第13 讲 脏象学说概述 五脏：心的生理功能（一）

         我们现在上课。上一节我们讲了中医学的科学思维，中医学科学思维的形式，讲了意象思维和抽象思维，中国古代哲学的气、阴阳、五行学说为中医学奠定了科学思维方式。中医学的科学思维方式称之为朴素的、系统的、整体的思维方式。在这样的思维方式，在气、阴阳、五行的科学观、方法论的基础上，中医学构建了自己的理论体系。
第二章 脏象学说
　　我们下面讲第二章，脏象学说，脏象。我们在讲前面科学思维的时候，已经初步涉及到脏象理论的方法论。这一章的目的要求：1.掌握脏象和脏象学说的基本概念。2.掌握脏象学说的特点及其在中医学（理论）中的地位。3.掌握脏腑的概念、分类及其生理特点。4.掌握脏腑的（主要）生理功能以及脏腑之间的关系。5.熟悉脏腑的生理特性及其意义。6.了解五脏与形体、官窍、五志、五液的关系。
　　一、脏象的基本概念
　　我们首先讲脏象的基本概念。一、藏与臓、脏。藏，在汉字里面读[cáng]和读[zàng]，两种读音。读[cáng]，它的义项（一）为隐藏、藏匿的意思；二、是深的意思，这个“深”是指由上而下或者由外而内的距离较大。在我们脏象学说里面，当读[cáng]的时候，有这么两种含义。比较一下，读[zàng]（藏），其义项：一、是储存东西的地方；二、是指内脏。有草字头这个“臓”（[cáng]）字，日后汉字演化为月肉这个“脏”，体现了人体的心肝脾肺肾五脏这个脏。汉字演化过程经历这样一个过程。在我们脏象，历代书籍里面表述脏象这个概念的时候，使用的语言符号可以用这个“藏”，也可以用这个“脏”，月肉这个“脏”是由它（臓）演变而来的，它还体现了汉字的演变形式。那么它的含义，在脏腑的脏的时候，它的含义取其义项之一，它的内涵和外延越来越小，内涵越来越深，专指中医脏腑的脏。月肉这个“臓”是我们现代简化字“脏”的繁体字。《现代汉语大词典》、《辞海》、《辞源》语言文字委员会所规定的，现在都使用这个简体的“脏”。它，原来的就是繁体的“臓”。现行我们国家立法了，语言使用规范了，所以本教材使用这个“脏”，但是为了学习方便，就把原来繁体字的两种不同的语言符号，同读[zàng]一一给大家介绍出来。这个臓（脏），是指人体内脏的通称，在中医学当中主要是指五脏，以别于六腑。
　　第二、讲讲脏器与脏腑。器，在中国传统文化里面，一、在哲学里面，器与“道”相对，器是指有形的具体物质。那么器和道什么关系呢？在中国传统哲学里面讲，“形而上者谓之道，形而下者谓之器”。中国古代哲学有形下、形上这一类范畴，把它再抽象出来，称为“道器”的范畴。那么，器，在哲学上指具体有形的物质；而道，是指这种物质世界所反映出来的规律，（合为）道器。这是中国古代哲学一个最重要的范畴，它在中医学历代文献里面也反映出来，尤其是《内经》。那么《内经》在说明世界和说明医学问题的时候，它也引用了中国古代哲学的范畴来论述自己的问题。在中医学里面，这个器，一是指躯体，二是指器官。这是其一、什么叫做器。二、什么叫做脏器。脏器，在中国古代的中医文献里面，也常常出现这个术语，但是按照现代的《汉语词典》、《辞海》、《辞源》，我们所说的脏器这个符号，这个概念，是指与内脏通称，也就是说内脏与脏器它俩通称。在解剖生理学上，主要是解剖学的概念，是指呼吸、消化、泌尿、生殖等几个系统的器官的总称，就是人体器官的总称，称之为脏器。它属于解剖学概念，实体性的器官，叫脏器。中医学文献里面，并不是不使用脏器的概念，也使用脏器的概念，它反映出来中医学是有解剖学基础的。现在一般意义上讲，脏器就是一个实体性（的）解剖学概念，有别于脏腑这个概念。三、脏腑。什么叫做脏腑？脏腑是人体内脏的总称，它包括五脏六腑、奇恒之腑，属于中医学的概念。这个概念基于解剖，又非为解剖。我们前面讲科学思维的时候，中医脏象学是以象定脏，基于解剖，又非解剖。由此我们理解脏腑这个概念，它是基于解剖，但是脏腑的概念不完全是解剖，既是又不是。因此，学习中医脏腑的概念，与解剖学脏器不能等量齐观。
