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第二章
世界卫生组织对药品的不良反应定义是：在预防、诊断、治疗疾病或调节人体生理功能过程中，人接受正常剂量的药物出现的任何有伤害的和用药目的无关的反应。例如阿托品具有解除胃肠道肌肉组织痉挛作用，同时也具有扩大瞳孔的作用。 一、副作用 当一种药物具有多种药理作用时，除治疗作用之外的其他不利作用都称其为副作用。一般情况下，副作用是一过性的，当停药时，副作用也消退。 二、毒性反应 是指药物引起人体生理生化功能异常和病理变化，可在各个器官和组织内发生。其毒性反应往往随剂量加大而增加，（一般是由于用药剂量地过大或时间过长而产生）。 三、过敏反应也称为变态反应，药品对于人是一种外来的“异物”，人的身体生来就有一种对“外来异物”做出反应的能力，但是这种反应能力如果超出了一定限度，反而会对人体造成伤害。过敏反应是人体对药物的一种超出限度的反应，在本质上属于人体的一类非正常的免疫反应。通常可分为全身性和皮肤过敏反应两大类。 四、继发反应 是由于药物的治疗作用所引起的某些不良后果。如广谱抗菌素引起的二重感染等。 五、首剂效应 是开始用药时，由于机体对药物的作用尚未适应而引起的较强反应，对于这一类药物，开始使用时先从小剂量开始，逐渐加大至正常用量，以便机体逐步适应。如哌唑嗪、氯压定等。 六、成瘾性 也称为药物的依赖性。一些药物经反复使用后，病人对药物产生瘾癖，渴求继续使用这种药物，以得到欣快感，一旦停用，会产生严重的戒断反应。 七、三致作用 即致畸、致癌、致突变作用，如喹乙醇虽然对腹泻有较好疗效，但它有致突变作用。只能作为兽药使用。 八、停药综合症 由于较长时间使用某种药物，使人体对药物已经适应了，一旦停药，会使机体处于不适应状态，出现症状反跳，甚至于造成病情恶化。 九、后遗反应 病人在用药期间没有这种反应，当停药后才出现的不良反应。例如较长时间使用肾上腺皮质激素类药物，骤然停药后，可出现向心性肥胖，骨质疏松之类病等后遗反应。 药品的不良反应分为A型和B型两种，其中A型不良反应可预测，多数因药物过量引起，发生率高，死亡率低，约占药品不良反应的70-80％，B型不良反应不可预测，与药物剂量无关，发生率低，但死亡率高，约占药品不良反应的20-30％。 二、药品不良反应进入死因前四位 谈起人类死亡的原因，恐怕没人会想到“药品的不良反应”这个因素。可事实却给了我们这样一个回答：据美国国家食品药品监督管理局的最新统计结果，占人群死亡原因前几位的分别是心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外事故、药品不良反应……排在死因第四位的便是药品不良反应!全球因药品不良反应而住院者占住院病人总数的5%，在已入院病人里占到15%，我国目前有近8000万残疾人，大约有1/3为听力残疾，他们中近80%是由药物导致的。每年约有20万人死亡,其数字是传染病死亡人数的10倍. 药品不良反应分A型反应和B型反应两种，前者由药物本身药理作用所致，后者与药品本身无关，是敏感病人的体质所导致。另外，如果用药后导致患者死亡或威胁人、生命，致使患者住院或延长住院时间，出现残疾或机能不全，造成先天异常或分娩缺陷等后果的，则为严重不良反应。如果患者同时使用药物的种类过多，易导致药物的相互作用，从而会加重药品不良反应的程度。边振早副司长说，从广义上讲，任何一种药品都有可能引起不良反应，并不是只有假冒伪劣产品才导致不良反应，在药物的说明书里，不良反应少的药品并不一定代表其质量好，而不良反应多的药品也不见得就差。需要指出的是，在中成药中，因其结构也是以化学物质为基础的，也有可能引起许多种类的不良反应，还有滋补药品本身也是药物，同样会引发不良反应，这都应该引起我们的重视。 需要提醒人们注意的是，药品不良反应与药品质量事故是不同的。边振甲副司长解释说，质量检验合格的药品并不能保证不出现药品不良反应，而老百姓也不要认为药品出现不良反应，就一定有质量问题。还有一点要区分的是，药品不良反应不等于医疗事故。医疗事故的确定医生的处方与药品使用说明书规定的用量是否相符，当然主要应按照《医用处理办法》来鉴定。所以，消费者用药物前，应认真阅读药品说明书，才会尽可能保证用药安全。 药物出现不良反应，就要对其监测。国家药品不良反应监测中心副主任指出，药物不良反应监测的是以有效的手段发现、观察、降低其几险性，保证其安全与疗效，从而使此类事件的发生、蔓延、重演。 由于种种原因，人们有时候很难掌握新药潜在的问题。有的药物上市实验虽没有问题。但上市后依然会存在安全风险。例如，美国国家食品药品监督管理局从1997年至2001年共撤销了10余类的药品，并且大约51.5%的产品说明被修改，还有些非处方药被修改为处方药。 为了避免不合理用药，降低用药不良反应，美国率先建立了药品不良反应报告制成立之后，世界各国先后成立了类似机构，我国也于1989年成立国家药品不良反应监测中心。近几年，我国药品不妨反应监测中心作有了较快的发展，从2001年开始，已经发布了4期药品不良反应信息通报以及24个品种，且从第4期开始面向社会发布。曹立亚副主任说，国家药品不良反应监测中心今后将开展医疗器械不良反应的检测工作。 可以预见，随着我国药品不良反应监测工作的不断加强，人们会更加安全、放心地看病吃药，药品不良反应监测制度将成为保护老百姓安全用药的“使者”。 三、抗菌药使用不合理的危害 一、丁贝25年的痛苦 丁贝一生下来身体不好，没到满月时就开始拉肚子，一直拉到七八个月，因此身体越来越疲弱。成了医院的常客。 等丁贝长到五六岁时自己就知道拉肚子要吃黄连素。后来一瓶一瓶地服用，不知道服了多少黄连素。后来丁贝不管是吃油腻的还是吃凉的东西都会拉肚子，别说是食用不干净的食品。丁贝的妈妈说：“我们一直以为丁贝患的是肠炎”给她吃了好多年黄连素可都不见好。 直到丁贝长到18岁才去了大医院做了全面检查，医生说她患的根本就不是肠炎，医院说丁贝小时候只是消化不良引起腹泻，但是由于服用了多年的黄连素，早已把肠中正常的有益菌杀死了，使肠道菌群失调，失去了正常功能。所以食用各种食品还没有经过吸收就全拉掉了。 现在丁贝每天服用“培菲康”(双歧三联活菌胶囊)的调整肠道菌群的药来协调整个肠道功能。 引起小儿腹泻的原因很多，服用抗菌药一定要听医生的指导，不要随便服用。因为有的细菌是人类的好朋友。如果杀死了，肠道就会失去正常的消化功能，导致经常腹泻。 滥用抗菌药，使丁贝的肠道失去了正常功能，给她的生活带来多么大的痛苦，服用抗菌药，一定要慎重。 二、抗菌药对听力的影响 2004年央视“3.15”晚会上有这样一组镜头，至今令人记忆犹新：在南方广州一所聋哑学校里，许多孩子是由于使用氨基糖甙类抗菌药物而耳聋。据统计资料资料显示：我国目前有8000万残疾人，大约有1/3为听力减退，我国每年约有250万人因药源性疾病入院，其中一半左右患者耳聋是滥用抗菌药所致，抗菌药在控制感染方面功不可没，但抗菌药导致的不良反应却令人震惊。 药源性耳聋病多来自于农村地区，以儿童居多。原因大多是患者感冒后自行服用各种抗菌药物所致。其中氨基糖甙类抗菌药的自身毒性较强。如：卡那霉素、链霉素、庆大霉素等。患者表现为听力减退、耳鸣、头晕等。若及时停药约50%的患者可恢复正常，而另外50%是不可逆的，将会造成永久性耳聋。 三、抗菌药对肝功的影响 曾经有一位药学界权威讲过，药品和毒品没有明确的界限，只是用量的不同而已，用之得当，可以防病治病，用之不当，轻则伤身，重者丧命。药物可以改善身体的功能或疾病的发展，有利于患者康复，另一方面药物也会引起一些意外的不良反应，对人体产生损害。 容易引起肝毒性的药物主要有大环内脂类药物（如红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素等）和抗真菌药（如酮康唑、灰黄霉素等）。毒性主要表现在胆汁淤积（即黄疸），胆酶升高，严重者可致肝坏死，致人死亡。 医生使用这类药物时一定要询问患者有无肝病史，如果治疗需要一定要用时，要严密观察患者使用后的反应，定期做肝功能化验。一旦发现患者肝损害应立即停药，并做保肝治疗。 四、抗菌药对肾功能的影响 一般氨基糖甙类抗菌药对肾功能影响较大。常见的药物有庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、新霉素、链霉素等。这类药虽然对泌尿系统感染疗效较好，但它们的肾毒性很大。应用中如果患者尿量减少或增多、血尿、蛋白尿等，说明已经出现肾损害，若出现肾功能减退，说明药物对肾功能损害已相当严重，肾功能损害一般是不可逆的，一旦出现就很难恢复，因此，医生在为患者选择药物时，必须考虑到这一点，特别是对肾功能不全者应格外慎重。尽量选择肾毒性小的药物，并严格掌握其适应症，使用中要认真监测患者的肾功能。 五、二重感染 人体的某些腔隙并不是无菌的，如肠道、口腔内都存在许多种微生物，在正常情况下，这些微生物之间相互制约，处于一种动态平衡状态。当应用某些抗菌药物后。对药物较敏感的细菌被杀死，而对药物不敏感的微生物就可能会大量地繁殖起来，使原有的平衡状态被打破、出现菌群紊乱，导致二重感染。最常见的二重感染有白色念珠菌（一种真菌）感染，表现为肠炎、肺炎、鹅口疮等。这种情况在新生儿病房偶尔可看到细菌性肺炎的病儿，经广谱抗菌药物治疗，会发生真菌感染的例子。研究证明，使用广谱强效抗菌药，长时间应用抗菌药的过程中出现腹泻，就要警惕是否发生了菌群紊乱，要立即咨询医生。 四、甘露醇会引起急性肾衰 年逾花甲的汤女士，早起眼痛、流泪，视力下降，伴剧烈头痛，恶心、呕吐于07年8月17日住某基层医院。被诊断为“青光眼”，给予20%甘露醇250毫升，静脉点滴，每8小时一次。次日自觉眼痛好转，但继起胸闷、尿少。又给予50%甘油100ml/次，口服，每日2次。随后恶心、呕吐加剧，频繁腹泻，8天无尿于07年8月28日转入湘雅医院。查：血压170/110mmHg，神志朦胧，端坐呼吸，发绀，全身浮肿，满肺湿啰音。诊断为甘露醇致急性肾功能衰竭并多器官功能不全，医治无效死亡。 甘露醇是一种六碳糖醇，属渗透性脱水剂，临床上被广泛用于降低颅内压、治疗青光眼及诊断和预防少尿型急性肾功能衰竭。但近年发现其有潜在的肾脏毒性，可诱发急性肾功能衰竭（ARF）。 甘露醇引起ARF机制尚未明确，可能与多种因素有关，已有报告甘露醇能引起实验动物的“渗透性肾病”，其肾组织学改变为肾小管细胞肿胀及空泡样变。甘露醇对肾血管亦有影响，小剂量呈肾血管扩张，而大剂量则引起肾血管收缩。动物试验表明，甘露醇的肾血流动力学表现为剂量依赖性，低、中等剂量时，血浓度小于55mmol/L(1000mg/dl)，肾血流阻力下降，肾血流量上升，肾小球滤过率（GFR）上升；而大剂量时，血浓度大于55mmol/L,肾血管收缩，GFR下降。尚有人认为甘露醇引起尿中溶质排泄增加，从而刺激致密斑激发强烈的肾小管—小球反馈，导致入球小动脉收缩，降低GFR。还有人认为，高渗物质对肾小管上皮细胞的直接损害亦可能是引起ARF的原因之一。本例引起ARF可能与下列因素有关：（1）患者年老逾花甲，原有原发性高血压和动脉粥样硬化，由于肾动脉硬化使肾单位数量减少，GFR及肾小管重吸收功能均下降。