| ●古代消渴只是现代糖尿病在疾病发展中的一个偏后的阶段，现代临床所见初发的糖尿病实际上是消渴病的前一阶段，二者并不等同，这也是照搬古代消渴理论治疗现代糖尿病收效欠佳的根源所在。 ●脾瘅不仅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT阶段。现阶段以及今后较长一段时间内，临床仍以脾瘅为主要类型。脾瘅也是由肥胖发展为多种代谢紊乱的中间阶段，是防治多代谢紊乱的关键切入点。 ●我们需要在“初病入络”的糖尿病络病隐证阶段就想到可能发生的各种并发症，积极地进行干预；药物治疗仅仅是一个方面，饮食、运动、情志等生活方式的调控则是糖尿病治疗中不可或缺的更重要的方面。而长期坚持这些方面的治疗，需要依靠病人自身的努力。 糖尿病已成为重大公共卫生问题，杨文英教授最新报告显示，截至2008年，中国人群糖尿病患病率已高达9.7%，糖尿病前期患病率为15.5%，而1994年中国糖尿病患病率仅2.5%，短短十几年间发病率大大升高。因此，积极防治糖尿病是当前的重要工作。 近年来，中医药防治糖尿病虽取得了重要进步，但相比现代医学的发展似乎仍显不足。中医药如何突破瓶颈，在糖尿病防治方面发挥主流作用是值得我们深思的。笔者认为，提高中医药防治糖尿病临床疗效，发挥中医治疗特色，需要辨清以下几个关键问题。 糖尿病不等同于消渴 现代糖尿病较古代消渴已发生很大变化，不仅临床表现不同，基本病机也有差别。主要表现在两方面：一是古代消渴病以“三多一少”（多食、多饮、多尿、消瘦）症状为临床特征和诊断依据，而现代糖尿病约80%肥胖，80%无典型“三多一少”症状；二是古代消渴病以“阴虚燥热”为基本病机，多见虚实夹杂证或虚证，现代临床所见糖尿病则以实证为主，表现出“膏浊痰热壅滞”、“火热内盛”等病机特点。 造成这差别的主要原因有以下几方面： 一是古代的检测手段局限，仅能以临床症状作为诊断依据，因此，只有当病人出现“三多一少”时才能被诊断为消渴。由于长时间的火热耗灼，此时已有气阴亏损，病情多已进入糖尿病中晚期，故以虚实夹杂证或虚证为主。 二是现代糖尿病的诊断则是以血糖检测为依据，绝大多数病人在没有出现“三多一少”症状时即被诊断，使糖尿病的发现大大提前，此时仍属疾病早中期，病机以火热内盛为主，故多见实证。 三是由于降糖西药的不断优化和广泛应用，使升高的血糖早期即被迅速控制，病情被阻断，导致多数糖尿病始终不出现或仅短暂出现“三多一少”。 因此，古代消渴只是现代糖尿病在疾病发展中的一个偏后的阶段，现代临床所见初发的糖尿病实际上是消渴病的前一阶段，二者并不等同，这也是照搬古代消渴理论治疗现代糖尿病收效欠佳的根源所在。 脾瘅是糖尿病的主要类型 近20年来，国民的饮食结构发生了巨大改变，从过去以粗粮为主，甚至无法解决温饱问题，到现在以肥甘厚味为主，长期饮食过剩，其导致的后果之一就是与饮食密切相关的代谢性疾病，尤其是糖尿病明显增多。 现代临床所见糖尿病约80%肥胖，其特征与《黄帝内经》所论“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”极为相似。是长期营养过剩，使脾胃负担过重，不能完全将其运化，以致营养堆积，进而化生膏脂痰浊，充溢形体而成，若进一步发展则为传统所见消渴。 可见，从过食肥甘到最终发展为消渴，中间经历了脾瘅阶段，临床所见肥胖型糖尿病实际属脾瘅范畴。脾瘅不仅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT阶段。