　　第三、讲脏腑和脏象。一、脏腑。脏腑的本义和引申义。就中医学脏象学说里面所提到的脏腑，其本义是人体实体器官。我们现在脏象学说里面所说的心、肝、脾、肺、肾，在中国最早的字书里面，可以找到根据。《说文》（中）它们同属于肉部，在象形文字里面它们都有具体的形象，它表示了是人体内的、体腔之内的具体的实体器官。它的本义是主要指五脏。但是中医学按照中国古代的思维方式，按照中国文化传统，来阐述医学问题，形成中国传统医学的思维方式。那么在这种思维方式指导下，在中国传统文化的指导下，它所形成的这个概念引申了。我们今天认识脏腑这个概念，本于实体又非为实体。它具有什么特征、属性呢？是形态与功能辩证统一而又重在功能这样一个概念。也就是说我们今天学脏象学说里面脏腑这个概念，必须牢牢记住，它有解剖学基础，但是又非是解剖学的概念。那么怎么样来正确理解呢？它是形态与功能的统一、又重在功能，这样一个概念，只有这样才能真正地把握脏腑的内涵。为什么这样说呢？因为脏腑概念，我们前面讲思维——意象思维和抽象思维，在意象思维基础上，中医学运用抽象思维形成概念，那么这个脏腑就是一个概念。它的形成：一、源于解剖学的内脏实体，因此，中医的五脏，大多与内脏的实体非常相似，有的就是解剖学的内脏。但是由于中国传统思维的特点，也就是说，脏象学研究的特殊的方法，是以象定脏，不是以这个实体来定脏。因此，它的认识过程，是（从）整体层次把握它的功能，从而建立脏腑的概念。这是脏象学的方法。这一点，至关重要。它是从整体层次上把握生命现象，以象定脏。总体层次把握生命现象，是指它的生理功能而言的，由此而建立脏腑的概念。从脏腑和脏器这两者的关系来说，如果说解剖学的内脏是实体，是原形，我们就可以认为脏腑是一种模型，是人体内脏的模拟物，是一个思维模型。就这个意义讲，有的学者认为，中医脏腑的概念是思维模型，那么思维的产物就是抽象思维要形成概念。说它是模型，模型是模拟原形，与原形某些部分完全一致。它模拟了原形的某些表征，但是又不仅仅是原形。就这个意义讲，中医脏腑的概念可以认为是一个思维模型。因此，中医学脏象学说所说的脏腑，与解剖学所说的脏器或者称内脏，二者是有本质的区别，它决定了我们研究学习中医脏象学的基本思维方法。
　　二、脏象的含义
　　二、我们讲脏象的含义。什么叫脏象？是人体内在脏腑的生理功能反映于外的征象。关于脏象的定义，到目前为止，有两种定义方法：一、可以称之为经典定义。定义脏象是人体内脏的生理功能、病理现象。而今天我们在这里定义是人体内在脏腑生理功能反映于外的征象。这是第二种定义方法。为什么我们在这里取这个定义呢？经典定义源于《内经》，在当时的历史条件下，考察脏腑的生理功能，历代中医文献讲述脏腑生理的同时，又把病理讲了，就是生理和病理同时来讨论、来论述。这是一。二、历代文献都没有达到像今天这样建立一个完整的病因病机学，没构成一个完整的体系，因此在定义的时候，就尊重传统，还传统的本来面目，定义脏象是人体内脏的生理病理表现于外的征象。那么随着学术的发展，我们中医理论自身的发展，现在在中医理论体系当中，已经构建了中医学的病理学或者称之为病因病机学。