因此快速静点甘露醇对原有肾小球及肾小管功能减退者则更易发生肾中毒；（2）大剂量快速静点甘露醇可在肾小管沉淀，形成高渗性肾炎，肾小管上皮细胞肿胀、坏死，而导致ARF；（3）与相继给予甘油有关，因甘油亦可引起脱水，再加之频繁呕吐、腹泻，血液浓缩，从而增加甘露醇在肾小管内的浓度，导致中毒。 从本例因快速静点甘露醇的剂量不宜过大剂量使用甘露醇，剂量越大，肾损害越重。 1、输注20%甘露醇的速度不宜太快。一般以10ml/min为宜，输注速度过快可因组织脱水太快，血容量猛增而导致一过性高血压、头痛，同时可致血浓度突然升高，肾血管收缩，GFR下降。 2、在应用甘露醇过程中出现少尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低比重尿之ARF的早期表现警惕性不高，未能及时限制液体入量而加重肾衰。若在ARF少尿期尽早应用血管扩张剂及利尿剂（如多巴胺10—20mg、酚妥拉明5—10mg和速尿100—400mg）静脉滴注，有可能避免ARF的发生或减轻ARF的病情。 3、用药期间常规检测渗量差，是观察甘露醇血浓度、预防ARF的重要措施之一。渗量差，即应用甘露醇后测得血清渗透压减去生化结果（Na+、K＋、BUN、GLU等）计算出的渗透压。这部分就是甘露醇产生的渗透压。其对应的甘露醇血浓度（mg/dl）为：渗量差*182*0.1（182为甘露醇的分子量）。治疗上要求甘露醇血浓度不超过55mmol/L。有可能避免肾血管的收缩，而预防肾衰。 4、急性肾小管坏死的初步期（少尿出现后24—48小时）。可静滴甘露醇12.5—25g，如2小时后不利尿，则可再用上述1/2剂量甘露醇加速尿240mg静滴，如2小时后尿量仍不增加，说明患者急性肾小管坏死已确定，不应再用甘露醇，同时应严格控制入水量，本例并发心衰、呼吸窘迫综合征（ARDS），可能与大量输液有关。 5、严重病例应尽快采用血液透析以降低体内甘露醇血浓度。在透析过程中注意防止渗量下降过速，透析时平均渗量下降不宜大于10mmol/L，适当补充钠，在一定程度上可补偿由于清除甘露醇及尿素所造成的渗量浓度下降，以防止出现血脑间的渗量浓度梯度，引起脑水肿或透析失衡，同时应在血尿素氮升高到高水平前即行透析，以避免因透析出大量尿素而致血浆渗透压下降太快。本例在第4次透析中出现休克而死亡可能与上述原因有一定关系，应视为教训。 总之，应提高对甘露醇应用指征、剂量及不良反应的认识，对老年人，尤其对并发高血压者宜提倡时间短、间歇、小剂量用药，且密切监测尿量、尿常规等肾功能，是预防ARF的根本保证。 五、警惕酮康唑少见的不良反应 酮康唑（里素劳）系合成的口服咪唑类抗真菌药，临床用于治疗表皮和深部真菌病，尚可用于预防白色念珠菌病的再发以及由于免疫功能低下而引起的真菌感染。应用中常见不良反应有恶心呕吐、瘙痒、腹痛、头痛及嗜睡等，除此近年临床报道有以下严重或少见不良反应发生，需引起高度重视。 1、中毒性肝损害 调查发现本品引起肝功能异常的发生率为319%，且均发生于服药320天左右。1例58岁女患者，就诊前两个月因指甲癣自服本品每天0.2g，入院经多方治疗无效，最终死于中毒性肝炎所致肝肾功能衰竭。1例患有癣病的24岁男性患者，给予口服酮康唑治疗，于服药次日出现乏力、纳差、皮肤轻度瘙痒、皮肤及巩膜黄染、舌苔黄腻，以及外用部位皮肤红肿、瘙痒加剧，结合实验室检查诊为速发型中毒性肝炎。1例患有霉菌性阴道炎的40岁女性患者，口服本品0.2g，每日2次，连服4周即出现药物性肝炎。本品引发中毒性肝损害与年龄（＞40岁者占2/3）、性别（女性显著多于男性，男女性别比为1：2.8）、疗程（呈正相关）密切相关，且国内病死率（18.18%）明显高于国外（6.1%）。因此本品使用原则以小剂量、短疗程为佳，用药过程中应密切监测肝功能；对40岁以上的女性患者应避免长疗程服药并禁用肝病患者。 2、月经提前伴明显增多 1例患甲癣1年余、应用于其他抗真菌药无效的35岁女患者，改用本品服每次0.2g,每日1次，当服至第19天时，月经提前8天来潮（月经周期为29天），月经血量明显增多，经血中夹杂着大小不等的暗红色血块，持续3天，经期后患者面色苍白、全身乏力。停用酮康唑注意加强营养、口服铁剂，休息半月后，下次月经时间和经血量恢复正常。间隔3月后，患者自行再次出现上述症状。 3、过敏性哮喘 1例患有甲癣5年的36岁女患者，口服本品0.2g约40分钟后，患者自觉呼吸不畅、胸闷、气喘，随后出现明显呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀呈缺氧状态，肺部听诊又肺布满哮鸣音，立即以过敏性哮喘处理，给予吸氧、平喘（氨茶碱缓慢静推）、地塞米松10mg肌注，约2小时后症状缓解。4个月后再次服用本品，又出现类似上述呼吸道症状，同时伴全身大小不等的红色风团，经抗过敏、平喘治疗4小时后，症状逐渐消失。 4、药疹 1例真菌甲周炎35岁男患者，给予本品0.2g口服，1小时后觉全身皮肤瘙痒、灼热，并四肢躯干出现大片状风团，并出现休克体征，符合荨麻疹型特点；给予地塞米松等药物治疗后转归正常。 5、男性性功能减退 2例（1例为患甲癣的52岁男患者，1例为患花斑癣及股癣的42岁男患者）服用本品每天0.2g,3—7天后出现阳萎等性功能减退及头昏、无力、嗜睡等其他全身症状，停药4—5天后症状消失。1例身患泛发性体癣、手足癣、甲癣患者，口服本品每天0.2g,用药60天后出现性功能减退，且逐渐加重致性欲丧失，阴茎不能勃起；停药并给予口服甲基睾丸素、男宝等药物治疗4月，性欲逐渐恢复。 6、器官出血 1例患者于月经干净5天后，服本品每天0.2g，用药第6天出现阴道不规则流血、量多，每天100ml，色鲜红，停药7天后出血逐渐停止。1例念珠菌性阴道炎患者，曾2次计8天口服本品共3.2g,结果在治疗过程中2次均出现肉眼血尿（肾功能无损害）。 7、烫伤样皮肤损害 1例脚癣严重感染并伴有灰指甲的25岁男患者，口服本品0.2g，每日1次，共7天后脚癣明显好转，继服并加大剂量0.2g,每日2次，出现右腿外侧皮肤出现灼热感，局部发红，次日发生水疱样隆起；另1例患者自服本品0.2g,每日1次，7天后加大剂量至0.2g,每日3次，右大腿外侧皮肤发热、红痛，次日出现肿胀并有水疱，逐渐增大。2例患者停服本品，经抗炎及对症处理后痊愈。 六、药物中容易致敏的“三大家族” 有些药物在治病的同时，还会带来一些不良反应，药疹就是药物最常见的不良反应之一。 发生药疹的药物往往都是一些“惯犯”，并有一定的规律，常握这些规律，对于防止药疹中发生和对药疹的辨认都有重要意义，常用药物中的“四大家族”就是重点嫌疑对象。 1、磺胺、抗菌类药：此类药物就是人们常说的“消炎药”，也是最容易引起药疹的药物。复方新诺明是目前常用的一种磺胺制剂。由它引发的药疹大多为“固定红斑”型，皮疹多发生在人体的皮肤黏膜交界处，如唇、肛门、外生殖器及龟头等部位，其次为手、足背及躯干部位。皮疹大多是圆形或椭圆形的水肿红 斑，红斑的外观极似拔火罐留下的瘀斑，有时中央还可出现水疱或大疱，有灼痛和痒痛。如果第二次重复用药，仍发生在原来的部位，消退后常遗留色素沉着斑。泻痢停中也含有磺胺药成分，可引起固定型药疹。青霉素、痢特灵等抗菌类药常引起荨麻疹样药疹，有时还伴有发热、关节痛等全身症状，氨苄青霉素、链霉素常引起的药疹常似麻疹的形态。 2、解热镇痛药： 临床常用的复方阿司匹林、去痛片、复方氨基比林、速效伤风胶囊、保泰松、布洛芬、消炎痛等水杨酸盐类及非激素类解热镇痛剂引发皮疹时，常先出现麻疹样、猩红热样皮疹，继之全身皮肤发红、肿胀、大量脱皮，手足部位脱下的皮，可以成为袜子或手套的模样，甚至指甲、毛发都可以脱落。有些同时伴有口腔及咽部黏膜红肿糜烂，眼结膜充血发红，严重的可因肝、肾等内脏功能损害而危及生命。 3、镇静安眠、抗癫痫药： 此类药物常用的有鲁米那、冬眠灵、安定、苯妥英钠、卡马西平等。除了能引起固定型药疹外，通常引起麻疹样、猩红热样、紫癜样及更为严重的大疱性表皮松懈萎缩坏死性药疹。 七、成瘾药物知多少 某些药物连续多次服用后，在疾病得到缓解的同时，患者会逐渐对其产生心理和生理上的依赖和病态的嗜好，此时一旦停药，即会出现严重不适症状，例如精神不振、打哈欠、流泪、流涕、流涎、出汗、乏力、全身酸痛、失眠、恶心、呕吐、腹泻、躁动不安等，严重时还会发生休克。所有这些药物戒断症状，在医学上叫做“药物的成瘾性”或“药物的依赖性”。提起药物的成瘾性，人们自然会想到毒品和麻醉药品，并知道其对身心健康的严重损害。但是，有些非麻醉药品也会导致成瘾性，而在临床上却没有引起医务人员足够的重视。药店的药师应掌握哪些药物可导致成瘾性，遇到顾客购买时，提醒他们不要长期或大剂量服用，以保证患者的用药安全。 能引起成瘾性的药物有以下几类： 麻醉药品 这类药物主要作用于中枢神经系统，镇痛作用强大，由于其易致成瘾性，故仅限于急性剧烈疼痛（如外伤、手术）的短期使用或晚期癌症性疼痛等的止痛。 此类药物疗效好，见效也快，但其成瘾性也同样快，使用两周即可成瘾，且具有异常强烈的精神、躯体依赖性，属于严格管理的药物之一。常用麻醉药品有吗啡、杜冷丁、可待因、美沙酮、镇痛新、芬太尼等。 精神药品 镇静催眠药这类药物有巴比妥类镇静催眠药和非巴比妥类镇静催眠药。巴比妥药物在上世纪初即用于临床，使用不久人们就发现有较强的成瘾性。由于容易产生耐受性，不少病人逐渐增大剂量，日久便对其产生了依赖，有时在一次大剂量服用后即可以成瘾。这类药物的代表品种有苯巴比妥（鲁米那）、异戊巴比妥（阿米妥）、司可巴比妥（速可眠）等。非巴比妥类镇静催眠药有导眠能、眠尔通、安眠酮等，这类药物较巴比妥类的成瘾性小，但仍无法解决成瘾问题。 苯二氮卓类抗焦虑药这是一类具有良好抗焦虑作用及催眠作用的药物，且副作用较小，故目前在临床上得到广泛使用，这类药物虽然成瘾性较小，但如果长期或大量使用，也会产生依赖现象。该类药物常用的有地西泮（安定）、硝西泮（硝基安定）、奥沙西泮（舒宁）、氟西泮（氟安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、劳拉西泮、氟硝西泮（氟硝基安定）、云甲西泮、氟地西泮、哈拉西泮、三唑仑（海乐神）、艾司唑仑（舒乐安定）、依替唑仑、氟他唑仑、恶唑仑、美沙唑仑、阿普唑仑（佳乐定）、夸西泮、卤沙唑仑、溴替唑仑等。 精神兴奋药中枢神经兴奋药苯丙胺有减少睡眠、消除疲劳的作用，但有较强的成瘾性，一般小剂量即可成瘾。 以上三类为精神药品，属于特殊管理的品种之一，必须凭医生处方购买和使用，且所有处方也不是普通处方，而是在右上角标有“精一”（一类精神药品）或“精二”（二类精神药品）字样的处方，并要有医生的诊断。药店只允许销售二类精神药品，并且必须凭医生处方。 曲马多 为非阿片类中枢镇痛药，但与阿片受体有很弱的亲和力，是一种麻醉性镇痛处方药，广泛用于治疗包括牙痛、骨折、手术后疼痛、癌症疼痛、关节痛等。过去医学界认为它与吗啡、杜冷丁、美沙酮等阿片类药物相比，病人服用后不容易产生药物依赖，只要严格按照医生开具的剂量，就不存在成瘾的问题。但临床实践表明，一旦大量服用此药，就可以产生类似海洛因成瘾症状，而且一旦停药，人的戒断反应非常强烈，不亚于海洛因。更为严重的是，曲马多成瘾者除出现胃肠道不良反应外，还可发生重要器官的损害。