发热的六经辨证（之六）

 之前讲到小柴胡汤合用葛根汤治疗高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，切不可等闲视之。

但临床病情复杂，并非一见发热即用此合方，必须详细辨明。以下讲一讲不符合小柴胡汤合用葛根汤方证的情况。临床病情复杂，有些病例初看很象此方证，结果用药无效，不能退烧，这是怎么回事呢？

第一个常见的是兼夹湿浊。兼夹湿浊有以下一些特点。

      如果出现明显舌苔厚腻，则非本方证所宜！

      此为湿浊蕴阻中焦，中焦湿浊粘腻不化，则发热不退。

      一般常伴见身热不扬，头重如蒙，胸闷身重，脘痞纳呆，无汗或汗出不畅。

      关键仍在舌苔厚腻，脉濡未必定见。

      此时若一味辛温发表，水去湿浊不去，反而更加粘腻胶着，发热缠绵，减而不退。

      只宜宣畅三焦，芳香化浊，三仁汤最堪适宜！

病案举例：邓某，中年女性。因小孩感冒高烧至40度多，经余以小柴胡汤合葛根汤加减1天即热退病愈。但第二天，她自己亦出现感冒发热症状。因未见本人，短信询问。自诉头一天晚上开始发烧，最高38.5度，现在（第二天早上）38.3度，咳嗽，嗓子又干又痒，没有痰，咳得想吐，头痛，怕冷，有点汗，浑身酸痛，口干。见此情况，遂短信开出一方：小柴胡汤加桂加减：柴胡25g，黄芩10g，法夏12g，桂枝10g，羌活10g，桔梗12g，前胡10g，荆芥10g，川芎6g，杏仁12g，枳壳10g，生石膏30g，生姜10g，甘草9g，1付。

病人下午2点再来短信，谓11点半喝了药，但现在提问39度。我心生疑，觉得病人应该是无汗，所以才会无效。问：应该是无汗吧？答：现在无汗。感觉热但怕冷，还是有点汗（病人在汗出有无方面左右不定，让医生不好判断）口干，浑身酸痛，有咳但没那么厉害了。能咳出点痰，头痛，疲倦，口干想喝热水。

既然有汗，应属太阳表已解、或太阳表虚状态，疲倦明显，应是陷入少阴状态，故改方以小柴胡合真武汤加减：柴胡25g，黄芩10g，法夏12g，桂枝10g，白芍10g，党参10g，大枣20g，熟附子20g，桔梗12g，前胡10g，茯苓15g，苍术12g，生姜30g，甘草9g，1付。

下午6点半再来短信，谓下午4点喝的药，现在39.5度了，问：有汗出吗？汗出则热退。答：有点汗不大。问：详细描述下现在症状变化。答：捂着被子就热，手伸出来就冷，口干口苦，汗出不多就是感觉有点潮，头痛，还是疲倦，还咳，咳的时候扯着嗓子会疼，还是浑身疼。

到了这里，我开始感觉病人应该是夹有湿浊了。所以问：是不是小便偏黄？胸闷？舌苔很厚腻？答：三个症状都有，还怕冷。再问：头痛象裹紧的感觉？口里粘？答：是的。

已经很明确了，确实是湿浊在里面！遂告诉她：你这是湿困在里面，中医不见病人不开方，特别是大人不同小孩，更复杂，不见病人很多细节不仔细问问不出来，也看不到舌脉，所以容易辨错啊！

遂再发一方过去，三仁汤加减：生苡仁25g，白蔻仁10g，杏仁18g，苍术18g，藿香12g，厚朴9g，法夏15g，薄荷6g，白芷6g，滑石12g，通草5g，白芥子9g，陈皮6g，生姜20g，1付。

告诉她，服药发热会慢慢退下来的，不用担心，但会在38度左右徘徊一两天，这是湿困发热的特点。服药后，发热渐退，2天后，热退症消而愈。

以上就是兼夹湿浊的发热，虽也有发热、恶寒、无汗（或汗出不明显）、头痛、一身痛的太阳表证；同时又有咽痛、口苦、疲倦、食欲下降的少阳证；又有口干、小便黄的阳明证。很容易认为是三阳合病而选用小柴胡汤合葛根汤加减。结果无效。就在于忽视了湿浊困阻的一些症状。如虽头痛但头困重如裹；胸闷；口干但口粘；发热汗出但汗出不畅；疲倦身重等症状。临床必须仔细辨明，方至不误！