我们曾对5465例社区人群筛查，筛出2型糖尿病1028例，其中肥胖（含超重）747例，占72.7%，非肥胖281例，占27.3%。因此，这种以过食肥甘为始动因素，以肥胖为特征的脾瘅是现代糖尿病的主体，现阶段以及今后较长一段时间内，临床仍以脾瘅为主要类型。 脾瘅是防治多代谢紊乱的关键切入点 脾瘅也是由肥胖发展为多种代谢紊乱的中间阶段。由过食肥甘厚味所生的膏脂痰浊等病理产物，可以入血而致血脂异常，或蓄积脏腑形成脂肪，或湿浊下注而成高尿酸血症，脾瘅是多代谢紊乱的共同土壤。 《素问·奇病论》描述了由脾瘅发展为消渴的过程，而《素问·通评虚实论》“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也”则描述了肥胖-脾瘅-心脑血管病的发展过程，这个过程与代谢综合征的演变极为相似。这对于以多代谢紊乱为特征的代谢综合征的防治是一关键切入点。 现代医学始终未能寻找到一条综合防治代谢综合征的有效途径，治疗上仍将代谢综合征的各组分分割开来，遵从对各疾病的治疗原则。而从脾瘅论治，抓住其“中满内热”的核心病机就相当于抓住了治疗的重点。在消中满、清内热的基础上，可以对肥胖、血脂、血压、血糖的异常状态同时调治，一张处方既能实现多点治疗，有一石多鸟之效，同时可减轻患者的服药负担和一定的经济负担。因此，对于糖尿病、糖尿病前期以及多代谢紊乱疾病的控制，脾瘅是治疗的重点和关键点，需要深入研究。 防治并发症要早期进行 糖尿病并发症是糖尿病最主要的致死和致残原因，涉及心、脑、肾等多脏器、多系统疾病，主要是大、小血管病变。西医对并发症的防治多着眼于严格控制血糖，而不少临床医生往往在出现并发症后才着手治疗，实际上已为时较晚。 国内外一些研究表明，单纯性肥胖患者已存在血管内皮功能异常。这提示我们，糖尿病并发症的防治要从发现糖尿病的那天开始。我们的一些实验结果也显示，在不控制血糖的情况下早期单纯活血化瘀通络，可以显著减轻糖尿病大鼠肾脏和视网膜微血管病变。临床中也发现早期使用活血通络药的患者其并发症的进展程度明显比中、后期应用的患者轻微。因此，笔者提出“早期治络”、“全程通络”理念。 络，指络脉和脉络。络脉包括微血管、皮肤毛细血管、神经末梢等；脉络主要指大血管。早期轻浅阶段，以辛香疏络之品疏通络脉，对于一些糖尿病肾病III期的患者，应用鸡血藤一类疏通肾络之品，甚至可将其III期肾病逆转至正常；中后期则注重活血化瘀通络，对于IV期或V期糖尿病肾病，应用水蛭等活血通络之品可较明显改善肾功能；晚期则重在补虚通络，常用一些血肉有情之品填补络道。因此，糖尿病治疗全程应始终贯穿治“络”的思想。 “久病入络”已是糖尿病并发症的显证阶段，我们需要在“初病入络”的络病隐证阶段就想到可能发生的各种并发症，积极地进行干预，从而有效地降低糖尿病并发症的致死率。笔者甚至建议可以把糖尿病改为“糖络病”，意在提醒广大医务工作者注重早期对糖尿病并发症的防治。 糖尿病病人是疾病治疗的主体 糖尿病是一种慢性疾病，在漫长的治疗过程中，药物治疗仅仅是一个方面，饮食、运动、情志等生活方式的调控则是糖尿病治疗中不可或缺的更重要的方面。而对于这些方面，医生仅能起到指导治疗的作用。长期坚持药物、饮食、运动等各个方面的治疗，需要依靠病人自身的努力。如果把糖尿病比作一架辕车，那么饮食、运动、药物、心理、教育就相当于拉动辕车的五匹马，究竟谁是驾驭辕车的主人？显然是病人自己。只有病人遵照医嘱坚持正确的服药，及时的复诊，坚持饮食运动控制，保持良好的心理状态，才能从多方面、多途径控制好糖尿病。 不仅是糖尿病，其他慢性病亦是如此。