老年不典型心肌梗死的心电图特点【卢喜烈】

典型急性心肌梗死的心电图特征是出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波演变。在临床工作中，往往根据这3项改变，作出急性心肌梗死的诊断。这3项改变对于临床有极其重要的意义。

STEMI：在梗死部位导联ST段损伤型抬高，溶栓再通或PCI再通，ST段迅速回落>50％，或回至基线上。未通者，发展成为Q波心肌梗死以后，ST段逐渐回落直至降落至基线上(图1)。

图1  急性前壁及前侧壁心肌梗死

男性，75岁肠痛6h入院，窦性心律，V₁-V₅出现异常Q波，I、II、V₂-V₆导联ST损伤型抬高0.25-1.3mV，急性前壁及前侧壁心肌梗死

 

 老年不典型肌梗死心电图表现为以下特点:

     1、q波未达到心肌梗死的诊断标准

急性心肌梗死形成以后，梗死部位仅限于薄层心内膜下心肌，心电图上不出现典型的梗死性Q波，仅出现很小的Q波。如没有过去的心电图对照，梗死性q波就会漏诊。

2、R波振幅降低

梗死部位位于心壁中层心肌或心外膜下心肌，心电图不出现梗死性Q波，表现为梗死部位R波振幅降低。

3、QRS低电压

广泛心肌梗死部位相对应时，心室除极向量普遍减小，QRS振幅普遍降低。

4、QR型

在透壁性心肌梗死的导联上理应出现QS波，却出现了QR波。R的产生机制：（1）合并束支传导阻滞或分支阻滞，前间壁透壁性心肌梗死时，V1、V2呈QS型，合并右束支传导阻滞以后转为QR或qR型，R波代表了右室最后除的向量，下壁透壁性心肌梗死时，呈QS型，合并左后分支阻滞以后可转为QR型或qR型；（2）Q波代表透壁性心肌梗死，R或r 波代表其他部位心室除极的综合向量的变化。

5、rS型

前壁透壁性心肌梗死时，若坏死未能波及室间隔，则心室间隔除极向量仍能正常地指向右前方，在V1、V2导联上出现小r波，成为rS型。但r波振幅减小，时间变窄，几乎直线上下。

6、R波增大

发生后壁透壁性心肌梗死时，V1、V2导联出现增高R波，称为梗死型R波，V7—V9导联出现Q波或QS波。

7、Q波消失  

心肌梗死性Q波出现数日或数月后消失的原因有：（1）电静止，即心室肌遭到严重损伤以后，并未发生坏死，而处于电静止状态，出现暂时性Q波或QS波。心肌供血得到改善以后，损伤区心肌仍又开始除极，异常Q波消失。（2）心肌梗死合并了束支传导阻滞、分支阻滞或心室预激时，Q波可减小或消失。

    8、ST段压低的心肌梗死

    表现为以ST—T变化为主，而无QRS波群的显著变化。ST段压低的心肌梗死实际上是以心外膜下心肌缺血，心内膜下心肌损伤为主的心肌损害。是一个临床与心电图相结合的诊断。当出现以下两种情况时，可考虑急性心内膜下心肌梗死的诊断：（1）临床症状与心肌报标记物异常升高均支持急性心肌梗死的诊断；（2）心电图表现为急剧变化的ST—T演变规律（图2）。

图2 急性ST段下降的心肌梗死

I、II、III、aVF、V1-V6导联ST下降0.10-0.45mV。

    9、T波改变

T波倒置，呈冠状T波。急性期，T波突然出现倒置，并逐渐加深，持续数日以后，倒置T波又逐渐减浅或很快转为正常。以T波演变为特征的急性心肌梗死易被误诊。 

10、心房肌梗死

心房梗死约占全部心肌梗死患者的7％--17％。多与左室梗死并存右房肌梗死比左房肌梗死多见，位于心耳的梗死又比心房侧壁为多。其机制是于左房血氧含量高，对左房壁有保护作用。

    心房肌梗死的诊断主要依靠心电图改变。PR段下移或抬高，为心房肌梗死最早和最常见的表现，下列改变项目越多，诊断的可靠性越大。（1）I导联PR段抬高大于0.05mV。（2）II、III、aVF导联PR段下降>0.5mV。（3）I、II、III导联PR段下降>0.12mV。（4）V1、V2导联PR段下降>0.05mV。（5）V5、V6导联PR段抬高0.05mV。（6）P波形态改变。（7）伴有各种类型的房性心律失常。

    PR段移位是心房肌梗死最具有特异性的心电图表现。I导联PR段抬高是心房肌梗死诊断中最有价值的单项指标，一旦出现此种改变，应考虑心房肌梗死的可能。
11、右室肌梗死
右室肌梗死约占心肌梗死的12％--43％。右室肌梗死常伴发有其他部位的左室心肌梗死。随着经验的积累，血液动力学监测，超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展，已使临床医师能够及时认识右室肌梗死，并进行适当的处理。
（一）右胸壁导联改变的诊断意义
1、右胸壁导联Q波或QS波 正常人右胸导联V3R—V6R多呈rS型，少数呈rs、R、qR型，而呈QS型者在V4R占2.4％。V5R占9.7％，V6R占25.6％。右胸壁导联出现病理性Q波，同样视为右室肌梗死的重要指标。Robalino等报告在确诊的右室肌梗死中，V3R与V4R导联呈QS波的敏感性55％，特异性87％，预测价值76％。Morgera等报告的尸检资料证实，对右室肌梗死的价值，V4R导联呈QS波者，敏感性为94％，特异性88％。如果要求V1、V3R或V4R导联均呈QS波，特异性可提高到100％，但敏感性下降至75％。但应注意左束支传导阻滞、肺气肿等患者，右胸壁导联也可出现QS波。
2、右胸壁导联ST段抬高 只要有心肌损伤，就有损伤型ST段抬高。右胸壁导联ST段损伤型抬高对右室肌梗死的诊断意义已得到普遍承认。Corft等报告V4R导联ST段抬高≥0.10mV对右室肌梗死的诊断价值最具有意义。其特异性为92％，准确性为91％。有时V4R导联ST段抬高，V1、V2导联ST段抬高不明显或有轻度下降。V4R导联ST段抬高大于0.10mV以上者，几乎平均为右冠状动脉近端一分支以上闭塞。右室肌梗死时，右胸壁导联ST段抬高多在发病4h之内出现，持续几小时至几天后恢复正常。临床上凡有下壁、下后壁心肌梗死的病例，在急性期均应加做V3R—V6R导联心电图，以及时明确右室肌梗死的诊断。
常规12导联心电图对右室肌梗死的诊断仍有一定意义。右冠状动脉近端闭塞，导联下壁并累及右室肌梗死，此时III导联ST段抬高的程度大于II导联，对诊断右室肌梗死的敏感性为80％，特异性为85％。
V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低被认为是右室肌梗死的另一特征。
I、aVL、V2—V4导联中，有两个以上导联ST段压低>0.20mV，为右室肌梗死的镜像变化。如果有ST—T的动态变化，使右室肌梗死的诊断更为肯定。
V2导联ST段压低与aVF导联ST段抬高的比值≤50％，也被认为是诊断右室肌梗死的重要指标。