如果现在用经典的定义，定义脏象为人体生理病理表现于外的征象，那么我们的脏象学说这一章，按照这个定义，就应该讲述，一要阐明中医脏腑的生理功能和生理特性，二要讲述中医脏腑的病理变化。而我们现在的学科体系，现在脏象学说的内容，把原来《内经》所建立的这个关于病理学理论的这一部分，移到病因病机这一章，构建了完整、系统的病因病机体系。基于此，我们采用现在的定义：脏象是人体内在脏腑生理功能表现于外的征象。如果按照现行的教材体系，按照现在的学科体系，我们仍然用经典的理论，我们在逻辑上势必会出现一个相悖的现象。我们讲述脏象学说的生理功能和生理特性，而不讲述脏腑的病理变化，恰恰定义脏象学说，脏象是人体生理功能（和病理现象）表现于外的征象，这在逻辑上会出现问题。基于此，我们在这里没有采用我认为叫经典定义，把生理病理都放在脏象里面来谈。我们在这里面把它的外延缩小，把它的内涵加深。征象是外延，但是我们通过内涵把它缩小了，缩小为仅谈它的生理功能而不谈它的病理变化。脏象的病理变化放在脏腑病因范畴里面去讲。这一点，大家在看书的时候，现在的教材，现行教材都是（持这个观点）。关于脏象的定义，就这两种定义的方法，都供同学们参考。而我们在这里面，是根据本门课程所建立的体系，就这样来定义的，保证了逻辑上的一致性。我们用这个示意图进一步来看，以理解脏象的概念。脏，它的本义是人体的实体脏器。那么它是象的本质。脏和象相比较而言。象：一有形象、形态的意思，就是它的原来的解剖形态、形象。（二）征象或者是现象，是生理、病理表现于外的征象，就是经典定义讲的这个“象”。这个“象”，是脏的外在反映。这个象，第三个含义，有摹拟、象征的含义。咱们引用《易经》一句话，说“易者象也，象也者像也。”这个象，是对客观事物的摹拟，印象。第四、脏象这个象，我们讲意象思维，用意象思维，再经过抽象思维建立起这个概念，它有最鲜明的特征，叫意象思维，因此这个脏象的象，它有想象、意象的含义。对于脏象的象，将这四种要素综合起来，才能正确把握脏象的象。这一个汉字就形成一副图画，有立体的感觉。将脏象定义为生理病理表现于外的征象，脏象是内脏的本质和现象的统一、就是经典的脏象说定义。我们这里取生理功能表现于外的征象，是内脏的本质和现象的统一（这个含义），这是我们现在的定义的基本含义。
　　三、脏腑的分类及其生理特点
　　第三个问题讲脏腑的分类及其生理特点。请同学们注意，对于脏腑的分类，我们前面讲了，是以象定脏，脏象更重要的是一个功能的概念，是一个思维模型，因此决定了中医学对脏腑的分类是从功能来分类的，根据功能与它们的功能特点作为划分的标准。严格地说来，都不能用分类这个概念，但是大家已经习用了，（这里）至多属于划分（的概念）。因为我们讲分类，它们之间的关系，必须有严密的逻辑层次，有种属关系，现在大家都习用，如果在讲逻辑学的时候，划分和分类就是严格区分的。我们在这里面使用这个分类，似乎（在为）分类和划分找一个中性词，这样来理解。脏腑包括五脏六腑和奇恒之腑。那么五脏包括心、肝、脾、肺、肾五脏，它们的生理特点叫藏精气。用《内经》的文献所说，“脏宜藏”，叫“藏而不泻，满而不实”。这句经典的判断，不要求同学们深刻的理解，都背下来，将来在（学）《内经》的时候，还要进一步讲述。到《内经》讲这个的时候，它要讲什么叫做“藏而不泻”，什么叫“满而不实”；满是什么意思，藏是什么意思。有兴趣的同学可以看教科书去了解。就记住三个字，五脏的生理特点——“藏精气”就可以了。那么六腑呢？包括胆、胃、小肠、大肠、三焦、膀胱。