药店销售该药品时，必须凭医生处方，并控制处方量。 八、抗过敏药也会导致过敏 小梁春游后回家，发现自己手上和腿上有一些小红疹子，而且还有些痒。他赶紧将自家药箱里的息斯敏拿出来自行服用了一片。谁知道过了大约一刻钟，小梁感到全身瘙痒难忍，再一看，全身都布满了红色的丘疹，而且还觉得有些胸闷，呼吸困难。小梁想可能是病情加重了，自己服用的药物剂量不够，于是又加服了一片息斯敏。不一会儿，小梁出现了恶心、呕吐、全身出冷汗，并昏了过去。医生发现小梁的血压几乎为0。根据他的用药史，考虑可能是服用抗过敏药物引起的过敏性休克。事后，小染觉得好生奇怪：这抗过敏的药物竟然还能引起人过敏，岂不是“大水冲了龙王庙，自家人不认自家人了”吗？ 人们发生过敏性疾病时常用抗过敏药物来治疗，可为什么在治疗过程中，抗过敏药物本身却可能导致机体发生过敏反应呢？抗过敏药致过敏反应的机制和特点，与一般因素所致过敏反应基本上是一样的。抗过敏药导致过敏性休克的物质包括：药物本身或其自然衰变物、添加剂、杂质、污染物，以及药物在体内代谢的产物。 人们对抗过敏药物能导致过敏普遍缺乏认识，以至于许多人像小梁一样，错误地将药物引起的过敏当做是病情加重或药量不够，而擅自加大药量，结果导致更为严重的过敏发生，这样十分危险。也有部分医务人员缺乏这方面的常识。 多种抗过敏药都可导致过敏，就连作为抗过敏性休克的首选抢救药—肾上腺素也有致过敏性休克的病例报道。而且不仅是口服药，肌肉注射、静脉推注、静脉滴注、局部注射，都可能导致过敏反应的发生。任何药物都有可能导致过敏反应，所以在使用药物之前，必须先详细询问患者有无药物过敏史，对于特异质的患者尤其要小心(特异性体质的人，常常在生理上存在着遗传缺陷，对某些药物会产生异常反应)。特别是在应用抗过敏药治疗过敏性疾病时，要密切观察用药后病情的变化。出现药物过敏性休克，绝大部分是在注射药物后30分钟内发生。 九、药物久服也“上瘾” 有些药物久服会导致上瘾，因此服用某些药物的患者应引起注意。 番泻叶 中草药中的泻下药。有人报道21例患者日服或间隔一定时间番泻叶5—9克，以开水泡服，服药时间最长者11年，最短者6个月，所致依赖性戒断症状主要表现为：全身疼痛、焦虑不安、失眠厌食、呼吸加快、呕吐、腹痛等。 牛黄解毒片 一位慢性扁桃体炎患者，口服牛黄解毒片两片，每日两次，服后咽痛减轻，故长期服用。之后，一旦停药则见咽痛加剧，并出现口周鼻翼疱疹、周身不适、失眠、厌食、上腹部烧灼感、大便秘结等戒断症状。再服药后上述症状声速缓解，患者身体未出现异常。 复方甘草片 一位慢性支气管炎患者服用复方甘草片4片，每日3次，连服3个月而成瘾，表现为精神萎靡、全身不适、流泪流涕、喜叹息、剧烈咳嗽、痛苦不堪。如及时服用复方甘草片，上述症状关5—10分钟内完全消失。因该药中含有少量阿片，久服可成瘾，因此临床上使用该药时应注意。 异烟肼 一位肺结核患者32年来每天服用异烟肼0.3克，肺结核早已治愈，但停用该药时，即出现精神萎靡、厌食、急躁、失眠、流涎、流涕等一系列戒断症状。再次服用异烟肼，上述症状消失，更换它药无效。 复方阿司匹林 一位患者因发热、头痛服该药，每次1片，一日3次，治愈。1个月后又感头痛，继续服该药，连服10天，逐渐对阿司匹林产生耐受性和依赖性，一旦停药即出现头晕、胸闷、心悸、乏力、烦躁、纳差、失眠、有强烈的用药欲等戒断症状。给药并逐渐增量，症状消失，更换他药无效。 利眠宁 一位失眠患者每晚睡前服10毫克利眠宁，3个月后，每当早上精神萎靡、烦躁不安、乏力时，服此药后立即精神兴奋、充沛，并有舒适欣快感。若停药，即出现上述症状。另外，还有阿普唑仑、苯巴比妥、格鲁米特、苯海拉明、利多卡因及一些高血压药物长期应用都可以成瘾，应引起临床高度警惕。 十 、抗菌药何以变成致命药 抗菌药的使用对人类健康和生命的保护功不可没，但由于近年来滥用抗菌药，今天，抗菌药又成为危害人们的健康和生存环境的重要因素。制止抗菌药的滥用已到了刻不容缓的地步。 治个阑尾炎用了8300元抗菌药 家住福州的患者李某，因患急性阑尾炎今年4月份住进福建省某三甲医院，采用保守疗法，抗菌消炎。住院19天，共花费13000元，其中抗菌药的费用达8344元，占总医疗费用63%。福建省医保中心在抽查该患者病例时发现，该患者住院期间在血常规正常，体温正常，腹部无压痛、反跳痛(说明炎症已经控制)的情况下，被连续使用抗菌炎“舒普深”达9天之久。 据了解，在福建像李某这样在医院被大量使用抗菌药的事例并非少数。患者吕某，因跟踺断裂以及糖尿病入院，住院17天，先后使用庆大霉素、依替米星、头孢克洛、头孢哌酮和头孢唑肟钠等5种抗菌药，共花费10628元，占总医疗费用的60%…… 福建省卫生厅曾对省、市、县三级40多所医院做了调查，住院患者抗菌药物使用率高达70%，其中使用广谱抗菌药和联合使用两种以上抗菌药的占58%，远远高于30%的国际最高标准。抗菌药类药品使用占医疗机构用药总量30%左右，而合理使用抗菌药的比例只占50—60%。 有关专家介绍，抗菌药物使用率过高不仅导致医药费用的急剧上升，也给临床治疗带来严重的不良后果。 喹诺酮类抗菌抗菌谱广，是近些年来临床上应用较多的的抗菌药之一，而无限制地滥用已造成耐药性增长过快。据国内药品监测机构公布，国内喹诺酮类抗菌药已半数失效。万古霉素是一种临床中用于治疗严重感染的有效抗菌药，近些年由于无限制滥用，已经出现耐万古霉素的耐药细菌，让人担心的是，我国尚无治疗此耐药菌的新一代抗菌药。 记者日前在福州儿童医院采访时发现，就诊儿童70%以上都在点滴各种类型的抗菌药。该院急诊室几名医生无奈地说，由于滥用抗菌药，现在的儿童呼吸道、消化道感染，仅靠吃药、打针很难在短期内见效。据卫生部统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗菌药，因此造成的耐药菌更是无法估量。 认识误区加剧了抗菌药的滥用 随着抗菌的出现及其广泛应用，许多以往十分棘手的感染性疾病如肺炎、脑膜炎及伤寒病等，都遭遇到克星，抗菌药也因此被奉为“灵丹妙药”。 然而，面对克星，病原微生物并未坐以待毙，而是天无绝人之路抵抗，产生耐药性是其一大本事，原本抗菌药可以轻松对付的疾病，面对耐药性却显得无奈，于是只得应用更强大的药物来治疗。正确使用抗菌药关键要走出以下使用抗菌药的误区。 一是抗菌药越“洋、新、贵”越好，他说，现在很少有医生对抗菌药进行系统全面的了解，使用的盲目性很大，有些医生在选择抗菌药时不加思考，不重视病原学检查，杀鸡用牛刀，迷恋于“洋、新、贵”，盲目大剂量使用广谱抗菌药。其实每种抗菌药优势劣势各不相同，必须因病、因人选择。如红霉素是老牌抗菌药，价格很便宜，它对于军团菌和支原体肺炎具有特别好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗菌药和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。如有一种颇为厉害的恙虫病，用较便宜的氯霉素就有特效。“便宜没好货”的规律并不适用于药品。只要使用得当，几分钱一片的药也能达到药到病除的疗效。对于初次使用抗菌药的病人，用5角钱一支的抗菌药和用40元一支的抗菌药效果没什么两样。 二是使用抗菌药多多益善。有些医生给患者开抗菌一开就是四五种，几种抗菌药一起使用，结果使大量耐药菌产生，使难治性感染越来越多，疾病治疗费用越来越高。临床上很多因严重感染而死亡的患者，多是因为耐药菌感染，使用抗菌药无效所致。例如肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”。药品不良反应中，抗菌药居首位，许多人一感冒就自购抗菌药，其实感冒大多是病毒感染引起的，抗菌药仅对某些微生物，并不能抗病毒，如果乱用抗菌素，使机体产生耐药性。医生使用抗菌药预防继发、并发其他感染，而不是对症下药。 三是认为抗菌药就是消炎药。抗菌药适用由于细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症则毫无疗效。而且，人体内存在大量正常有益的细菌群互相制约，保持人体内的微生态平衡。如治疗非细菌性炎症会引起菌群失调。日常生活中经常发生的局部软组织的疼痛，过敏反应引起的接触性皮炎、药物性中毒引起的炎症等，都不宜使用抗菌药来进行治疗。 十一、发热原是药物作怪 邻居张老师家四岁的儿子有些咳嗽、低热。张老师怕孩子得了肺炎，便去找社区门诊的大夫要求用点好药。大夫便给用了3天先锋霉素静脉滴注。3天后，孩子不咳嗽了，可体温不退。张老师要求继续用药，又观察3天，仍有间歇性发热现象，体温高时竟达40摄氏度。无奈之下，张老师将孩子转到某三级医院内科。入院后，验血证明白血球正常，胸部X线检查没有任何肺炎表现，在断定患儿没有严重感染的前提下，医生建议停用先锋霉素，严密观察。结果停药观察1天后，体温开始下降，3天后恢复正常。医生告诉张老师，孩子的发热不是病，而是用药引起的“药物热”。 “药物热”是一种因药物过敏引起的变态反应，临床症状除了发热外还可能有皮疹，口干舌燥、瘙痒等其他过敏表现；也有因药物不纯、某些特殊的化学作用、特殊反应引起药物热，且在静脉用药后出现较多。 能导致“药物热”的药物很多，比较常见的有磺胺药、抗菌药、抗癌药，异烟肼等抗结核药，双氢克尿噻、肼苯哒嗪等利尿降压药，安定等镇静安眠药以及阿托品等，甚至某些解热药(如扑热息痛等)也可引起“药物热”。在联合用药中，由于药物之间复杂作用的影响，也常发生“药物热”。 “药物热”的特点是在用药过程中发生，往往是疾病本身引起的各种表现显著好转，但发热很高，与疾病情况不相符合。停药后高热可迅速消退 ，一般1—2天可恢复正常体温，但药物排泄慢的退热相应也慢。药物热与疾病之间的鉴别十分重要，鉴别不清，不仅会增加医疗费用，且会给病人带来不必要的痛苦，甚至贻误诊治 ，引起严重后果。 为了减少“药物热”，首先要避免滥用药物。可用可不用的药物尽量少用，作为感冒、常见的呼吸道感染，如果化验白血球不高，不必使用抗菌药，更不宜动辄采用预防用药防感染。口服药疗效良好的尽量不用注射药，特别是静脉用药；小剂量用药能奏效的尽量不用大剂量；单独药即可治愈的病尽量不联合用药治疗。平时有过敏史的患者更应特别谨慎用药，避免使用以往引起“药物热”的药物。作为发热患者，应详细向医生提供近期的用药情况，以作为诊断的依据。所以家长平时要特别注意，给孩子要慎重用药，对症下药，千万不要认为进口药、高价药和新药疗效就好。 十二、来源于药物的心脏病 有的人看上去很健康，正在悠闲地散步，或与亲朋侃侃而谈，却突然发病，骤然死去，另有的在梦乡中惨叫一声，一命呜呼，这种意料不到的暴死，在医学上称为“猝死”。经调查表明，多数人因患冠心病所致。 然而，近几年来，据国外医药工作者研究发现，由于用药不当，也同样会遭到上述厄运。这是一个非常值得重视的问题。 有些本来就是用于心脏病的药物，如地高辛、西地兰、洋地黄毒甙和毒毛旋子甙K等洋地黄类，是治疗心力衰竭的要药，但如果使用过量，会诱发心律紊乱、房室传导阻滞和充血性心力衰竭，若未能及时发现，可因室颤而导致死亡。再则由于这类药物的治疗量与中毒量异常接近，极易引起中毒，很难掌握，故应用时要特别谨慎。