对于多重因素综合作用下形成的慢性疾病，其治疗也是长期的、多方面的过程，而病人就是掌控这个过程的关键所在。因此，我们需要转变观念，从以医生为主体转变为以病人为主体的综合治疗，让病人作疾病真正的主人。这就需要我们加大科普力度，普及健康教育，只有病人了解自己的疾病，才能做自己的主人。 脾瘅为糖调节受损文章发布者：老马忘途来源：中国中医药报 内经》中“脾瘅”病的临床表现及发病机理很似糖调节受损阶段，其病因病机是由于禀赋不足，饮食失常，劳逸失调导致脾虚失运，脾胃气机升降失常，痰湿蕴结于中焦。 脾瘅为糖调节受损阶段 糖调节受损包括糖耐量异常（餐后2h血糖≥7.8mmol/L而<11.1mmol/L）、空腹血糖受损（空腹血糖≥6.0mmol/L而<7.0mmol/L），是糖尿病前期阶段。北京中医药大学附属东直门医院吕仁和老师根据糖调节受损阶段人群多表现为形体肥胖，下肢酸沉，懒动乏力或有胸脘痞闷，大便溏滞不爽，恶热多汗，口干口渴但饮水不多，舌苔腻，脉滑或弦或濡，或无明显自觉症状，仅表现为形体肥胖、舌苔腻，临床既无“三消”症状，也无阴虚燥热之病机，结合经典理论研究，提出糖调节受损阶段类似《内经》中的“脾瘅”病的观点。《素问·奇病论》云：“此五气之溢也，名曰脾瘅。”说明脾瘅的成因是五谷之气过盛溢出而形成。《临证指南医案》云：“口干一症，内经谓之脾瘅,此甘非甘美之甘，瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾真以运之，命阳以腐之，蒸酿者然……倘一有不和，肥甘之疾顿发，五液清华，失其本来之真味，则淫淫之甜味上犯不已也，胸脘必痞，口舌必腻。”说明脾瘅形成的机理是脾胃蕴热，与糖调节受损阶段的病变机理相同。脾瘅预后如《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明如不及时干预，即可转为消渴，进一步证明“脾瘅”是糖尿病前期，即糖调节受损阶段。 脾瘅病机 1.脾气郁遏 脾瘅形成的外因是由于进食过多肥甘厚味，导致脾胃气机郁遏，升降失职。脾不升清，精微物质不能布散周身，反化生痰浊；胃不降浊，浊阴留着体内，清浊不分，痰浊内停，郁而化热，形成“脾瘅”。后天因素的饮食失节，劳逸失调，特别是多食、少动、抑郁极易导致脾气郁遏。此类人群数量多，且逐渐年轻化，是近年来糖尿病增多的主要原因。 2.脾虚内热 脾瘅形成的内因是由于脾虚生内热，遗传因素或劳倦过度。劳者气耗，思虑过度损伤脾气，脾胃升清降浊功能失常，导致清阳不升，浊阴不降，谷气留而不行，郁久热生而形成脾瘅，热久伤阴即可转化为消渴。《临证指难医案》将脾瘅病机概括为“中虚伏热”，无形气伤，热邪蕴结，中焦困不转运可知。 脾气郁遏与脾虚内热，一虚一实，虚实夹杂共同导致脾虚失运，痰湿内停，郁久化热，形成脾瘅。 辛开苦降治脾瘅
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脾瘅相当于糖调节受损阶段，是糖尿病前期。其病因病机是由于禀赋不足，饮食失常，劳逸失调导致脾虚失运，脾胃气机升降失常，痰湿蕴结于中焦。笔者遵循“谨守病机，各司其属”的原则，将《伤寒论》辛开苦降法引用到脾瘅病的治疗中，收到良好疗效。治疗重点是在节食增运的基础上用寒热并用调和脾胃法，清除痰湿淤滞，解除脾气郁遏，恢复中焦斡旋之能。
辛开苦降法治疗脾瘅机理