它的生理特点是传化物，也就是传导代谢产物，用现代语言来说，传导糟粕，气化以后的产物。用《内经》的语言来描述，叫“泻而不藏，实而不满”。后世医家把它根据六腑病，再一个（加上六腑的）生理特点，概括出来一个它的生理特性，共同的特性，叫“腑宜通”，就是指它的气机应该通畅。气机就是人体之气运行的形式。升降出入这种形式，必须在正常状态下才能保证六腑的通畅。就这个意义讲，腑宜通，腑气宜通。只要求同学们掌握五脏的生理特点——藏精气，六腑的生理特点——传化物。同样的道理，教科书关于“泻而不藏，实而不满”作了描述，同学们自己看，理解就可以了。按照藏精气，传化物，是贮藏精气还是传导化物呢？按照这个生理功能的特点对脏腑进行划分。还有一类，它既不象脏又不象腑，……在这种情况下，不得已而为之，打入另类，称为奇恒之腑。恒者常也，恒，那必须遵守五脏六腑的生理特点来划分；说奇者异也，它不同于六腑，也不同于五脏，因此叫做奇恒之腑。奇恒之腑包括哪些呢？包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。它的生理特点，形态似腑，功能类脏。要求同学们对脏腑的分类和生理功能特点掌握到这个程度就可以了。
　　四、脏象的方法
　　第四个问题，讲一讲脏象的方法，脏象学的方法。再一次加深如何学习脏象学。这是中医科学思维方法在人体结构学理论的集中体现。我们前面讲过意象思维和抽象思维，用今天的话说，先有感性认识，然后有理性认识。我们看感性认识。在科学术语上，感性认识所收集到人体的生理现象、生理功能表现于外的征象，通过直观感受，这些称为科学事实。就是人体在生命过程中，脏腑所表现于外的生理功能那些征象，就是客观事实，通过感官，把它收集起来，这就形成意象信息，那么这个叫什么？叫科学事实。这个科学事实是通过什么途径把它得到的呢？完整地建立起来这个脏腑生理功能表现于外的征象呢？是通过内外相袭，我们前面讲过内外相袭的方法，就是司外揣内，切而验之，那就是说通过人体的活体在动态状态下去看它；另外一种途径叫司内揣外，是见而得之，通过解剖、静态来观察。这在中国中医学发展史上，从《内经》开始，一直到清代，都有过这样的经历，都采用这个方法。一、从外，从活体动态中、从总体来考察它；二、从静态上，从解剖学来考察，司内揣外，把两者结合起来，内外相袭，建立起人体五脏系统生理功能表现于外的征象。把这个称之为科学事实。那么这个科学事实，要经过抽象思维的过程，形成科学概念，形成科学概念的过程叫理性认识。在科学事实的基础上，就是人体脏腑表现于外的生理功能那些各种各样复杂的征象，将这些征象经过理性认识，建立起科学概念，形成脏腑的概念。这个过程，是合而察之。在内外相袭，收集资料，获得感性科学事实的基础之上，一、依据生物学基础，二、利用系统的思维方式，通过系统整体、结构关系、功能状态进行综合起来，用系统思维的方式，来建立脏腑的概念。因此，中医学所说脏腑的概念，与解剖学脏器的概念可以是同名，但是它所表述的生理功能、生理特性并非与解剖学脏器完全一致。解剖学脏器的概念是建立在分析还原的基础上，它用的是线性思维的方式，虽然是由感性到理性，但是它以生物学的解剖学为依据，用线性表现出来的。而系统思维是非线性思维。大家知道现代系统论有一个著名的原理，叫整体大于部分之和。系统的整体所反映出来的功能大于各个子系统功能之和。那么中医学脏腑的概念就是这样一个概念，它是在系统思维基础上建立起来的。通过脏象学的方法来进一步加深脏腑概念的理解。由此，用这样的思维方法去学习五脏六腑的生理功能，生理特性，只有这样才能真正把握脏象学的思想，真正掌握脏象的生理功能。