在大量应用利尿药速尿(呋塞米)进行肌肉注射或静脉注射后，有些患者会发生心律失常，甚至引起停搏，还能加重洋地黄的毒性作用。奎尼丁是治疗心律失常的重要药物，当血液中的药物浓度超过每毫升6微克时，可出现室性阵发性心动过速，甚至心室颤动，或诱发脑血管、冠状动脉栓塞，突然意识丧失，四肢抽动，且呼吸停止，此谓“奎尼丁晕厥。经进行复苏抢救后才停止。利多卡因常用于防治急性心肌梗塞时的室性骤停，严重者可因循环衰竭而死亡。用苯妥英钠治疗心律不齐时，若过量或静脉注射过快，也可引起心动过缓，传导阻滞，甚至心跳停止。 另有一些药物在用于治疗其他疾病的同时，却对心血管系统有损害作用。例如，除了青霉素、链霉素、磺胺类、磺制剂及盐酸普鲁卡因等可引起过敏性休克、危及生命外，红霉素、头孢霉素、二性霉素B、磺胺类静脉给药，都有引起血栓性静脉炎和肺栓塞的危险；用新霉素、链霉素、卡那霉素和多粘菌素等进行大量静脉滴注，还容易引起心脏停搏的并发症。氨茶碱应用过量或用于快速静脉注射，可导致窦性心动过速等心律失常，对呼吸窘迫症病人可引起室颤，因而伴有心律失常的慢性阻塞性肺部疾病患者，应当慎用。消炎痛因能减少心肌血流量因而可诱发心肌缺血，对于原有轻度心肌缺血者，可加重其病情；对原有心绞痛者，可导致心肌梗塞，因此不能将它长期或大剂量地用于心功能不良病人。患有心肌缺血或心绞痛者，则更应慎用。氯喹原为抗疟疾病，现在常用于治疗类风湿性关节炎与红斑狼疮，其安全性较小，容易引起中毒，一般在用药后30—45分钟内出现，可致心脏停搏，若不及时抢救会造成死亡。 需要注意的是，抗抑郁药丙咪嗪、阿米替林、多虑平等，即使应用治疗量也有20%的病人会出现心电图异常，进而可发生各种严重的心律失常，其原因可能是使血浆中儿茶酚浓度增高的缘故。它对于原有心脏疾患的病人，可诱发心肌梗塞，应慎用之。还有对氯丙嗪同样不可忽视，因为有的病人服用后，会引起直立性低血压，突然意识丧失，血压心音难测，濒于死亡；有的由于服用过量，而引起深度昏迷，延髓抑制，导致死亡；另有的用药后产生肺栓塞等疾病，极易造成暴死，还有如氯丙嗪与硫酸阿托品配合不当会引起麻痹性肠梗阻，造成间接猝死，尤多见于有便秘的老年患者。 此外，优降宁(帕吉林)、痢特灵(呋喃唑酮)也不宜与利血平或胍乙啶合用，否则可引起大量释放去甲肾上腺素，导致血压急剧上升而发生危险。另有降血压药六烃季胺等，由于具有神经节的阻断作用，心输出量往往减少，以致诱发心绞痛及心肌梗塞，因而对冠心病人禁止使用。 为了预防药源性心血管疾病，应当严格掌握适应症，并注意用药剂量和治疗时间。凡患有心、肝、肾功能不全的病人，或过去有低血压及对某些药物有过敏史者，还有老年体弱患者，在用药时更应当提高警惕。 十三、降脂药的副作用 降脂药选用有讲究 胆固醇，是血脂的主要成份。在心肌梗死的主要高危因素中，血脂异常高居首位。血脂是血液中胆固醇、甘油三脂和类脂的总称，对心血管疾病影响最大的是胆固醇和甘油三脂。胆固醇从血液移动到细胞中需要特别的载体，称为脂蛋白。我们最需要了解的脂蛋白有两种：低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。 其中，尤其要注意低密度脂蛋白胆固醇，它可以缓慢沉积在心脏或脑动脉的血管壁上，再结合其他物质，就形成了粥样斑块，最终可形成动脉粥样硬化。 用于防治动脉粥样硬化的药物称为调血脂药和抗动脉粥样硬化药。其中，主要药物类别及不良反应如下： 一、降低总胆固醇和低密度脂蛋白的药物 1、他汀类 如洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀。 他汀类是现在最常用的降脂药物，他汀类药物的不良反应少面轻，动物实验可见超大剂量可引起犬白内障。孕妇及有活动性肝病(或转氨酶持续升高)者禁用。 2、胆汁酸结合树脂 如考来烯胺和考来替泊 此类药有一定的刺激性，少数人用后可以出现便秘、腹胀、嗳气和食欲减退等，一般在两周后可消失，若便秘过久，应停药。 3、酰基辅酶A—胆固醇酰基转移酶抑制 如甲亚油酰胺。 不良反应较轻，主要是食欲减退和腹泻等。 二、主要降低甘油三脂及低密度脂蛋白的药物 1、贝特类 如吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特。 主要还是消化道的反应，其次为乏力、头痛、皮疹等，偶有肌痛。氯贝丁酯的不良反应较多而且严重，可致心率失常、胆囊炎和胆石症和增加胃肠道肿瘤的发病率。 2、烟酸 如阿西莫司 开始合用时有皮肤潮红及瘙痒等，与阿司匹林合用可使反应减轻。长期使用可使皮肤干燥、色素沉着等，偶有肝功能异常，血尿酸增多，糖耐量减低，停药后可恢复。 3、不常用的抗氧化剂类 如普罗布考、维生素E等。 他汀类的药物作用 1、抗动脉粥样硬化作用 他汀类药物能降低血脂，减少脂质浸润和泡沫细胞形成，对延迟动脉粥样硬化有利。还能降低高脂血症患者血清内皮黏附分子水平，并可调节白细胞黏附分子的表达和细胞因子的生长，长期应用可延缓动脉粥样硬化进展，甚至可以使粥样硬化病灶缩小或消退。 2、抗骨质疏松作用 该作用是他汀类药物与降脂作用无关的新的药理作用。在服用降脂药物的老年妇女中进行的一项初步前瞻性研究发现，服用他汀类药物可伴有髋部骨密度增加和骨折危险性降低。 可以说，他汀类药物在降脂方面有着不可替代的作用，但是2001年发生的“拜斯廷”事件使得人们在使用这类药物时不免心存顾虑。很多人就因为害怕降脂药副作用大，而不敢服用。其实，只要在明白药物主要有哪些不良反应，哪些药物合用可使不良反应的发生率升高的基础上，在使用过程中时刻注意自身的变化，就可有效地避免一些副作用的诱发因素。只要把风险降至最低，降脂药的副作用就没有那么可怕了。 他汀类药物的不良反应 1、一般不反应 他汀类药物耐受性好，一般不良反应有口干、腹痛、便秘、流感症状、消化不良、转氨酶升高等，发生率>1%，停药后均可消失。 2、严重不良反应 肌病(包括肌肉和横纹肌溶解)是最典型且严重的不良反应。表现为肌无力、肌痛、无尿、血清骨酸激酶(CK)升高等，发生率约为千分之一。发生原因尚未明确。 3、血栓性血小板减少性紫癜 这个不良反应较少见，主要是与双香豆素类抗凝药使用时出现，所以两者合用时要调整抗凝药剂量。 4、患者抑郁 也较少见，并且停药后不需要服用抑郁药，症状即可改善。 5、感觉异常和脱发 感觉异常多发生在面部、头皮、舌头和四肢，表现为麻木感、灼烧感、皮肤过敏或疼痛，出现反应的时间从服药当天到治疗一年，一般停药后即可恢复，不需要特殊处理。 药物间诱发副作用 他汀类药物与其他药物合用，其他药物成为其诱发副作用的关健因素。这些药物包括环孢素、红霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药和蛋白酶抑制剂，如安普那韦，奈非那韦等，贝特类、烟酸。 另外一些诱发因素有：肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、早衰以及严重感染。 1、与葡萄柚汁合用 葡萄柚汁可增加辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀的口服生物利用度和药理作用，可以引起以肌病和横纹肌溶解为特征的毒性反应。 2、与烟酸类降脂药物合用 烟酸类降脂药物与他汀类合用可治疗顽固性高胆固醇血症，但以上药物合用均可导致横纹肌溶解的发生率增高。 3、与环孢素A(CsA)合用 CsA与普伐他汀、洛伐他汀联用，易发生疾病甚至造成肾衰、死亡。 虽然这类药物的一些不良反应很严重，但这些不良反应的发生率很低，并且一般都会有前驱症状，发生的轻度损害都是可逆的。所以在服用他汀类药物时，要自我“监测”，严密监测肝功能。 当感觉有肌痛、肌无力、严重抑郁、类流感症状时候，应立即检测CK值并停药。建议待CK值恢复正常后，换另一种他汀药，低剂量开始，并时刻注意症状和CK值。若肌病未及时发现和停药，便可导致横纹肌溶解，甚至肾衰。若及时发现并停药，肌病是可以逆转的，并且不造成肾衰。 十四、警惕甘草甜素的副作用 甘草甜素是从中药甘草中提取的，目前最常用的保肝药如强力宁、甘利欣、甘力康、美能等，其有效成分都是甘草甜素 张先生患慢性肝炎住院治疗3个月，病情明显好转，出院后继续按原治疗方案在家中用药，并请来家庭护士为其打针。又3个月过去了，可是，张先生感到有些头痛，服用止痛片也不见好，这才返回医院进行检查。测量血压发现，收缩压为150毫米汞柱，舒张压为100毫米汞柱，以后连续测量3天，血压都是这个水平。 “难道说我得了高血压？”张先生非常纳闷，他自己没有高血压病史，家里也无患高血压的人，这高血压是怎么来的呢？他很紧张，心理压力很大，乙肝没好利索，又得了高血压，这是怎么说的。 我们翻阅了他的住院病历，在长期医嘱栏里发现，从入院到出院一直应用甘草甜素制剂静脉点滴，好转后回家仍然应用这种药，共用了6个多月。至此，答案找到了，张先生患的是药源性高血压，是甘草甜素惹的祸。立即停用，半月后来院复查，血压明显下降，两个月后血压降至正常。 甘草甜素类制剂，亦称甘草酸制剂。甘草甜素是从中药甘草中提取的，据报道，其比砂糖甜250倍，可作为糖料使用或用于其他食物的添加物。但在医药界，它是目前最常用的保肝药，制剂较多，如强力宁、甘利欣、甘力康、美能等，其有效成分都是甘草甜素，其剂型有静脉注射的，也有口服的。 甘草甜素最早是日本学都山本佑夫于1958年首先应用于临床治疗肝病的，20世纪70年代后引进我国。据日本学者研究，该药的药理作用比较广泛，能抑制肝脏炎症反应，强有力地保护肝细胞膜，增加肝脏的解毒功能，减轻肝脏的病理性损害，提高肝细胞对化学伤害的抵抗力，促进胆红素代谢，有很好的利胆降酶效果。另有人发现，此药有一定的抗病毒作用和抗肝脏纤维化作用。日本还将此药用于治疗消化性溃疡病、皮肤病，也取得 了较好疗效。 不论从基础理论研究，还是从临床验证，甘草甜素制剂的保肝作用都是确切的，可靠的，多年来一直为医生和广大患者所喜爱，被称为“第一保肝药”，临床应用十分广泛。 但是，不可否认，不少医生和肝炎患者忽视了此药的副作用，不少慢性肝病患者还自己购药应用，结果出了麻烦，甚至使病情加重。 甘草甜素最明显的副作用是对病人水盐代谢的影响，可引起所谓的“假醛固酮样作用”。醛固酮是人体肾上腺皮质分泌的盐皮质激素，主要影响水盐代谢，即让水和钠保留在人体内，同时增加钾的排出，它还能使健康人血中的游离型氢化可的松作用增加8倍，引发高血压。如果应用甘草甜素剂量大，或者时间太长，这种类似醛固酮的作用则非常明显，可使病人尿中排出钠减少，尿量也减少，而排出钾增加，病人会发生浮肿、高钠血症和低钾血症，最终导致高血压。日本学者研究，甘草甜素并不是促进肾上腺皮质分泌醛固酮，而且直接作用肾小管，直到了醛固酮样作用，故称为“假醛固酮样作用”。在上世纪80年代，日本学者研制出复方甘草甜素制剂(美能)，在其中加入两种氨基酸，即甘氨酸和半胱氨酸，谓可抑制甘草甜素对水盐的吸收，这只是加入的氨基酸本身的排纳、利尿作用，仍不能抑制甘草甜素对水盐代谢的影响，因此，复方甘草甜素制剂的副作用并没有得到很好解决。 不管单方或复方甘草甜素制剂，都对人体血清的钾、钠离子有影响，也都可能引起高血压反应，只是程度不同而已。该药又是治疗慢性肝病最常用的药物，有时需要用药3—6个月，所以，必须警惕它的副作用。 ●应在医师指导下应用，自己不要擅自服用或静脉点滴，更不能自己擅自延长疗程或加大剂量。 ●没有高血压病史的慢性肝炎患者，就用甘草甜素制剂一般不超过3个月，在3 个月后仍需要应用，可改用其他保肝药，如水飞蓟制剂、肝泰乐等。 ●有高血压病史者，特别是40岁以上的中老年慢性肝病患者，要慎用或不用甘草甜素制剂，中度以上高血压病人禁用此药。 ●应用甘草甜素制剂的病人，一定要定期检测血清钾、钠离子情况，监测血压，必要时加用保钾类利尿剂，如安体舒通(螺内脂)，它是一种醛固酮拮抗剂，可对抗甘草甜素的副作用，利尿排纳同时保钾。 ●应用甘草甜素制剂其保肝作用虽然肯定，但最好有抗病毒药物给予“保驾护航”。依赖保肝药物虽能取得一定效果，但不会持久，只有抗病毒药物将病毒强力抑制，才能更好地发挥保肝药物的功效。 十五 、抗结核药会引起肝受损 据国内外药品不良反应监测中心报道，抗结核药利福平、异烟肼和吡嗪酰胺可引起严重肝损害，联合用药时发病率增加，其临床表现类似病毒性肝炎，且发生急性肝衰竭是急性黄疸肝炎的20倍。常发生在用药2周内，发病者占50—70%%，8周内发病者达80%--90%。 五十三岁的汪女士，因患结核性胸膜炎在某医院接受四联抗结核药(异烟肼300mg/d；利福喷丁0.6mg/次，2次/d；吡嗪酰胺1.5mg/次，2次/d；乙胺丁醇0.75mg/d)治疗。服药前无肝病史，测得肝功能全部正常。服药28天后缓起恶心、呕吐，食欲不振，乏力、尿黄，继起全身黄染，疑为急生黄疸性肝炎转来我院。体查：神清、全身黄染，腹平软，肝脾未及，移动性浊音(+)。验血结果：总胆红素252.8umol/L，直接胆红素100umol/L，谷草转氨酶324.8u/L，谷丙转氨酶501.2u/L，总蛋白64.3g/L，白蛋白31.4g/L，HBSAb(+)，甲、乙、丙肝病毒(-)，B-us：肝光点增粗。 根据临床表现诊断为急性药源性肝损害，结核性胸膜炎。该患者较长时间误诊为肝炎，而忽视了药源性肝炎的诊治而险致急性肝衰竭，应引以为戒。 抗结核药致肝损害的机制 据报道，目前抗结核药引起的肝损害已上升至所有药物之首，单一用药致肝脏毒性发病率10%-20%。异烟肼引起的肝炎是细胞色素P450介导所致毒性代谢物引起的。即异烟肼首先在肝脏乙酰化形成乙酰异烟肼，然后水解为乙酰肼和异烟酸。乙酰肼进一步代谢，乙酰化形成稳定的代谢产物二乙酰肼和氧化(细胞色素P450)为具有肝脏毒性的无活性代谢物，异烟肼致肝细胞坏死与细胞色素P450活性特别高直接相关。多发生在用药的3个月内。黄疸为其主要症侯，伴厌食、恶心和呕吐。血清转氨酶显著增高(超过200umol/L)。本患者符合这一规律。利福平为细胞色素P4503A酶强力诱导剂，主要致胆汁郁积性肝损害，与异烟肼联用时肝毒性发病率增加。吡嗪酰胺可致肝细胞肝炎，甚至引起肝功能衰竭。多数病例发生在用药1个月之后。吡嗪酰胺、异烟肼和利福平三种药物联用致毒性的发生率高于单一异烟肼和利福平治疗者。 抗结核药肝损害的预防 ●熟悉各类抗结核药物临床应用与适应症 医生应严格按照药典规定的安全剂量应用，尽量避免大剂量、长疗程、盲目组合治疗。患者也应遵照医嘱不得擅自购药，盲目滥用。 ●避免危险因素 有肝脏疾病的患者，应避免使用吡嗪酰胺。异烟肼与吡嗪酰胺联用时，均应使用治疗范围的最小剂量，如分别为3mg和20mg/kg/d。1周内接受全麻的患者，可逐步使用小剂量异烟肼，延期使用利福平(麻醉后2周)。正在服用异烟肼的數切勿饮酒(包括酒精的饮料)和服用扑热息痛。 ●严密监测肝功能 异烟肼与利福平联合用药时，在用药的第1个月内，应每周监测1次，在用药1个月以后，则每月监测1次，如在用药1个月内出现血清转氨酶异常时，应每周检查2次，在用药1个月以后出现转氨酶异常时，应每周检查1次，如果连续2次转氨酶值超过正常时，应及时停药，并进一步明确原因，或用其他药物替代。 ●及时治疗 在抗结核药物治疗期的患者，凡出现肝脏损害的恶心、呕吐、发热或黄疸等症状时，应想到药物性肝损害的可能，及时就诊，采取必要的挽救措施，以免遭受更大的损害。 十六、解热镇痛药的不良反应 肝脏损害：一位患者因咽喉肿痛引起发烧，服用1.0g片后体温降下来了，因为没有服用其他清热解毒药和消炎药，体温又升上来了，他继续服用1.0g对对乙酰氨基酚后，体温又降下来了，但这样反复用药会对病人肝脏造成损害。 过敏反应：一位患者，牙痛、牙龈红肿、牙周发炎，服用安乃近片1.0g，半小时后上半身出现红疹，奇痒难忍。这是因为服用安乃近片而引起的药物过敏。 解热镇痛药包括扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等，在临床上作为普通止痛药被广泛应用，但如果对用量把握不好，很容易引起病人的急性毒性、胃肠道反应、过敏反应，还会引起泌尿、神经、血液系统等多种药源性疾病。多年来，有关止痛药滥用引起的不良反应报道不少，我在医院、药店工作时间就遇到过不少这样的病例。 阿斯匹林 阿斯匹林是最常用的解热止痛药，这类药可引起肝损伤，发病较急，但损伤程度较轻，一旦停药，即可恢复。在用药后6天至数周发生，长期大剂量用药有20%--70%发生肝损伤，如果已存在肝炎或肝功能异常，再用阿斯匹林可能会加重原有疾病。据研究，服用大量阿斯匹林后，就可以直接作用于肝细胞导致肝损伤，故称此药有“直接肝毒性”。过去一直认为阿斯匹林是低毒或无毒的，而其应用也越来越广，除了有良好的解热止痛作用外，还有较好地预防动脉硬化、冠心病、脑血管疾病的作用。然而，随着阿斯匹林广泛、大量地应用，肝损伤也会增加，这是不可小视的事实。专家们指出，长期服用预防心脑血管疾病必须是小剂量，而儿童、妇女要慎用。 保泰松、羟保泰松 这也是解热镇痛剂中的重要成员，多用于风湿、类风湿、痛风病人。但使用这类药有1%--5%发生肝损伤，其中65%为肝细胞受损，35%为毛细胆管受损，造成胆汁淤积。肝损伤的机制是变态反应，病人在用药过程中除肝损伤外，尚可见发热、皮疹、黄疸、乏力等，较大剂量可造成肝细胞大量坏死。因此，凡肝功能异常者不得应用此药，用药中发现肝损伤立即停止服用，并给予保肝药物治疗。 扑热息痛 扑热息痛是世界卫生组织推荐的解热止痛药，它也可引起肝损伤。应用此药后，可在体内代谢产生一种毒性产物，干扰肝功能，导致肝细胞变性、坏死。在用药前或同时服用苯巴比妥(一种常用的安眠药)以及饮酒时，会加剧扑热息痛对肝脏的损伤。据研究，成人单独一次用药超过10—15克，就会发生肝损伤。有人指出，长期超量服用此药。由于强氧化作用，使红细胞内的谷胱甘肽及膜上的巯基氧化成高铁血红蛋白，肝细胞内的不饱和脂肪酸在血红蛋白和高铁血红蛋白存在时，生成含有“黄色素”的过氧化物质，后者再氧化成不溶性蜡样色素，沉积于肝细胞膜，呈“黑色肝”样改变。 消炎痛 这也是常用解热止痛药，亦可引起肝损伤，肝脂肪变性，甚至发生肝坏死。 上述列举的都是常用的解热止痛药，它们之所以引起肝损伤，重要原因是长期、大剂量服用。因而预防解热止痛药性肝损伤，应做到：1、一定要遵医嘱服用，不得擅自加大用量或随意延长疗程。2、原有肝功能不良、肝炎者，不宜服用。如果是无症状肝炎病毒拾携带者，也当慎用。3、服用上述药物不得饮酒。4、服药过程中如发现肝损伤应立即停药。 正因为解热镇痛药在应用中会出现如此多的问题，所以我们临床使用时应注意以下问题： 1、本类药物一般不宜联合应用，但类风湿性关节炎晨僵明显的患者，晚间可加用另一种药物。 2、胃肠道耐受性差的患者与食物同服，或加适量的制酸剂，有慢性出血性的胃病史的患者更应谨慎、尽量不用水杨酸类和消炎痛。 3、哮喘、过敏、活动性胃溃疡、严重肝肾功能损害者禁用或慎用本类药物。 4、一些复方制剂(含氨基比林、非那西丁等等)，特别是氨基比林，可引起粒细胞缺乏，肾损伤和严重过敏反应，已出现过滥用致死病例。因此，尽量减少使用，更不可长期使用。 在服用这一类药物时，要嘱咐患者注意观察，服用过大会引起急性中毒，长期滥用因蓄积可导致急性毒性反应，表现为：头痛、眩晕、耳鸣、视力、听力模糊、胃痛、呕吐、腹泻、食欲不振、胃肠道出血、大量出汗、虚脱、血压下降、昏迷甚至危及生命。过敏体质者使用阿司匹林、安乃近、吲哚美辛等，可发生过敏反应，出现皮疹、消化道、呼吸道以及皮肤水肿，哮喘等症状。有恶心、呕吐、厌食、上腹部胃肠道反应，长期滥用会破坏胃黏膜，导致溃疡形成，会引起和加重胃肠道出血。其中以阿司匹林、吲哚美辛、毗罗昔康、布洛芬等多见。，阿司匹林和对乙酰氨基酚可致中毒性肝脏损害，氨基比林、安乃近、吲哚美辛等可使患者白细胞减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜，非那西丁还可直接造成肾脏损害。卫生部在1982年公布淘汰的品种就有非那西丁，目前，非那西丁只存在于复方制剂中。如果在服用这一类止痛剂时出现上述症状者应立即停药，并及时到医院就诊。 十七、服用哪些药物可影响性欲 临床报道，近年来药物引起的阳痿有明显增多之势，不容忽视。究竟哪些药物会引起阳痿，让人扫“性”呢？ 降压药物 如甲基多巴、胍乙啶、肼苯达嗪、利血平、可乐宁、心得安等，影响神经系统传递性冲动信息的功能，使中枢神经控制阴茎勃起时血管舒缩失灵，造成阳痿、性功能紊乱、射精延迟、女性性高潮丧失、性兴奋性降低等。 利尿药物 如氯噻嗪类、利尿酸、速尿、安体舒通等使尿量大增，体内钾丢失过多，血钾浓度降低，致使神经肌肉敏感性降低，正常细胞代谢失常，导致阴茎勃起反应减弱而阳痿、性欲减退、月经不调、乳房松软等。另外，许多利尿药能抑制睾酮合成酶的活性，使睾酮合成减少，血中水平下降，从而影响性功能。 胃肠道药物 西咪替丁、雷尼替丁、尼扎替丁是一类使用非常广泛的胃肠道药物，主要用于治疗消化性溃疡，越来越多的病例报告指出，它们能够引起性功能障碍。比如长期服用西咪替丁的男性青年可以出现阳痿、性欲消失和乳房发育。 抗抑郁药物 抑郁症被称为“精神感冒”，在现代社会已不鲜见。在常用的抗抑郁药物中，丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、新型的选择性5-羟色胺再吸收抑制剂等等都可以引起勃起功能障碍、射精异常和性欲缺乏等。 镇静安眠药物 如利眠宁、安眠酮、巴比妥类、阿米妥、速可眠、安定、氯丙嗪等，因其有稳定和降低神经系统的兴奋性，可引起阳痿、性欲降低、抑制射精使射精延迟或不射精、性高潮反应丧失及月经不调等。 抗肿瘤药物 其中环磷酰胺、氮芥、长春新碱、阿糖胞苷等药物都可以引起男性勃起功能障碍或者精子缺乏，女性则会发生月经紊乱和停经。 前列腺药物 治疗前列腺增生的药物如5-α还原酶抑制剂也会发生勃起功能障碍和射精量减少的副作用。此外，治疗前列腺癌的常用药物如抗雄激素药物会通过影响雄激素的分泌而影响性欲、阴茎勃起、射精等。 激素类药物 甲基睾丸酮、丙酸睾丸酮均具有化学性去雄作用，男性睾丸萎缩，精子生成量减少。男性长期服用雌二醇、炔雌酮及氯地孕酮等雌激素，可致阳痿；肾上腺皮质激素类药物可直接或间接地降低血清睾酮水平，导致阳痿。 不过药物对性功能的影响一般都是一过性的，也就是说，在使用药物时或使用后短暂的时间内会有影响，过后会逐渐恢复，所以，大家也不必过分担心以前使用的药物会产生永久的后果。