《内经》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”张仲景宗《内经》之说，首创辛开苦降法，以辛温之半夏、干姜与苦寒的黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤，辛苦合拟，寒温并用，升降同施，相反相成，从而产生新的整体功用，以开结、通阳、降逆、泄热为主要特点，拓宽了两类药物的主治范围，体现了阴阳学说的对立统一观，并成为该法组方的典型范例。目前辛开苦降法广范运用于治疗脾胃病及湿热诸疾。辛开苦降法治疗脾瘅的机理主要体现在：
1.温清并用，化湿泄热
由于脾胃互为表里，同处中焦，以膜相连，故发病时相互影响，脾湿易侵及于胃，胃热易淫于脾，造成脾为湿困，胃为热扰，脾胃湿热胶结难解的病理状态。脾瘅发病中的脾胃功能失调主要表现为胃强脾虚，胃强则纳食增多，脾虚则运化不及，食滞胃脘，郁遏脾气，脾胃升降功能失常，湿浊壅滞中焦，进一步加重了脾虚，脾虚则生湿，胃强则生热，胃热则消谷善饥，形成恶性循环，终致湿热蕴结，郁久化热形成脾瘅。叶天士云：“太阴湿土，得阳始运。阳明燥土，得阴自安。”微苦以清降，微辛以宣通，苦辛合用则“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊”，并且辛则运脾化湿，消痞散结，苦则清胃中郁火，清除中焦湿热蕴结，可治疗脾虚胃热引起的脾瘅病。
2.升清降浊，斡旋气机
脾胃同居中焦，通达上下，为气机升降之枢纽。《医学纲要》言：“升降之枢纽，全在脾土之运用，土旺则阳升阴降，营卫周流，百骸康泰矣。说明脾升胃降，运转枢机，交通阴阳的作用对气机的升降出入至关重要。脾瘅发病时脾胃气机升降功能失常，气机郁滞，湿热之邪蕴结于中焦。辛则升清，苦则降浊，辛开苦降调畅中焦之气，宣畅三焦气机，解除脾气郁遏，恢复脾之健运功能，清除中焦湿热蕴结，恢复脾胃功能，因此辛开苦降法是一种顺应脾胃生理特性，通过调节脾胃气机升降而恢复脾胃功能的一种治法，有因势利导力拔千钧之功。
半夏泻心汤是治疗脾瘅的有效方剂
脾瘅的治疗在于“除陈气”。陈气，即久食甘美所致陈积之气，多由患者久嗜肥甘，湿浊内聚，导致陈气壅滞中土，约束了脾的运化功能，使水谷精微难以转输，堆积体内，郁久化热，湿热内蕴，气机壅塞中焦，消耗津液而发病。“治之以兰，除陈气也”即指运用佩兰等辛香燥湿之品，袪除体内淤积的陈腐秽浊之气，使脾能运化，水谷精微得以转输、布散，五脏六腑得以受津滋润。半夏泻心汤是辛开苦降法的代表方剂，既能清除中焦湿热郁滞，解除脾气郁遏，恢复脾胃升清降浊的功能，又甘温补益脾气，以助中焦气化，是治疗脾瘅最理想方剂。半夏、干姜味辛性温，行走散通，可助脾气上升。相须为君，以辛助辛，辟阴通阳，开泄湿浊，畅通气机。辅以黄芩、黄连，苦寒沉降，下气燥湿，两药寒凉，既可遏制辛燥之药化热之势，又可除内蕴中焦之湿热。四药相合，辛开苦降，燥湿和胃，协同燮理中焦。脾瘅病属本虚标实，本虚是指脾气虚，运化不及，故又用人参、大枣、炙甘草为佐使，取其健脾运和中气，以益后天之本，恢复中焦斡旋之能，纵观全方寒热并用以和阴阳，苦辛并进以调升降，补泻兼施以顾其虚实，使寒热得解，脾胃升降恢复正常，泻而不耗气，补而不滞中，最能切中脾瘅病机。
“糖脂平”治疗脾瘅临床观察