第一节 五脏
　　我们下面讲第一节，五脏。我们前面讲过五脏是心肝脾肺肾的合称。什么叫五脏？另外，在中医脏象学说里把心包络也称之为一脏。源于经络学说，称心包络为脏。因此，在中医文献上，也有称“六脏”，与六腑相对。我们这个教材，我们现行中医理论体系，讲五脏，强调的是心肝脾肺肾五脏，而心包络作为心的附属物，作为【附】来论述它。因为心包络所反映出来的生理功能、生理特性，与五脏相比较而言，还不是那么系统，那么完整。因此，我们讲五脏，不讲六脏。据说，现在有些学者提出，六脏，一是遵循经典的六脏，（即）五脏加心包络。那么现在的学者也有人提出来，心肝脾肺肾再加上脑称为六脏。至于后者，目前是一种假说，正在探索。同学们仅仅了解（就可以了），有兴趣的同学，到了高年级以后可以进一步参与这种讨论。第二、希望同学们进一步来明确，我们在讲述五脏的生理功能、生理特性的时候，为了便于学习，把它分解开来一个一个讲。学习某一个脏腑、某一个生理功能，绝不是某一个生理功能仅仅是这一脏、这一腑所独有的。因为我们在讲脏象学的方法的时候，已经反复强调中医学考察人体脏腑的生理功能，首先把五脏系统作为一个整体来考察，在这个思想基础上，坚持人体五脏系统任何一个生理功能都是五脏的整体调节的结果，共同参与的结果。仅仅是又承认某一脏在执行这样的生理功能的时候，与其它脏相比，占有特殊的地位，这就叫做整体和局部的统一、这就是系统整体思维思想。离开这样一个思维方式，简单地、机械地去背诵脏腑的生理功能和生理特性，建立不起来中医的思维方式，形成不了对中医脏象学的某一个科学术语、科学原理一个完整的认识。这一点，也希望同学们注意来加深理解，反复深思，慢慢地真正从本质上来理解脏象学说的具体内容。
　　一、心
　　我们首先讲心。第一讲心的生理功能。心的生理功能有二：一、心主血脉。首先讲心主血脉的含义。什么叫心主血脉？我们采用结构定义的方法，发生 定义法，包括主血和主脉两个方面。是指心具有推动血液在脉管中运行的作用，把这个作用叫做心主血脉。看这个示意图。我们讲心主血脉涉及到三个概念——心、血、脉。心是五脏之一，叫心脏。它的本来意义，就是指的人体内的跳动的心脏。血，是流动于人体内的，脉管内的血液。脉，注意，大家在这里注意，这个脉是指脉道而言，就是血液运行的通道，因此，它又称之为血府。心、血、脉在结构上，三者构成一个完整的系统，或者说称为一个封闭的系统。在心的作用下，推动血液在脉道中运行，循环不已，把这个功能，就叫做心主血脉。二、心主血脉的条件。心主血脉的功能，从结构上涉及到心、血脉。那么心主血脉的条件，就从这三个方面来看，它应该具备什么样的条件，才能保证心能不断地推动血液在脉管中运行呢？一、就心本身来说，要求心的阳气充沛。请同学们注意，将来我们在讲气血时会进一步强调，那么人体是阴阳的对立统一、就构成人体的本源来说，气是阴气阳气的一而二、二而一、那么落实到脏腑上，我们说脏腑是物质，是物质和功能的统一。心的正常生理功能，是心脏本身的阴阳的对立统一。那么为什么强调心在主血脉当中，心的条件，它的功能必须保证阳气充沛呢？加了阳气呢？或者说把阳气加于心气充沛，为什么不讲心血，只讲心阳不讲心阴呢？这也是由中医的理论所决定的。具体为什么，我们将来在气血津液这一章讲气血关系的时候，着重讲。这是一。第二、有兴趣的同学还可以进一步来理解。我们讲阴阳匀平，命曰平人，说心脏的功能正常，必须得心脏本身阴阳匀平。那么心主血脉这个功能，心要执行主血脉的功能，心脏本身必须阴阳匀平。按照这个逻辑，那么心主血脉条件之一，那就应该是心的功能正常。