王再谟教授治疗黄疸病经验

王再谟，系成都中医药大学中医内科教授、博士研究生导师，四川省重点学科中医内科学术带头人，四川省首届名中医，四川省中医药学会内科专委会主任委员，肝胆病分会理事，中国胃肠病专委会副理事长，《中国新消化病学杂志》编委，享受国务院特殊津贴专家。在我国有较高的学术地位和影响。王教授对黄疸病的认识及治疗有独特的经验，现介绍如下。

　　1　黄疸与西医疾病关系

　　黄疸是以目黄、尿黄、身黄为临床表现而以目黄为主要特征的一种病证。西医的肝实质性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸应属本病范畴。王教授认为，湿热黄疸多见于急性黄疸性肝炎，也可见于毛细胆管型肝炎及蛔虫、砂石阻滞肝胆和药物所致的黄疸；疫毒黄疸多见于重症肝炎，也可见于化脓性胆管炎、胆囊炎；寒湿黄疸多见于淤胆性肝炎，也可见于慢性活动性肝炎；瘀血黄疸多见于慢性肝炎、肝纤维化、肝硬变，也可见于肝癌等消化系肿瘤所引起的黄疸；血亏黄疸多见于溶血性黄疸或药物性黄疸。

　　2　黄疸的病因病机

　　王教授认为，黄疸可由湿热，疫毒，寒湿入侵，酒食不节，积聚不愈，蛔虫、砂石阻滞肝胆及药物伤肝等因素引起。

　　2.1　脾胃肝胆同病是黄疸的发病基础

　　致疸之邪的感染和发病，与人体脾胃虚弱有关。脾胃强壮能抗邪于入侵之时则不发病；正气虚弱或酒食伤中之人，不能抗邪外出，则多发病。脾主运化水湿，胃主受纳水谷精微，脾胃功能虚弱，不能运化水湿，水湿内停，困阻脾胃，故出现纳呆，呕吐，脘痞，腹胀，大便溏泻，身倦乏力等邪困脾胃之黄疸早期症状；邪困脾胃不解，进而郁蒸肝胆，出现胁痛，口苦，尿黄等肝胆郁滞之候。

　　2.2　气血同病，胆溢百脉是黄疸的基本病机

　　气与血在生理上密切联系，在病理上相互影响，气为血帅，血为气母。若土壅木郁，气血同病，引起胆液溢于百脉，上注于目则目黄，下流膀胱则小便黄，外溢于肌肤则皮肤发黄。疫毒湿浊充斥三焦，胆液迅速外泄而暴发疫毒黄疸。

　　3　黄疸的辨证分型及转归

　　王教授认为由于病因和体质不同，黄疸常可分为以下类型。

　　3.1　湿热黄疸

　　《温病条辨》说：“湿热不解，久酿成疸”，说明湿热蕴结不解，是酿成黄疸的常见因素。本证以目黄、身黄鲜明如橘，小便黄如浓茶为主症，多具传染性，四季可见，但高发于夏秋。湿热黄疸常因湿热炽盛或春夏感疫邪而转化为疫毒发黄，也可因过用寒凉或因脾肾阳虚而转化为寒湿黄疸，亦可因迁延日久，致肝脾血瘀而渐渐转化为瘀血黄疸。

　　3.2　疫毒黄疸

　　《瘟疫论》说：“黄疸所成，以疫邪为因”。疫邪具热毒之性，脾胃素有湿热之人，易侵邪而充斥三焦，致肝胆瘀滞，胆液暴泄而急发黄疸，旋即毒陷心包，热深动血，甚至急发臌胀。本证以黄疸急起，迅速加深，其色如金，高热、烦渴为主症。具有强烈传染性，故《杂病源流犀烛.黄疸》说：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”但抢救及时，亦可使病情有所好转，有时可转化为湿热黄疸。

　　3.3　寒湿黄疸

　　《伤寒论》说：“伤寒发汗已，身目发黄，所以然者，寒湿在里不解故也”，说明寒湿困阻脾胃，肝胆血气因“寒则泣而不流”，而发寒湿黄疸。本型以目黄、身黄色晦暗如烟熏，小便黄为主症。寒和湿邪均为阴邪，故本型起病缓慢，病情缠绵，常致肝血瘀阻而发展为瘀血黄疸，也可因过用湿燥或湿遏化热而转化为湿热黄疸。

　　3.4　瘀血黄疸

　　王教授认为一般黄疸日久不愈，或气血水饮痰积之痃癖、积聚等病晚期，也可因肝胆血脉瘀阻而发生黄疸。《医学纲目》说：“黄疸日久，变为黑疸”。《诸病源候论》又说：“气血水饮停滞，结聚成癖……故胁下满痛而身发黄”。本证以目黄、身黄而晦暗，小便赤，有瘀血征象为主症。多病情危笃难愈，并可因血脉瘀阻导致水停而并发臌胀，甚至血脉瘀裂而并发血证等危重证。

