伤寒学习笔记

 

《药法》

仅见于本论一处，原文64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”

功能  温阳补中

应用范围 

心阳素虚，或又过汗伤阳，汗为心之液，又损心阴，故自觉心下筑筑然，悸动不宁，心气虚微，欲得按护，故“叉手自冒心”。

临床多用此方治疗心阳或气阴两虚之心悸怔仲，不寐或汗出气短等症。较常见于热性病发汗过多之后，或慢性杂病过久，致使心之气阴双损之植物神经功能紊乱等。

方义分析

平素心阳不振，或因反复发汗过多，心阳复损，故以桂枝温通心阳，调和荣卫，兼有温化寒饮之功。得甘草益气补中，通血脉，敛心阴，又取甘缓之义。使二味共凑“温阳补中，气阴两调”为用。

 

钱天来：凡病之实者，皆不可按，按之则或满或痛，而不欲也。此以误汗亡阳，心胸真气，空虚而悸动，故欲得按也。  **喜按为虚，拒按为实。

 

徐灵胎：发汗不误，误在过多，汗为心之液，多则心气虚。二味扶阳补中，此乃阳虚之轻者，甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一证而轻重不同，用方各异，其义精矣。  **阳虚之轻者？

 

尤在泾：按发汗过多，有动肾中之阳者，以阳为汗之根，而肾为阳之宅，枝伤者其本必戕也。有动心中之阳者，以汗为心之液，而心为阳之藏，液亡者气必从之也。救肾阳者，必以咸温，救心阳者，必以甘辛。咸性善下，而温能返阳，故四逆为救肾之剂。甘辛相合，而阳气乃生，故桂甘为益心之法也。

 

冉老

此病与时贤张锡纯所谓大气陷类似，张案中有以一味桂枝，治愈大气陷的，与此条桂枝甘草汤暗合。桂枝氤氲和煦，强心暖营，本经明言主吐吸，上气，结气，益气，能升能降，能补能通。佐甘草，平调中土，资培化源，与芍药甘草汤，均由桂枝汤脱化而出，各得桂枝汤半偈。本方用桂枝，而不用芍药，用甘草，而不用大枣，益气不泄气，补中不滞中，勘透此中义蕴，则东垣补中益气汤，直从塵饭土羹。西法病到心衰或脉搏与呼吸不应，必救急打强心针剂，此方为中法的强心剂，即西法的强心针，最后15分，勿得差越，加减出入，先后轻重，着眼着眼。

 

刘老

心虚作悸证  汗为心之液，是阳气蒸化津液而成，汗出过多则心阳随之而耗，---。心阳虚作悸，当用桂枝甘草汤甘温补心。桂枝辛温补心阳之虚，甘草甘温益气和中而滋血脉。本方辛甘化合为阳，补心阳而不燥，滋血脉而不寒，药少力专，为补心阳的基本方。

 

《讲义》

心阳虚证--桂枝甘草汤证  桂枝辛甘性温，入心助阳；甘草甘温，益气和中，二药相伍，辛甘化阳，使心阳复则心悸可愈。  ** 简明扼要！

 

《大系》 药对部分摘要

配伍意义

桂枝气薄升浮，能温经通脉。配甘草之后，以甘草内守之功，使桂枝不致过于走散；又以甘草益气之效，可以使阳气振作。既可以温通阳气，又可以温振阳气。  **提出温通与温振两个概念，后者是扶阳、补阳的意思吧？

其功效是多方面的。作用于体表，则宣通卫气、祛散风寒，发汗解肌；作用于肌肉筋骨，则温通经络，祛除风寒湿痹；作用于脾胃可温通脾胃之阳气以化水饮；作用于心可通心阳，益心气；作用于肾可振肾阳以降逆纳气。由此可见，桂甘相配的治疗，一是通中有补，宣通而不耗散；二是全身性的不局限于一脏一腑。  **最能启迪思路。