“糖脂平”由半夏泻心汤加味组成。痰浊郁滞日久，影响血液运行，日久可致瘀，可加荔枝核、鬼箭羽理气化瘀；苍术燥湿健脾；玄参滋阴防辛燥太过。以往多单独使用具有明确降糖效果之黄连、苦瓜、苦丁茶等，多因苦寒败胃，出现胃肠道症状，且冰伏中焦之气，影响脾胃运化功能，长期使用滋阴润燥法治疗也会出现滋腻碍胃之弊。寒热并用调和脾胃法治疗脾瘅，既可降糖又可和胃，正如《本草纲目》所云：“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏盛之害也。”半夏泻心汤是顺应脾胃之生理特性，振奋脾胃功能以运化湿浊，从整体上改善患者体质，又适合于脾瘅患者长期服用。笔者应用糖脂平治疗脾瘅，并与二甲双胍，设立对照组、自然组及治疗组进行临床观察病例300人，3年后结果显示，糖脂平与二甲双胍片在改善血糖上无明显差异，在调节血压，甘油三脂，低密度脂蛋白及改善自觉症状方面糖脂平优于二甲双胍，两组在上述各方面均优于自然组。(文章出处：中国中医药报 第2790期)
脾瘅论曰内经曰，有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣。故单阳为瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气 上溢故也。 治脾瘅口甘中满，兰草汤方 兰草（一两切） 上一味，以水三盏，煎取一盏半，去滓分温三服，不拘时候。 治脾瘅藏热，唇焦口气，引饮不止，赤芍药汤方 赤芍药 生干地黄（焙各一两） 大黄（锉炒） 甘草（炙各半两） 上四味，粗捣筛，每服二钱匕，水一盏，煎至七分，食后温服去滓。 治脾瘅面黄口甘，烦渴不止，葛根汤方 葛根（锉二两半） 麻黄（去根节一两） 桂（去粗皮三分） 石膏（碎三两） 芍药（一两一分） 甘草（炙一两） 上六味，粗捣筛，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓不拘时温服。 治脾瘅烦懊口甘，咽干烦渴，竹叶汤方 淡竹叶（切一两） 柴胡（去苗二两） 犀角（镑屑） 芍药（各一两半） 黄芩（去黑心） 大黄（锉炒 上七味，粗捣筛，每服五钱匕，水一盏半，煎至一盏，去滓下朴硝半钱匕，温服。 治脾瘅发黄，口干烦渴，麦门冬汤方 麦门冬（去心生用三两） 芍药 黄芩（去黑心各一两半） 栀子仁（五枚） 石膏（碎三两） 犀角（镑屑一两） 上六味，粗捣筛，每服五钱匕，水一盏半，煎至一盏，去滓入朴硝半钱匕，食后温服。 治脾瘅身热口甘，咽干烦渴，知母汤方 知母（一两半） 石膏（碎三两） 升麻（锉） 甘草（炙锉各一两） 竹叶（一握）白粳米（一合） 枇杷叶（拭去毛三分） 上七味，粗捣筛，每服五钱匕，水一盏半，煎至一盏，去滓温服。 治脾瘅口甘，烦渴不止，前胡汤方 前胡（去芦头一两半） 赤茯苓（去黑皮二两） 桂（去粗皮三分） 犀角（镑屑一两）槟榔（三枚锉） 上七味粗捣筛，每服五钱匕，水一盏半，煎至一盏，去滓温服。 治脾瘅口甘，咽干烦渴，茯苓汤方 赤茯苓（去黑皮） 浓朴（去粗皮生姜汁炙锉各四两） 甘草（炙锉） 人参 黄芩（去黑心各二两） 桂（去粗皮五两） 半夏（汤洗七遍五两） 上七味，粗捣筛，每服五钱匕，水一盏半，生姜三片，煎至一盏去滓，不拘时温服。 治脾瘅烦渴，三和饮子方 生姜（半两研取汁） 糯米（半合淘研） 蜜（一合） 上三味相和，分为五服，每服以新水一盏调下，不拘时候。治脾瘅口甘，内热中满，羚羊角丸方 羚羊角（镑） 枳壳（去瓤麸炒） 大黄（锉炒） 木通（锉） 大麻子仁 槟榔（锉）桑根白皮（锉各一 上九味，为细末，炼蜜丸如梧桐子大，每服二十丸，不拘时温水下。 治脾瘅内热烦渴，麦门冬煎方 生麦门冬（汁） 生地黄汁（各半斤） 蜜（半升） 栝蒌根（二两） 地骨皮 黄（锉） 葳蕤 知母 淡竹叶（切） 犀角（镑屑） 升麻（各一两） 甘草（炙半两） 石膏（碎研） 凝水石（碎研各二两） 上一十四味，除前三味外，粗捣筛，以水七升，煎药取三升，滤去滓，次入前三味，再以慢火熬如稀饧，以瓷合盛，每服一匙，温汤化下，不拘时。 | 