但是，如常需要长期服用药物，如降压药、5-α还原酶抑制剂等药物等，所产生的副作用可能相对持久。总之，如果发生了性功能障碍，应该从平时所服用的药物找线索，养成合理的用药习惯，并和医生充分探讨正确的服药方法。 十八、哪些药可致声音沙哑？ 近年来的临床研究表明，某些西药和中药会导致嗓音沙哑。如果有老师来药店买这些药，店员应当告知他们。这些药物主要有： 1、抗胆碱药：阿托品、颠茄、山莨菪碱、普鲁本辛等药物能减少唾液和消化液分泌，引起口干、咽干。长期使用，口咽部处于较干燥状态，极易诱发声音嘶哑。 2、镇咳药：咳必清、咳美芬、咳平清等镇咳药具有阿托品样作用，会使腺体发泌减少，而产生明显的口干、音哑。 3、抗组织胺药物：临床上用来治疗过敏性疾病的扑尔敏、非那根、苯海拉明等药物，使用一段时间后，容易引起口干、声音沙哑。 4、性激素：女性在长期使用雄性激素治疗疾病时，由于其能对抗雌激素的作用，而造成声音嘶哑。同理，男性在使用雌激素后，嗓音会变得尖而细。 5、中药：具有发散驱寒作用的中药，如麻黄、肉桂、细辛、桂枝、苍术、荆芥、附子、干姜、吴茱萸、鹿茸、仙茅、红参等，也可产生口干、咽干等副作用，故不宜多用。 十九、卡托普利可引起便秘 卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂。大多数人都知道它的常见不良反应是干咳，但知道便秘这一不良反应的可就不多了。 不少中老年高血压患者都有脑血管硬化现象，这类病人必须保持大便通畅。因为便秘时，患者必定要用力解大便，这时就有可能发生脑血管破裂，后果相当严重。因此，在向患者推荐药品时，一定要告知患者这一不良反应，提醒他们一旦发生便秘，就得立即停药，改服其他降压药物。否则后果不堪设想。 其实，除了干咳和便秘外，卡托普利还可有恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、失眠、口干、感觉异常等较少见的不良反应。尽管这些不良反应很少见，但由于患者缺乏药品知识，反应发生后，很难想到与药物有关。 因此，在向患者推荐卡托普利时，不要忘记把这些少见的不良反应告知患者，提醒他们注意!万一发生了这些反应，他们也好心中有数，及时采取相应措施! 二十、您知道哪些药物会引起抑郁症？ 抑郁症是一种常见的精神障碍，以持久的心境低落状态为特征。医学调查发现，患抑郁症的女性比男性多，尤其在老年期，抑郁症是最常见的精神障碍。引发抑郁症的原因有多种，往往是各种遗传、心理和环境因素夹杂相互作用的结果，除这些原因，某些药物也是引发抑郁症的一个不可忽视的重要因素，而由药物引起的抑郁症就称为药源性抑郁症。 临床实践中发现，高血压患者(尤其是老年人)在持久使用复方利血平片(原名复方降压片)后出现情绪抑郁。复方利血平片中的主要成分利血平，是从一种叫萝芙木的植物中提取的生物碱。其实，早在20世纪50年代就有报告利血平能引起抑郁，后来发现与利血平同类的萝芙木碱制剂降压灵、降压平等也可引起抑郁。有报道使用0.25mg小剂量的利血平或萝芙木碱亦可致抑郁，说明此类药物易致抑郁，更严重的是患者可因服用利血平致抑郁自杀。除复方利血平外，含有利血平的复方制剂还有安达血平片、新降片、降压静片、脉舒静片、复方降压平片等。其他降压药如胍乙啶、肼苯哒嗪、心得宁、心得安、美加明、甲基多巴等亦可引起抑郁。 除了降压药，还有许多其它药物也可引起不同程度的抑郁，如抗厌氧菌药甲硝唑(灭滴灵)，抗结核药异烟肼(雷米封)，抗心律失常药双异丙吡胺(达舒平)、心律平、利多卡因、心得安等，强心药洋地黄、抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠，抗帕金森症药左旋多巴、金刚烷胺，解热镇痛药布洛芬、消炎痛、，胃肠功能调节药甲氰咪胍(西咪替丁)、胃复安，抗精神失常药氯丙嗪，催眠药安定以及口服避孕药等。近年有研究发现，长期化疗的癌症病人发生的抑郁症与化疗药物有关，研究认为肿瘤化疗药物用后是否会发生抑郁症，与病人的个人素质、有无精神病家庭史有关，也与所有药物及用药时间的长短有关。美国食品与药品管理局(FDA)的一项研究表明，在每100名服用抗抑郁药品的青少年中，有大约2—3人可能会面临自杀倾向增强的风险，说明抗抑郁药本身也可引起抑郁。 药物引起药源性抑郁症一般有以下特点：(1)既往有情感疾病史者容易患病。(2)出现抑郁症前病人大多有静坐不安、心神不宁等锤体外系反应。(3)病人常有一种“讲不清楚的难过”，常表现为情结不稳、波动性焦虑、烦躁，对事物缺乏兴趣爱好和自信心，精力下降，睡眠障碍，严重者要导致自杀。(4)抑郁症状出现的时间可在用药后不久，多数在用药数日至数两年内发生，且用药量越大越易发生抑郁，减量使用或停药后。抑郁症可逐渐缓解，再次使用该药又可诱发抑郁。总之，药源性抑郁症带有一定的隐匿性，患者用药后若出现相关抑郁症状，应加以注意，及时停药观察，必要时到医院就诊，在医生的指导下调整用药，以缓解抑郁症状，避免意外事件发生。 二十一、五类药物可加重银屑病 银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病。关于银屑病的发病机制，认为与遗传、感染、神经精神因素、免疫异常、内分泌障碍、环境、气候等诸多因素有关。在长期的临床工作中，我们发现有些药物也能诱发或加重银屑病。目前已发现能够诱发或加重银屑病的药物有以下几种。 β-受体阻滞药 如心得安、心得宁，可引起类似银屑病的皮疹，并使银屑病对治疗药物产生抵抗，使皮疹顽固难治。在一组以豚鼠为模型的实验中，发现外用心得安制剂能引发银屑病样皮疹。 抗疟药物 氯喹、伯氨氯喹、羟氯喹等抗疟药物，可引起色素沉着、红皮病、掌跖角化症等，并使原有的银屑病皮疹加重。 含金属锂药物 治疗躁狂症精神病药物碳酸锂，醋酸锂、枸椽橼酸锂等长期用药后能引起许多皮肤的不良反应，如皮肤出现溃疡、痒疹、红皮病、痤疮样皮疹、脱发、红斑狼疮、银屑病，其中以诱发或加重银屑病多见。有报道证实锂剂具有抑制表皮腺苷酸环化酶，使人体CAMP减少的作用，从而引发银屑病。 非甾体抗炎药 如消炎痛、保泰松、布洛芬、异丁丙苯酸等可引起荨麻疹、光敏性皮炎、红皮病、大疱性皮肤病、中毒性表皮坏死松解症等许多皮肤不良反应，对于解屑病加重病情，使皮疹对治疗产生抵抗。 四环素类抗生素 如四环素、强力霉素、米诺环素等药物对皮肤有特别的亲和力，在银屑病皮疹中，其浓度高于正常皮肤。有文献对113例银屑病患者或有银屑病家庭史的人观察四环素对银屑病的影响，结果表明有5人被诱发产生了银屑病。 另外，预防接种疫苗、地高辛、胺碘钾、染发剂偶尔有引起银屑病加重的情况。总之，诱发或加重银屑病的药物有许多种，有些还须临床工作者进一步观察、研究、证实。临床医生在制定用药方案时，应当尽可能避免使用上述诱发或加重银屑病的药物。 二十二、老年人常用药物的不良反应 根据相关资料报道：老年人因用药不当引起不良反应的发生率为15%-20%。现将其中常见的症状较为严重的不良反应归纳如下，请广大老年朋友在日常用药时注意观察，一旦发生药物不良反应，及时就医： 1、镇静安眠药：如服用地西泮(如：安定)、氯氮 (如：利眠宁)等苯二氮 类药物易出现平稳失调，步态不稳、四肢无力、嗑睡、神经模糊及口齿不清等神经抑制症状。长期应用 苯二氮?类药物易使老年人出现抑郁症。 2、解热镇痛药：如阿司匹林、对乙酰氨基酚、对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋漓，极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛(如：消炎痛)等可导致胃出血，呕吐咖啡色及引起黑便。 3、抗高血压药物(如：利血平)长期应用易导致抑郁症。 4、抗心绞痛药物如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼，硝苯地平(如：心痛定)可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。 5、抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过速和房室传导阻滞。 6、β-受体阻断剂如普萘洛尔(如：心得安)可致心动过缓，还可诱发哮喘。 7、利尿剂如呋噻米(如：速尿)，氢氯噻嗪(如：双氢克尿塞)可致脱水、低血钾等不良反应。 8、庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应(有可能造成内耳结构性损伤)。 9、服用或注射降糖药如优降糖、胰岛素等，易发生低血糖反应。 10、抗心力衰竭如地高辛等药物容易在体内蓄积，引起中毒反应。 11、抗胆碱药如阿托品、抗震颤麻痹药苯海拉索和抗抑郁药丙咪嗪等，可导致老年人尿潴留(尿液积蓄在膀胱中而不能排出或排出不畅的病症)，阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。 12、抗过敏药物扑尔敏及苯海拉明可致嗑睡、头晕、口干等反应。 13、激素类药物如强的松，地塞米松等长期应用可导致水肿、高血压易感染扩散，亦可诱发溃疡病出血。 14、维生素及微量元素如维生素A过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落，易发怒激动等；维生素E摄入过量会促使静脉血栓形成，头痛及腹泻等病症；微量元素锌补充过量可致高血脂及贫血；硒补充过多，可致慢性中毒，引起恶心、呕吐、毛发脱落、指(趾)甲异常。 二十三、泻药的几种不良反应 泻药按作用机制不同可分四大类：(1)渗透性泻药，如镁盐、糖醇(山梨醇、甘露醇、拉克替醇)、小容积灌肠(枸橼酯钠、磷酸盐)、乳果糖、聚乙二醇等；(2)刺激性泻药，如表面活性剂(多库酯钠、胆汁酸)、酚酞、比沙可啶、波希鼠李、芦荟、吡苯氧磺钠、蓖麻油、蒽醌类(番泻叶、丹蒽眼)等；(3)容积形成型泻药，如麸康、印车前子壳、印车前子、甲基纤维素、印梧桐胶等；(4)粪软化剂及润滑剂，如花生油、液体石蜡等。当前应用最广泛的泻药是含番泻叶、比沙可啶和吡苯氧磺钠的刺激性泻药；而麸糠和乳果糖特别适用于孕妇。本文就泻药的不良反应简介如下。 消化系统不良反应 泻药的常见胃肠道不良反应是腹泻，滥用泻药所致的腹泻可产生严重的代谢紊乱。蓖麻油常引起痉挛性腹痛，液体石蜡，同油性物质肛门渗漏相关。一项165例患者是经选择性结肠镜检查的前瞻性研究显示，刺激性泻药吡苯氧磺钠和渗透性泻楷聚乙二醇的药物不良反应无显著性差异。 有基础疾病的病人，应用泻药后的不良反应可能较严重。已有发作性轻度吞咽困难者和帕金森病病人服用容积性泻药造成食管梗阻的个案报道。处于手术后苏醒期不能活动或卧床的病人服用印车前子壳时，可引起大肠梗阻。1例73岁病人患有梗阻性直乙状结肠癌。在服用吡苯扭送磺钠后发生粪便性腹膜炎。因此，吡苯氧磺钠应禁用于大肠梗阻病人。另有报道1例43岁女性患者，因便秘3—4天，于早晨空腹比沙可啶5毫克，服药8小时后，腹部、胃部开始有隐痛感，随之胃部疼痛加剧，腹部绞痛，且疼痛难忍，并出现恶心、呕吐，症状持续大约30分钟。给予溴丙胺太林片15毫克，约1小时后上述症状逐渐消失，提示为比沙可啶所致严重胃肠道不良反应。 