仲景方例

1，原方：大量顿服，可以温振心阳，治疗阳气虚、心悸欲按之证。

2，桂枝汤、麻黄汤：宣通卫阳，发散风寒。主要作用于体表。卫阳被遏是中风证伤寒证的共同病机。

3，桂枝附子汤、甘草附子汤：温通经络，治疗风湿痹证。主要作用于肌肉关节。

4，小青龙汤：宣通肺气以化肺中之痰饮。

5，苓桂术甘汤中作用于脾，茯苓甘草汤中作用于胃。温通脾胃阳气，以化痰饮水气。小建中汤中作用于中焦，取其温振脾胃阳气，所以称建中。

6，桂枝加桂汤平降奔豚病的冲气上逆。

7，桃核承气汤，主要作用于血脉，宣通阳气以活血化瘀。

8，炙甘草汤、桂甘龙牡汤，作用于心，通心阳，益心气。炙甘草汤加用养血滋阴之药，起养心复脉的作用；桂甘龙牡汤有龙牡重镇，起宁心安神作用。

后世论述与应用

尤在泾：“桂枝甘草辛甘相合，乃升阳化气之良剂也。” 《绛雪园古方选注》：“桂枝复甘草，是辛从甘化，为阳中有阴，---桂枝轻扬其表，佐以甘草留恋中宫”。 ---张景岳保心汤（**保元汤？），用肉桂、甘草，意在充实全身的阳气，故称保元。  值得注意的是后世的解表方与活血化瘀方中较少使用桂枝、甘草这一对药。近年治疗病窦征，应用温阳益气法，用较大剂量的桂枝甘草（桂枝12-18，炙甘草12-30克）合人参、附子、麦冬，取得较好疗效。

 

郝老

桂枝甘草汤：桂枝四两60g，甘草二两是30g。大量急煎顿服，治疗心阳的突然虚衰。救急的方子，药少力专，量大力猛。为什么不能常吃呢？你老给他吃这么大的量行吗？不行。先让他的心脏，给他跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后，用小剂量的桂枝甘草汤。方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳、补心阳。

心阳虚4方证

心主血脉功能的失常  桂枝甘草汤证                    量大顿服；

心主神志功能的失调  桂枝龙骨牡蛎汤证                量小频服。

痰浊扰心惊狂不宁    桂枝去芍加蜀牡龙骨汤//合温胆汤；

下焦寒气上冲        桂枝加桂汤；

在治疗精神抑郁证中常用到桂枝，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。  **特殊用法。

 

悟道

学习本方有三个方面的问题：1，原条文，方证的理解。  2，桂枝甘草，作为一个药对，在本论中的使用规律。  3，作为桂枝汤的基础药对，在全方中的作用。单就方证整理如下：

 

证名：心阳虚证—桂枝甘草汤证。

《讲义》：太阳病兼变证—虚寒证--心阳虚证—桂枝甘草汤证。

刘老：辩太阳病变证治法—误治变虚证治—心虚作悸证。

病因：“发汗过多”，所以是“误治变虚”。郝老讲到，为什么发汗过多，造成了心阳虚，而不是其它的阳虚，这与素体体质有关。《药法》说“心阳素虚”，意思相同。原文是误治而来，或者只是借误治来表述。杂病，并非误治，心阳虚证，治亦同。

主证：主诉：心下悸，欲得按。体征：自冒心；病史：过汗。

以手护心，心悸，定位在心。喜按，定性为虚。过汗所致，汗多亡阳。心、阳、虚。

或见证：肯定是有的。有的书加了或见证，不一定准确。比如说，冉老、郝老所说的心阳突然虚衰的心衰，张老一味桂枝治疗的大气陷呼吸暂停，都是急危重证。与《药法》所说的热病后期、植物神经功能失调等，或见证显然不同。

用方指征：“大量”“、顿服”的用方特征，对应“突然”、“严重”的临床特征。

   本方证：以“自冒心，心下悸，欲得按”为主证，辩证为心阳虚的急重证侯。

   适应证：没有自冒心、欲得按的临床特征，综合辩证属于心阳虚者的一般慢性病证。以本方为基础加味治疗。或者其它证侯兼有心阳虚者，在主方里加入桂甘药对。这种情况，即使单独使用桂枝甘草两味药，已经不是原方剂量和服法，所以只能算作适应证，是扩大了原方的临床使用范围。这里使用了郝老讲到的“适应证”这一概念。

 

郝老

“我们学习《伤寒论》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证，真武汤证。小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以叫做外寒内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它还比较广泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方）的"适应证"这个概念，也就是说某某汤的适应证。这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。”

 

见解

各家从不同角度，不同层面的论述均有助于方证的理解。有些说法，个人暂时认为欠妥，限于学识经验，再也不敢轻易评说了。

举个小例子：我前面的帖子里有段话：“---仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验"。 查书，我使用的讲稿误写为数十卷。”  但是，仅仅过了几天，我就在《大系》一书里，读到，对于是“十数卷”，还是“数十卷”，至今没有定论！惭愧！学问，岂是我可以随便说三道四的。反过来说，有疑问，有想法，写出来，以求交流又是十分必要的。没有前面独立的见解，哪怕是错误的见解，就很难有后面的进步。

各家，说桂枝，有：温阳、助阳、补阳；说甘草，有：益气和中、平调中土、补中、滋血脉。诸如此类，各有所指，毕竟混乱，我是倾向于现代术语，比较容易理解。今后不再讨论这个问题。