怎么理解心的功能正常？心的阴阳匀平，而不仅仅是说阳气充沛。这样一种观点，是由中医学的一个基本原理所决定的。一、中医学认为，事物正常范围一定要阴阳匀平的。可是这两者关系在阴阳学说里面有明确规定，用四个字概括，叫阳主阴从。就这一点，和现代的唯物辩证法的矛盾论有本质差别。现代的矛盾论，唯物辩证法的矛盾论规定事物这两者谁主谁从不是固定的，而是随着条件的变化而发生变化的。而我们中医学讲事物的阴阳属性，永远规定阳主阴从。这就是《内经》讲，说“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……”，为什么不说“阴气者，若天与日……”？（这是由）中国的文化所决定。如果同学们将来感兴趣，可以念念《易经》的八卦，乾卦和坤卦，乾卦是阳卦，坤卦是阴卦。这样一种思想和《易经》是一致的，表现了中国的伦理道德：阳主阴从，形成了儒家学说的三纲五常。说句题外话，为什么我们现在年青人，女孩子找男朋友，都希望要找一个帅哥，像小说描写，心胸宽阔，能容纳你这个女孩子柔弱的躯体，期望他来保护你，把自己放在从属于男性的这个地位，这是根深蒂固的。为什么？阳主阴从所决定的。这就是为什么在中医理论体系中，总是强调阳气的重要作用，而不强调阴。即不把两者放在平等地位，而是把阴放在次要地位来看。人死了，说亡阳，本来亡阴亡阳同时存在，非要强调亡阳，而强调亡阴的程度不如强调亡阳。在这里多说几句，旨在后面的学习过程中来进一步理解。否则的话，同学们感到，李老师你讲的这个课程，逻辑上出现混乱了，或者至少说出现片面性。回来我们进一步来理解它，说心主血脉条件之一，一定是心脏本身的阳气充沛。这是第一个条件。
　　第二个条件，流动在脉管中的血液一定是充盈的。用现代的语言说，它必须满足生理所需要的必须的血容量。多了不可以，少了也不可以。运行速度快了不可以，慢了也不可以。始终处于充盈状态。这个充盈状态，就是满足人体生命过程中所需要的、必须的血量。三、脉道通利。运行血液的这个通道，要想通利，从两个方面来理解：一、这个脉管必须完好无损，如果脉管发生破损，血就出来了，不能正常运行了，就出血了。二、血液在脉管运行中，虽然脉管完好无损，但是内部环境会影响血液的运行速度，也不可以。那么一、它本身结构上完好无损，二、内部环境保证它气机通畅，为血液运行提供一个畅行无阻的通道。具备上述三者的条件，才能够使心完成主血脉的功能。
　　三、讲心主血脉的具体生理功能。一、从定义我们看，说心主血脉是指心脏具有推动血液在脉管运行的功能。根据这个定义，我们就可以得出，心主血脉的具体生理功能，用两个字概括就是行血，就是推动血液在人体内循环不已地进行运行，满足生理活动的需要，行血。但是《内经》里面也明确记载，它不仅行血，它也有生血的功能。心生血，《内经》也有记述。虽然后世医家强调心主血脉的功能的时候，重在强调行血，推动血液循环的功能，循行的功能，而少有讲心能生血的功能。我们今天提出来，它的主要功能，一是行血，二是生血。理论依据有二：一、《内经》明确记述了心生血。第二、将来我们在讲血液的生成的时候，我们前面讲脏象学说的思维方法就强调，刚才反复强调，人体五脏系统任何一个生理功能都是五脏系统共同参与协调平衡的结果，不是某一个脏所专属。基于这样一种思维方式，人体血液的生成，心也参与。至于具体心怎么参与血的生成，将来我们在学气血津液血液生成一节再进一步讲。这个思想也决定了我们在临床治疗当中，治疗血液生成障碍，调节心也是一个手段，历代医家不乏其术。好，今天的课就到这里。下课。