　　3.5　血亏黄疸

　　忧愁思虑，劳伤心脾，致血气伤败，脾色外露及气虚血瘀，胆液失疏则发血亏黄疸。《景岳全书》说：“阴黄之病……必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外”。此外本证尚可由药毒伤血引起，起病可急可缓，急发重证易气随血脱而亡。血亏黄疸以无泽伴血虚征象为主症。应与气血亏虚，肌肤失养之萎黄相鉴别，萎黄虽有肌肤淡黄、干萎无光浑等症，但目睛无黄染，小便也不一定发黄。

　　4　黄疸的防治

　　4.1　养慎避毒可预防黄疸的发生

　　王教授认为，本病应从“避其毒气”、“人能养慎”两方面着手来预防，以达到邪无从干，正胜邪却的目的。应讲究卫生，戒过度饮酒，勿伤脾胃，调畅情志，及时清除体内湿热、砂石及蛔虫，勿服毒性药物，积极治疗痃癖、积聚，注意消毒隔离及消除隐患等环节。对肝炎病毒携带者，王教授常用：板兰根30g，贯众20g'栀子12g'茵陈15g，金钱草15g'佩兰15g，泽泻10g，芦根30g，甘草6g。共研细末，开水泡或水煎服，常可使乙肝病毒感染减轻或治愈。

　　4.2　利湿退黄是治疗黄疸的根本法则

　　王教授认为，湿邪在黄疸形成中占有重要地位，利湿是治疗黄疸的基本方法，根据病人的身体素质、感邪情况及湿邪的兼挟情况而辨证论治。湿热者当合清热解毒，佐以凉血活血，方用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、甘露消毒丹加减；疫毒壅盛者以清热解毒，凉血开窍为主，方用神犀丹、犀角地黄汤、安宫牛黄丸等；寒湿者当合温阳化气，佐以活血，方用茵陈五苓散、茵陈理中汤、胃苓汤等加减；瘀血黄疸以疏肝解郁，活血化瘀，软坚散结为主，佐以养肝益脾，方用复元活血汤、大黄虫丸、化症回生丹等加减；血亏黄疸，当合益气养血，方用黄芪建中汤、圣愈汤等加减。

　　4.3　活血化瘀应贯穿退黄的全过程

　　王教授认为，治疗黄疸均宜用适度活血药。活血药能改善肝内微循环，使血流速度加快，血细胞聚集减轻；能抗肝炎病毒、抗炎症，减少肝细胞的损害，促进肝细胞的再生与修复；改善微细胆管膜和胆小管上皮的通透性，消除肝内胆汁的瘀滞，故有明显的利胆与增加胆红素排出的作用；能降酶，抑制HBSAg，改善蛋白质系统；改善机体免疫状况，限制抗体复合物的形成；增加肾脏血流量，有利于肾脏排尿。故用活血药有利于退黄，但用药应注意行气活血，不宜过于香燥攻克。

　　4.4　守法守方是彻底治愈黄疸的原则

　　黄疸的消退一般在服药3周以上，故王教授认为治疗黄疸应坚持守法守方，切忌随意更弦易辙，用药过杂，用量过大，否则不仅难奏效，且易伤肝脾而变生他疾，但酌情出入药味或调整剂量却是必要的。又黄疸的彻底治愈应以小便利白为度(因在黄疸的消退过程中小便黄这一症状是最后消失的)，否则会因余邪未尽而致黄疸反复迁延。正如朱丹溪所说：“小便利白，其黄自退矣”。如治疗黄疸达2周以上症状反加重者，当属转为急重证之兆，予后较差，应加大清火邪，利下水之药量，以控制病情。

　　5　病案

　　病案1

　　张××，男，34岁。1997年2月8日诊。患者以急性黄疸性肝炎入院，肝功能检查：麝香草酚浊度试验10单位，硫酸锌浊度试验19单位，谷丙转氨酶大于200单位。经中西药治疗2月，未有好转且黄疸逐渐加深，总胆红素超过30毫克，碱性磷酸酶30单位'B超示肝脾肿大，诊断为瘀胆型肝炎。主证：身目俱黄，身倦乏力，皮肤瘙痒，小便黄赤，烦躁，舌质暗红，苔黄腻脉弦。证属肝胆湿热内蕴，瘀阻血络之瘀血黄疸。治宜清热利湿，活血化瘀。方用赤芍30g，丹参30g'茵陈25g，柴胡10g，茯苓15g，郁金15g'桃仁12g，15剂后皮肤瘙痒减轻。继续服50剂，总胆红素降到1毫克，后以健脾和胃为主进行调治，收到满意疗效。

　　病案2

　　刘××，男，21岁。1997年4月16日入院。主诉头晕目黄，脾脏肿大3个月。自服护肝片、肌苷、维生素C等药。同年1月份因胆囊炎发作，口服青霉素、消炎利胆片等药，腹痛缓解，仍有头晕目黄，脾大。5月3日全身皮肤发黄，于5月8日在成都中医药大学附属医院诊为“溶血性黄疸”。病情较重，先后输血2500毫升，证见面色萎黄，唇舌淡白，少气懒言，全身疲乏，食欲不振，大便溏，小便自利而黄，脉细数。证属血亏黄疸，治宜益气养血。方用黄芪建中汤加茯苓15g'首乌15g，白术15g，大枣10枚。服20剂后，黄疸指数由45单位降至15单位。上方加人参10g继服30剂，诸症减轻。