泻药性结肠是指钡餐灌肠结肠袋的形状消失、终端回肠和结肠扩张及回盲肠瓣有裂口。一项研究显示，45%服用刺激性泻药比沙可啶、酚酞、番泻叶或复方蒽酚苷每周多于3次，持续1年以上的病人，有泻药性结肠的X线表现，但在停药后可以恢复。 另外，假黑变病结肠与合用刺激性泻药相关，特别是蒽醌类，以近端结肠最常见。但假黑变病结肠与结肠直接癌之间的联系尚未证实。在一项对1095例病人进行内窥镜检查的研究中，评价滥用蒽醌类泻药致结肠直肠癌的相对危险性为3，其95%可信区间为1.2—4.9。但是一项更近的大样本的前瞻性研究发现，这种相关性没有依据。 过敏反应 含有车前子的泻药常与使用者和制药者在过敏性哮喘和其他过敏性疾病相关。在743名健康制药者中，有136名(18%)在制药过程中发生过敏反应，其中5%在接触药品30分钟内出现呼吸短促、哮鸣或荨麻疹。曾有报道1位79岁妇女在进行X线检查前服用一种含番泻叶的泻药，出现脸部浮肿和荨麻疹。 皮肤毒性反应 丹蒽醌可随尿液排出，使尿液和肛门周围皮肤呈粉红或红色，导致接触性皮炎。一种含丹蒽醌的泻药在用后可引起蓝灰色皮肤。众所周知，酚酞可致固定药疹、大疱性红斑和狼疮样反应。 肝毒性反应 番泻叶及其果实的主要活性成分番泻叶苷，可被大肠杆菌和其他肠道细菌分解成大黄酸蒽酮，后者结构上与丹蒽醌相似，是一种有肝毒性的药物。大黄是一种天然的药物，也包含大黄酸蒽酮。多库酸盐类药物(多库酸钙酚酞制剂、多库酸钙酚丁等)也有肝毒性反应，它主要是通过增加胃肠道或肝对其他肝毒性药物的摄取而增加肝毒性反应。 致畸及致突变作用 有关蒽醌灰泻药的致畸及致癌作用已有详细研究。因为它在小腹中有致突变作用，美国和英国对合成的蒽醌类泻药(丹蒽醌)在处方中的应用进行了限制。在英国，药物安全委员会限制丹蒽醌用于晚期癌症患者。有人提出应用泻药与结肠赘生物有关，但到目前为止尚无确凿的证据证实。 类脂性肺炎 液状石蜡是一种重要的润滑性泻药，与油吸入所引起的类脂性肺炎相关。因此，液状石腊应避免用于有误吸或胃食管反流倾向的病人，也应避免在入睡前服用。 代谢性疾病 渗透性泻药包括难吸收了阳离子盐(镁)和阴离子盐(磷酸盐和硫酸盐)以及只在结肠吸收的山梨醇和乳果糖，此种药物中包含的离子能部分被吸收。高磷酸盐血症与口服和直肠合用磷酸钠相关，此症可能是急性的和严重的，故对于肾功能不全者、老年人或新生儿必须慎用。其次，磷酸盐在肠中的吸收与灌肠保留时间有关，帮麻痹性肠梗阻或粪便嵌塞病人合用时应特别注意。乳果酸口服后，由于造成胃肠道水分大量丢失，可出现高钠血症。含钠的泻药如磷酸钠中钠的吸收也可引起高钠血症。低钾血症通常由渗透性泻药所致的钾丢失和容积耗竭的继发性作用而造成。 长期应用润滑性药物可干扰脂溶性维生素A、D、E、及K的吸收，导致维生素缺乏症，但此种不良反应还未证实。 其他不良反应 应用泻药的病人，突然停药可引起水肿，严重者可并发心力衰竭。肥大性骨关节病在长期服用番泻叶及其他植物性泻药病人中易发生，常表现为杵状指，并可能是不可逆的。有报道在锂和车前子壳之间有相互作用。1例病人由番泻叶改服车前子壳并增加了锂的剂量。4天后，体内锂浓度从0.53毫摩尔·升-1降至0.40毫摩尔·升-1。停用车前子壳后，锂浓度又升到0.76毫摩尔·升-1。其机制可能是锂在肠道不被吸引，并从粪便中排泄。 总之，面对市场上种类繁多的泻药，应针对具体情况加以选择合用，尽可能地避免或减少不良反应的发生。 二十四、垂体后叶注射液的不良反应 垂体后叶注射液是动物脑垂体后叶脱水、干澡、研细，并加稀醋酸制备的灭菌溶液。本品作为血管收缩药及子宫收缩药，用于呼吸道及消化道出血，也可用于产后子宫出血。在临床合用过程中，本品出现了一些不良反应，应引起注意，特介绍于下： 皮肤坏死：据报道，4例患者经本品治疗时，输液部位静脉回流较差，出现水疱、皮肤瘀血，呈暗红色坏死。经普鲁卡因注射液局部封闭和外涂烧伤膏等治疗后均获痊愈。 继发青光眼 临床报告，3例患者因咯血静滴本品40—60单位，3—7天后出现不同程度嗜睡、乏力、恶心、呕吐、少尿、神志淡漠等症状，经实验室检查为低渗血症。停用本品并给予氯化钾、镁盐、0.9%氯化钠溶液治疗，次日症状改善。 神经系统异常 据报告，2例患者在使用本品治疗一周左右，突然出现 精神异常、哭闹不止，继而神志不清，躁动、四肢抽搐、大小便失禁、两侧瞳孔散大、对光反射消失，脑电图示轻度异常。停用本品后，并经甘露醇 、激素、地西泮治疗后，患者神志恢复，但其中2例留有失语后遗症。 心脏异常 临床报道，1例肺结核咯血患者静脉滴本品10—20单位，10分钟后即感心慌、心前区疼痛、出冷汗、面色紫绀，查心电图示阵发性心动过速。另1例老年男性患者，次日 出现心前区疼痛，心电图示急性前壁心肌梗死、室性早搏。 由于本品能引起冠脉心血管收缩，故老年人，尤其是高血压、冠心病、动脉硬化患者应慎用或不用；肾功能不全者在持续滴注本品时应监测电解质和血尿渗透压，及时纠正低钠血症；因本品含有缩宫素，故青光眼患者慎用。二十五、牛黄 解毒片的不良反应 牛黄解毒片(丸)是家庭药箱中常备的中成药之一，它由牛黄、雄黄、冰片、生石膏、黄芩、大黄、桔梗、甘草8味药组成，具有清热解毒之功效。对于咽炎、急性扁桃体炎、口腔溃疡、齿龈炎、目赤肿痛、大便干燥等疗效颇为显著。 然而，有关牛黄解毒片(丸)引起中毒等不良反应的报道也时有所闻。调研发现，某些病人在用药后0.5-2小时出现反应，主要表现为过敏性药疹、过敏性休克及上消化道出血与精神失常；也有的在用药后2-3天出现腹泻(脱水、酸中毒)、血小板减少、膀胱炎或单纯红细胞再生障碍性贫血等。 一男婴足月出生第5天，其母听说牛黄解毒丸能“泻火”、“解胎毒”，便擅自每天给婴儿喂服1粒，当连续服至5粒时，婴儿突然出现严重吐泻，且表现为嗜睡、拒奶、呕吐、面色发灰、气急、消瘦、腹泻、脱水、酸中毒，经全力抢救方才脱险。又如一名7岁女孩因面部患脓疱疮，服用牛黄解毒丸1粒半，另半粒涂于患处，半小时后，下肢出现红疹、奇痒，约过2分钟，惊叫一声而昏厥，面色灰白，四肢发冷，呼吸浅而微弱，不省人事。另一少妇因牙龈肿痛服用牛黄解毒片2片，10分钟后即感面部发热，发胀、口渴及周身皮肤瘙痒，并有风疹块出现，30分钟后意识不清、呼吸急促、大小便失禁、大汗淋漓、四肢发凉、血压测不出、脉搏已消失 。这些均属于牛黄解毒片(丸)引起的过敏反应与过敏性休克，需及时抢救才行。 不少人认为，牛黄解毒片(丸)是专门解毒的，多服些无妨。殊不知，牛黄解毒片(丸)应用不当或滥用，同样会引起种种不良反应。 牛黄解毒片(丸)的主要作用是解毒，其本身为何也会导致中毒呢？在牛黄解毒片(丸)的配方中，大黄、黄芩、桔梗、甘草、生石膏虽然用量较大，但它们毒性极低；牛黄、冰片毒性也较低，且用量较小；唯有雄黄毒性最强，用量又大，其主要成分为三硫化二砷，含砷约75%，硫24.9%遇热易分解氧化，变成有剧毒的三氧化二砷，即俗称的砒霜，其毒害作用可影响到神经系统、消化系统、造血系统和泌尿系统等，对少数病人还会引起过敏反应，表现为药疹和休克。 怎样合理使用呢？牛黄解毒丸，每丸3克，含雄黄0.0036克，而成人每日雄黄用量不得超过0.15-0.30克，故牛黄解毒丸成人每日最多服3粒。年黄解毒片有大片与小片之分，大片每片0.6克，含雄黄 0.05克，小每每片0.3克，含雄黄0.033克，因此，大片成人每日不得超过6粒，小片成人每日不得超过9粒，孕妇与过敏者禁用。 在应用过程中，一旦出现皮疹、剧痒、发热，或有头晕、恶心、胸闷、心慌、腹泻，以及其他不常见的现象，应警觉到可能是用药所致，需立即停药进行治疗。 二十六、抗癌中药的毒副作用 人们对“是药三分毒”这句古训并不陌生，但包括中医药工作者在内的许多人对中药的毒 副作用仍认识不足。随着中医技术的发展，尤其是在当前中医抗癌领域不断扩大，选用中药抗癌的患者越来越多的情况下，如何充分认识和防止抗癌中药在“以毒攻毒”中的毒副作用，趋利避害，是临床医生应充分重视的问题。对此，著名中医肿瘤专家王三虎教授做了精确的阐述和介绍。 原因：药物与人为因素共存 中药本身有毒 据资料显示，大约有2/3的中药有毒。我国最早的中药典藉《神农本草经》就是按照药物有无毒副作用将其分为上、中、下三品的。在《神农本草经》收载的365种药物中，上品120种，“为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人”；中品120种“为臣，主养性以应人，无毒 ，有毒，斟酌其宜”；下品125种，“为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服。欲除寒热邪气，破积聚，愈疾者，本下经”。从这些论述中不难看出，充分认识中药的毒性是为了临床更好地应用，尤其是在破积聚以抗癌症时，毒药是非用不可的，但要有针对性，要有“度”。 辩证用药不准 现代中医抗癌辩病容易辩证难。因为癌症病情危重，病机复杂，多出现寒热错杂，虚实夹杂的情况，这就需要医生辨证时既要统观全局，又要洞察秋毫，要求很高。现在有些肿瘤科医生，潜意识中认为中医抗癌只是以毒攻毒或提高免疫而已，造成诊察辩证简单化，处方用药程式化，为中药抗癌出现毒副作用埋下了“引子”。 药物配伍不当 中医抗癌用以毒攻毒之法是可以理解的，也是有效的。但是，中医方剂讲究配伍，君臣佐使法度甚严。有些中医师思维片面，标本不辨，体用不分，急于求成，往往以有毒中药拼凑成方，且不对这些药物进行佐制，似乎认为只有有毒中药，才能解除对患者的危害。 剂量疗程失度 中医有句行话：“中医不传之秘在于量上”。从某种意义上讲，不同中医师往往在用药量上显出水平高下。《黄帝内经》指出：“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”可见“度”的重要性，用药失度、超度都是不可取的。由于癌症的特殊性，对用药量及疗程长短的正确把握极为重要。如王三虎在施治中发现，用龙葵、青黛治疗白血病超过1个月时往往会出现腹痛、腹泻等副作用。 药品质量不高 中医讲究道地药材，注意炮制减毒。药材不地道，炮制不到位，生产出的饮片质量就不高，就容易引起毒副作用。另外，中药别名、异名甚多，造成了用药混乱 。如有血见愁别名的中药就有20多种，但只有一种是具有抗癌作用的，如分辨不清，用之有弊而无益。 危害：药物损害范围广 全身中毒反应 如服用含有马钱子、斑蝥、砒霜、雄黄等剧毒的抗肿瘤中药或其提取物，可造成中枢或周围神经中毒、热源或其他过敏反应，表现为中毒性休克、昏迷、发热、药疹、皮下出血性紫癜等症状。 心、肝、肾等脏器损害 过量使用蟾蜍、蜈蚣 、全蝎、麻黄、细辛、柴胡、黄药子、商陆、雷公藤、青木香等中药，可造成心、肝、等脏器中毒及不同程度的功能损害和衰竭。 血液系统损害 朱砂、蟾酥、蛇胆、水蛭、牵牛子、白附子、土贝母、三棱等可引起血小板减少、溶血性贫血、骨髓抑制、白细胞减少及红细胞形态改变等损害。 胃肠道刺激 山豆根、乳香、没药、苦参、芦荟、龙葵、大戟、甘遂、芫花等过量或长期服用，可出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀腹泻等症状。 局部中毒反应 如用白芥子、斑蝥等中药外敷，可造成局部疱疹、过敏性皮疹，甚至局部组织坏死。用莪术、鸦胆子、喜树、紫杉等中药的提取物静脉或腔内给药，可导致局部静脉或胸膜、腹膜刺激症等。 