《金匮要略》：肝虚治法（5）

    所以这个传变的条件就是这样，一个是从脏邪的角度上说，邪气；一个是从脏气的本身来看的，看大家能不能理解这段话。这个“脏病惟虚者受之，实则不受”，是针对脾脏的虚实而言；脏邪是从肝而言，“实者传虚则不传”就是这样的一个条件。

    因此，“当先实其脾气”。作为肝实证，“当先实其脾气”，那就是泻肝实脾，是按照脾气旺盛的时候，又可以说它“即勿补之”。但是，我们认为临床上，肝病一定是要传脾的，因此泻肝的同时一定要顾脾，这是针对临床运用上一定要把握这样的一个原则，当先实其脾气。

    那么，书上提到了逍遥散，逍遥散这张方了，实际上是从张仲景的四逆散这个祖方化裁而来的，逍遥散有调和肝脾的作用。肝主疏泄的功能，《中医基础》讲了五、六个方面，当然在助脾胃消化和疏泄包括脾胃气机的升降功能，是它的主要方面，特别是疏泄气机的升降，再一个助脾胃消化。这两个功能，是它疏泄功能的主要方面。

    又如逍遥散，它针对的实际上是疏泄不及。疏泄不及，脾的运化功能才会下降。因此，要调和肝脾，在逍遥散这个方里，它是用什么来实脾的呢？白术、炙甘草，说是健脾、顾脾之意；茯苓，补利兼优之品，即补又利，所以这些都对实脾有作用。那么，作为泻肝的药物，主要依赖谁呢？柴胡，还有薄荷，也是疏肝的道理。所以，逍遥散的配伍，符合我们今天讲的这个原则。

    另外，书上讲到不要过于苦寒的问题，特别讲到头目晕眩。我想从中医基础理论严格来讲，应该这么说，如果肝的疏泄太过的话，它会出现三种情况，一个是肝火上炎，肝阳上亢，再重的话就是肝风内动。这些我们在临床上都是可以见到的。作为肝火上炎的话，肯定是要清火、泻火药，尤其是针对现代的肝病，甲肝、乙肝，就要用清热解毒的药。

    现在通过这次学习，大家就应该注意什么呢？在临床应用方面，清热解毒药要慎用，或者在用的时候，一定要加顾护脾气的药。本来病人就有食少、纳差，甚至于纳呆，还有腹胀、便溏，你再用苦寒药，使他本来就不能吃下多少东西，乏力的情况不能得到改善，你再拿清热解毒药给他服，会更加损伤脾胃。

    所以，这是很有道理的。就是当肝的疏泄太过出现了情况，清热解毒药怎么样运用的问题，分寸的问题，以及在整个方剂配伍上应该注意什么。比方小柴胡汤也是这样，柴胡和黄芩和解少阳，使少阳之邪不至于邪热加剧，因此这有泻肝之意，其中象甘草、人参、大枣，这里面就是强脾土，有益脾之意，而且是助正以达邪，所以后来再发展，柴胡疏肝散等等，都是临床有效方剂。

    今后，你至少看到这个病之生，能够知道怎么样入手了。常用的疏肝药，我觉得有柴胡、青皮；如果有热的话，川楝子、郁金，比较轻柔的，特别是病程长的，体质已经偏弱的；理气药就是佛手、香橼，这两个药在价钱上肯定比我前面说的贵了。

    疏肝理气的药，健脾和胃的药，我觉得从六十年代开始，山西中药研究所，他们已经把强肝丸、强肝汤拿出来，实际上这个原则就是在此指导下，把人参、黄芪都用上了，临床上如果象山药、焦白术，这都是符合甘味调脾。还有为了防止补而腻膈，可以加一些象莱服子、鸡内金、焦三仙等。这就是在方证相符的前提下，注意一些这样的情况，这是在按语里面我通过肝病传脾的条件，来说明肝实证在泻肝的同时，同时要实脾和顾脾。