举例如：某女，62岁。发热1天，T38.6℃，伴恶寒，无汗，头痛，咽干痛，疲倦甚，欲寐，胃纳欠佳，口干苦，舌略红，舌质偏暗，苔白，脉沉细稍数。分析此案，患者发热，恶寒无汗，头痛，此太阳表实见证，但疲倦甚，欲寐，脉沉细，可见已陷入少阴；另口干苦，咽痛，纳欠佳，此少阳见证。故辨证属太阳、少阳、少阴合病。口干明显，稍兼入阳明。故作者予麻附辛汤合小柴胡汤加石膏、桔梗治之：麻黄5g，熟附子15g，细辛6g，柴胡20g，黄芩10g，法夏10g，党参10g，大枣20g，桔梗15g，石膏30g，炙甘草6g，生姜10g。服药2剂，诸症立瘥。实际上，诸如此类的合病、并病在临床上广泛存在。作者常据此合方而治，疗效显著。可见，临床实践是验证理论正确与否的唯一标准。

正是因为合病和并病的广泛存在，才导致对《伤寒论》中诸多条文归属何经产生很大的分歧。如前举例之条文234、235桂枝汤与麻黄汤条文，严格来看，应属于太阳、阳明并病，但因表证未解，故仍用麻黄汤、桂枝汤。仲景之所以冠以“阳明病”，乃提示此时已现阳明端倪，不可一味发汗解表，宜当注意解表后之“随证治之”。

其他如：太阳、阳明合病之喘而胸满者，因关键在表实无汗，故仍用麻黄汤解表定喘；太阳、阳明合病之下利者，用葛根汤等。

不少医家对太阳篇诸多失治或误治后出现的变证、兼证、坏证，认为“不属于六经病证，不能用六经正名来命名”。[3]有的医家甚至于认为“可以把这些证情作为内伤杂病来对待”。[4]言下之意即是：其一，六经涵盖不了这些变证、兼证、坏证，应该排除在六经之外；其二，六经辨证无法指导这些变证、兼证、坏证的治疗，而必须以治内伤杂病的脏腑辨证方法来指导之。如此说来，六经辨证的临床指导能力如此之差，这与千百年来名医大家所公认的“六经衿百病”（柯琴）、“六经为百病立法”（柯琴）、六经“乃万世医门之规矩准绳（朱丹溪）”相差何以道里计？更重要的是，我们现今临床，有多少病人不是经过自己或前面医家的多少次误治、失治而来就诊的？若因此而认为皆排除在六经之外，真不知六经辨证还有否存在的必要？还有否大力提倡推广之必要？

实际上，各种变证、兼证、坏证，恰恰正是因失治、误治后出现了各经的合病、并病等复杂局面。举例如：

条文61，下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热。此误治后转入少阴，故以干姜附子汤主之；

条文62，发汗后，身疼痛，脉沉迟，此误治后呈太阳、太阴并病，故以桂枝加芍药生姜各一两人生三两新加汤主之；

条文63，发汗后，汗出而喘，无大热，此误治后呈太阳、阳明并病，以麻杏石甘汤主之；

条文71，发汗后，大汗出，胃中干，若脉浮，小便不利，微热消渴，此误治后呈太阳、阳明并病，以五苓散主之；

……

此种复杂局面，无一不在六经里面，无一不可以六经辨证来指导治疗。参透此点，对于我们现今临床中复杂的症候病机，完全可以合病、并病的病机来解释之，完全可以采用合方的方法来指导临床的治疗，从而极大地拓展了经方的适用范围。所以，合病、并病并非不具有太大临床意义，并非不常用，恰恰相反，是更常用了，更具有临床意义了。

依此见解，再回头考察刘渡舟氏六经八纲细分类，实无存在的必要了。

如所谓：

太阳里证之五苓散、桃核承气汤、抵当汤（丸），实则太阳、阳明并病；

太阳热证之桂枝二越婢一汤，实则太阳、阳明合病；

阳明表证葛根汤，实则太阳、阳明合病；

阳明寒证吴茱萸汤，实则阳明、太阴并病（严格来说，应该是完全转入太阴了，应该称太阴病）；

少阳表证，实则太阳、少阳合病；

少阳寒证柴胡桂枝干姜汤，实则少阳、太阴合病（冯世纶教授认为此方证在厥阴。笔者经临床反复体会，若完全入厥阴，以此方加附子为佳）；

少阳虚证小建中汤，实则少阳、太阴合病；

太阴表证桂枝汤，实则太阳、太阴合病；

太阴热证泻黄散，实则太阴、阳明合病；

太阴实证桂枝加大黄汤，实则太阴、阳明合病；

少阴表证麻附辛汤、麻附草汤，实则太阳、少阴合病；

少阴热证黄连阿胶汤，实则少阴、阳明合病；

少阴实证大承气汤，实则少阴、阳明合病（仲景将此“三急下证”条文放入少阴篇，意义深远。在于提示：单纯阳明证用承气，下不厌迟，必待腑实确切方可下，预后大多良好；若发病即见少阴危殆之证，又兼阳明见症，如“口燥，咽干者”、“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”、“腹胀，不大便者”，则下不厌早，宜急下以救阴，且预后不良，二者差别天渊。后世温病家据以自傲的观点，仲景《伤寒论》中实早见端倪！[5]）；

厥阴病乃寒热错杂之病，更无单纯寒热表里虚实之分，故厥阴表证当归四逆汤、麻黄升麻汤，实则太阳、太阴合病；

厥阴里证当归四逆加吴茱萸生姜汤，实则太阳、太阴合病；

厥阴寒证四逆汤、吴茱萸汤，实则太阴病、少阴病；

厥阴热证白头翁汤，实则阳明病；

厥阴热证小柴胡汤，实则少阳病；

厥阴实证瓜蒂散、小承气汤，实则阳明病；

厥阴实证茯苓甘草汤，实则太阴病；

厥阴虚证四逆汤实则太阴、少阴合病；

厥阴虚证当归四逆汤，实则太阳、太阴合病。

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[1]《郝万山伤寒论讲稿》，郝万山著，北京：人民卫生出版社，2008年，页17。

[2]《李克绍读伤寒》，司国民编著，北京：人民军医出版社，2009年，页211。

[3]《郝万山伤寒论讲稿》，郝万山著，北京：人民卫生出版社，2008年，页16。

[4]《伤寒论临床应用五十论》，裴永清著，北京：学院出版社，1995年，页30。

[5] 如明·吴又可在《瘟疫论》中言：“以仲景自大柴胡以下，立三承气，多与少与，自有轻重之殊。勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也……应下之证，设引经论初硬后必溏不可攻之句，诚为千古之弊”。吴又可《瘟疫论》，引《伤寒金匮温病名著集成》，于伯海主编，北京：华夏出版社，1997年，页672。此吴氏未理解《伤寒论》阳明篇承气汤与少阴篇承气汤之差别也。事实上，吴氏所论之温病用承气当“下不厌早”，与张仲景《伤寒论》少阴篇之用承气急下，完全是同一个思路。只是后人皆未读懂仲景苦心。可见，《伤寒论》中所言伤寒，早已涵盖了后世所谓的温病，当皆属于外感热病。只是，仲景对外感热病的寒化证所论甚详，而对热化证所论甚简，而后世温病学派发展了《伤寒论》，特别在外感热病热化证方面，更是超越了仲景时代，这点必须承认。在这点上，笔者非常认同万友生的“寒温一统论”观点。可详参《万友生》（中国百年百名中医临床家丛书），万友生主编，万兰清协编，北京：中国中医药出版社，2003年。
（待续未完）