防治：多方入手保证安全 提高医生辩证论治能力 要着力加强中医队伍的建设，提高医务人员的职业道德水准，注重人才培养，完善知识结构，搞好传统知识更新，在实践中提升诊察辩证水平，使医生成为《黄帝内经素·问·气交变大论》中提到的“上知天文，下知地理，中知人事”的中医人才。 保证药品质量 讲究道地药材，注重药品质量，是预防中药毒 副作用发生的一个重要环节。如同为木通、山豆根、山慈姑、但关术通比川木通、丽江山慈姑比其他品种的山慈姑毒大，所以用之有别，一定要确保药品质量。 改进剂型和用药途径 如鸦胆子口服对口腔、食道、胃肠会产生很大的刺激，若将它制成注射液就可以消除这些副作用。因此，在施治中，有些药物口服时间过长，可改为药膏外用；有些药物口服后引起呕吐也可考虑灌肠。即通过改进剂型、改变用药途径的方法减少毒副作用发生。 停药、解毒、排毒 发生毒副作用后，应首先停药、再解毒、排毒。如用生甘草20克水煎服，连用3天或用绿豆120克，生甘草60克水煎服，连服3天就可以起到一定的解毒作用；二巯基丙磺酸钠为汞中毒的首选解毒药，对砷中毒也有肯定疗效。乌头、苍耳子、马钱子、氰化物中毒，均可采用金花草150—240克，鸡血藤15克，香附子10克，田七15克，青木香15克，茜草15克，冰片3克水煎服排毒。此外，排毒方法还可采用泻火通便排毒 法、利尿袪湿排毒法，针刺放血排毒法等。 二十七、警惕几种抗生素的不良反应 抗生素是治疗感染性疾病必不可少的药物，多数抗生素虽然是处方药，但患者在用药过程中应注意观察机体出现的一些不良反应，否则有可能对健康带来危害。 国家药品不良反应监测中心公布了阿米卡星、林可霉素、环丙沙星和克林霉素注射液、左氧氟沙星的不良反应，以尽量避免药品严重不良反应的重复发生。并提醒广大患者在应用这些抗生素时，注意其安全隐患。 阿米卡星注射液 用于治疗对庆大霉素、卡那霉素耐药菌所致的尿路、肺部感染。该药不良反应包括耳鸣、听力下降、晕厥、过敏性休克和呼吸、心跳骤停等。所以，对此药过敏的患者禁用，儿童及老年人慎用。患者在用药过程中应注意听力和肾功能检查，避免长期、超量使用或快速静脉滴注。 林可霉素注射液 主要用于对青霉素过敏的金葡萄菌感染，特别是由金葡萄菌所致的急、慢性骨髓炎及关节感染，还可用于腹膜炎、盆腔感染、吸入性肺炎或肺脓肿等。其不良反应有呼吸困难、休克、呼吸心跳骤停等。因此提醒患者在应用该药时，要严格遵循医嘱或药品使用说明书规定的用法、用量，避免超量、快速、静脉滴注，如与麻醉药、肌松药(如司可林，做气管镜和食管镜等检查时用的药)联合应用时，应注意调整剂量。 环丙沙星注射液 能治疗多种感染性疾病。这种药的不良反应包括皮肤损害、静脉炎、呼吸困难和白细胞减少等，此外还可有神经、精神异常。所以，除对过敏者禁用外，有中枢神经系统疾病者(如癫痫)也应避免用；儿童不宜使用。 左氧氟沙星为第三代喹诺酮类药物氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶活性，抑制细菌DNA复制。具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点。适用一革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、非典型致病菌和分支杆菌等敏感菌株引起的各系统感染，临床应用日趋广泛。近年来，该药引起的不良反应文献不断报道，现综述如下。 一、神经系统反应 1、有些患者在应用左氧氟沙星后出现中枢神经系统症状，表现为头痛、头晕、失眠，较严重的可发生严重精神障碍，这是左氧氟沙星最严重的不良反应之一，其发生率为3%。 2、锥体外系反应 因喹诺酮类药物可引起中枢神经系统反应，且与剂量成正相关，所以临床应用左氧氟沙星时两次给药间隔不宜过短，滴速不宜过快。否则易致短时间内血药浓度过高而引起不良反应。 3、男性患者因生殖器炎症给予静脉滴注左氧氟沙星注射液，约15min后，患者感到头痛、头晕、心慌、记忆力和意志丧失等。继而症状加重，伴有极为烦躁的心情，有自杀倾向。停药后第3天患者明显感到上述症状逐渐恢复正常。 4、精神症状。1例46岁女性患者，因间断头晕、水肿、发热伴气促不能平卧入院，予左氧氟沙星0.2g，bid，鱼腥草100ml静滴抗感染，以及降压利尿等治疗。3天后患者出现精神症状幻觉、烦躁、秽语、语言重复。立即停用左氧氟沙星并行血透，患者精神症状明显好转，3天后恢复正常。 二、过敏反应 主要表现为全身药疹、过敏性休克、过敏性血管炎等。 三、消化系统反应 为左氧氯沙星最常见、发生率最高的不良反应。口服、注射均可发生，表现为胃肠道不适、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、腹痛、腹胀等，一般较轻微，不需特殊治疗，停药后即可恢复，其发生率为85%。 四、呼吸系统反应 可引起肺支气管痉挛。据报道，患者因肺炎静滴左氧氟沙星100ml。约30min时，患者出现气喘、面色潮红、烦躁不安。查体：急性面容、呼吸困难、咽部水肿，有痰鸣音，肺部有散在干性和湿性罗音。考虑为左氧氟沙星引起的肺支气管痉挛和喉头水肿，立即停药，对症治疗。10min后呼吸缓解，30min后病情逐渐好转。 五、血液系统反应 有报道2例使左氧氟沙星后白细胞减少。故建议使用本品时，除注意常见毒副作用外，应定期查血常规。 六、低血糖昏迷 据报道，患者因细菌性肠炎，给予左氧氟沙星注射液静滴，第10天患者突然神志不清，血压、心率、脉搏均正常。急查空腹血糖为0.77mmol/L，诊断为低血糖昏迷，停用左氧氟沙星，立即对症治疗。45min后，血糖恢复正常，患者神志清楚，病情稳定。 七、许兰-亨诺综合征 1例62岁女性患者，因气管炎给予左氧氟沙星200mg，po，二次/日出现游走性全身大关节红肿疼痛，伴皮肤充血，从肘关节到膝、腕、踝关节依次受累。同时右肘部、左膝部、右下肢伸面及双侧臀部出现血性皮疹，伴阵发性上腹痛、尿频、尿急。给予氯雷他啶、维生素C治疗，上述症状明显好转，10天后痊愈出院。 八、致横纹肌溶解症 1例90岁男性患者，院外诊断为上呼吸道感染，给予左氧氟沙星（可乐必妥）0.18，每日3次，口服。次日晨起床感觉无力而摔倒，不能站立，下午收入院。入院后尿量减少，2天后尿量仅50ml，复查血肌酐高达993umol/L。最后确诊为横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭，考虑为左氧氟沙星引起。此后患者进行了12次血液透析，大剂量激素治疗5周，尿量逐渐增加，血肌酐、血清酶逐渐恢复正常，肌无力症状得以改善。 九、二重感染 左氧氟沙星引起的肺部、肠部、泌尿系统二重感染或菌群失调虽发生率低，为1.4%，但非常严重，多表现为肺部真菌感染和伪膜性肠炎等，较难治愈，多与用药时间过长有关，应引起重视。 十、皮肤脱屑 一患者因支气管哮喘继发感染，给予左氧氟沙星100mg静滴，2次/d，3d后出现手足皮肤瘙痒、脱屑，考虑为左氧氟沙星所致的不良反应，停用1周后，手足脱屑症状好转。3个月后，患者再次应用左氧氟沙星，1天后又出现上述症状。停用左氧氟沙星1个月后，皮肤脱屑症状消失。 二十八、镇咳药可待因的副作用 可待因是中枢性镇咳药，对延脑咳嗽中枢有选择性的抑制作用，镇咳作用强，口服后20分钟就见效，为久咳病人所欢迎。可待因还有镇痛作用，故对剧烈干咳、胸膜炎干咳并有胸痛的病人更适用。有些病人不管患了何种咳嗽，只要咳嗽一直不好，就希望医生开可待因，好像可待因是咳嗽的万能药，有药到病除之功。他们不知道可待因亦有很多缺点，不是所有咳嗽均可适用的。 1、可待因能抑制肺支气管腺体的分泌，使痰的粘稠度增高，不易咳出。对那些痰多、痰较粘稠的病人，易造成痰咳不出而阻塞气道，故不宜应用。年老体弱的病人及婴幼儿，气管弹力、粘液腺的分泌和纤毛的活动功能本来就较差，用可待因后痰不易排出，更会引起胸闷、气急、呼吸不畅，故也不宜应用。 2、可待因能引起支气管平滑肌轻度收缩，对已有呼吸不畅的病人，可增加呼吸抑制，故对支气管哮喘性咳嗽病人也不宜应用。 3、可待因是从阿片中分离出来的一种衍生物，其药理作用与吗啡相似，虽然成瘾性较吗啡低，但也属于阿片类成瘾性药物，故若连续应用，也可产生耐受性或成瘾性。 4、可待因能增加肛门括约肌的紧张性而引起便秘，对老年有便秘习惯史者，用时应加以注意。 咳嗽是机体保护性反应，能将呼吸道内过多的分泌物和异物通过咳嗽排出体外，以保持呼吸道的通畅。因此，不必一咳就止。同时，应用咳嗽药时应分析咳嗽的原因，对症下药，才能收到良好的效果。 二十九、同时服用多种药物易发生反应 同时或在短时间（0.5~1小时以内）里服用两种以上的药物，往往会使药物原有的药理作用、治疗效应发生明显变化。这种变化就叫做“药物的相互作用”，有时会使效果增强，有时会使药物疗效降低或增加毒副作用，甚至加重病情或危及生命。据大量的临床观察，药物相互作用给人体带来的影响往往是害多益少。比如：治疗高血压的药物胍乙啶与优降宁同时服用时，不仅不能降低血压，反而容易使病人的血压急剧增高，发生高血压危象。又如：服用四环素片，又注射青霉素，两种消炎抗菌药物在体内会发生拮抗作用，使疗效大大降低。如果服用驱蛔灵打虫子，同时使用冬眠灵，会使病人发生惊厥或者死亡。阿司匹林与抗凝血药双香豆素等合并服用，容易引起病人内脏大出血。口服避孕药的妇女，同时使用镇痛药杜冷丁时，会使呼吸抑制、肌肉挛缩、震颤和惊厥。如果两种以上药物同时应用，药物的不良反应更多，并且同时用药越多，反应率越大。据资料统计，同时吃2~5种药物约有20%的病人产生药物不良反应；如果同时吃6种以上药物时，则约有80%的病人出现严重不良反应。 即使是西药与中药一起吃，也并非都很安全有效。在许多中药中，如五倍子、地榆、仙鹤草、侧柏、荆芥、扁蓄、桂皮、虎杖、狗脊等，除了含有效成份外，还含有大量鞣质，而鞣质能与硫酸亚铁类药物结合，形成不溶性沉淀，不能被人体吸收。鞣质还能与维生素B1、胃蛋白酶、胰酶、菠萝蛋白酶、淀粉酶等酶类药物结合，使这些药物疗效降低。由于鞣质溶于水，所以用水煎的中药汤剂含鞣质最多，对上述药物的疗效影响最大。含有朱砂的中药方剂及成药，如朱砂安神丸、安神补气丸等，不能与西药溴化物类，如巴氏合剂、三溴合剂、10%溴化钾溶液及碘化物类，如碘化钾合剂、复方碘溶液等合用，因朱砂的主要化学成份是硫化汞，在胃肠道遇有溴、碘化物以后，生成溴化汞和碘化汞。这两种物质有很强的刺激性，可导致严重的药源性肠炎，使胃肠道出血等。还有动物类和矿物类中药，如海螵蛸、鹿角霜、龟板、别甲、穿山甲、珍珠母、龙骨、牡蛎等及果实类中药，如山楂等含钙很丰富，不能与四环素类抗生素同服，因钙离子与这些抗生素可形成络合物，大大降低了抗菌效力。 为了防止同时用几种药增加反应率，必须注意用药时严格遵守医嘱，千万不要随意增加其他药物。如果同时患有几种病症，应根据病情轻重缓急，首先治疗急重病症，在其得到基本控制或治愈后，再治疗其他慢性病，如果必须服用两种以上药物时，应密切观察在服药过程中药效如何及有无严重药物反应出现，一旦发生这些现象，应及时停药，到医院进一步检查。（后续） |
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