 曾经看过一副嘲笑内分泌科大夫的对联，上联：尿里含糖，不是浪费是糖尿；下联：眼中有神，不是漂亮是甲亢；横批：就这两病。 这是个笑话，却也道出一个事实：虽然内分泌疾病浩若烟海，但内分泌科的门诊、病房基本都被糖尿病、甲亢这两病包圆了。诚然，其它疾病的发病率大多不高，临床 稀见，但即使是常见的糖尿病、甲亢，往往也并非那么简单。如果因为司空见惯，就放松警惕、放弃思考，可能离犯错也就不远了。 以下，和大家分享不久前接触的一个病案： 大三女生，因“心慌、多汗2年”在当地医院就诊，诊断“甲亢、Graves病”，给予他巴唑治疗一段时间后，各种症状缓解，复查甲功正常，该患者遂自行停药。 这个病例够经典吗？青年女性、典型症状、常用药物、预期转归，几乎没有任何特殊可言。 甲亢的药物治疗一般都需要调整、维持用药一年以上，以防止甲亢复发。本例患者未遵医嘱、自行停药，也许很快就会因为甲亢复发来就诊了吧？ 您也许能猜到，既然着意挑出、写下来，这个甲亢病例一定没那么简单。 真实的情况超乎所有人的想象：停药1月后，患者突发右侧肢体偏瘫、言语含糊，急送医院，头颅磁共振检查发现左侧颞叶多发新发梗死灶，诊断：“急性脑梗死”，经抢救后脱离危险。 青年学生，没有糖尿病、高血压、高血脂，不吸烟，没用避孕药，哪来的脑梗？ 是脑血管畸形吗？行脑血管数字造影果然发现：双侧颈内动脉均匀性狭窄、C1段末端与M段A1交界处大量新生烟雾状血管。 原来，导致脑梗死的罪魁祸首是----烟雾病！ （烟雾病，又称Moyamoya病，是一种脑血管疾病，特点为双侧颈内动脉终末部分狭窄或闭塞，伴随基底节区出现网状样侧副血管，它是引起脑卒中的一种少见病因。） 答案似乎找到了，但故事并未结束。我们很难不去追问：烟雾病与甲亢有关吗？脑卒中的发作与甲状腺功能改变有关吗？ 经典教科书里找不到相关知识点，但通过文献检索，我们却能了解到：烟雾病与甲状腺疾病可能存在共同的遗传背景和病理生理机制。 一方面，甲状腺受体抗体与来自大脑动脉的某种抗原发生交叉反应，导致免疫介导性血管炎。另一方面，过多的甲状腺素导致交感神经兴奋性增高、脑血管血液动力学异常、血液高凝，从而诱发急性脑卒中。 在现有的病例报道中，几乎所有类似患者，都在甲状腺功能亢进状态下发作脑卒中；而通过对甲亢的治疗，改善了脑灌注和脑代谢，烟雾病的临床体征和血管病变也有所改善。 回到本文提及的青年患者，如果未经任何治疗，持续的烟雾病和甲亢状态也许终会导致她在某个时刻发作卒中，但在甲功控制正常后突然停药，导致短期内甲亢明显加重，这或许是突发脑梗的重要诱因。 公允地说，在本例患者的诊疗过程，医生并无明显不妥之处。急性脑梗是由比较罕见的甲亢合并烟雾病所致，如果因此而要求对所有初诊甲亢患者常规进行脑血管DSA检查，这不现实、也没必要。 但内分泌医生能够、也必须努力去做到的，是熟知甲亢的各种少见合并症，正确治疗甲亢并对患者进行有效管理、避免短期内甲状腺功能的大幅波动。 内分泌科远不止“糖尿病、甲亢两病”，即使对于这两个常见疾病，也还有太多空白亟待我们深入学习和探索。每位内分泌科医生，推而广之至每位医生，实在任重而道远。 题图：烟雾病，颅底出现大量异常新生小血管网，显影后酷似吸烟时吐出的烟雾，故得名。 （作者：张征） |
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