糖尿病周围神经病变的中医药治疗概况

糖尿病周围神经病变的中医药治疗概况

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheralneuropathhy，DPN)是糖尿病的常见并发症，1991～2000年全国住院糖尿病患者并发症调查数据显示，糖尿病神经神经病变的患病率为60.3％。DPN具有起病缓慢、隐匿性强、症状逐渐加重、不易逆转等特点，是糖尿病足及其他危重病变的重要危险因素。DPN主要为代谢紊乱、血管损害、氧化应激、神经营养障碍、免疫应答异常等，目前的治疗主要有营养神经、醛糖还原酶抑制剂、抗氧化剂等，但疗程长，且疗效不如人意。在基础治疗前提下采用中医药治疗取得良好的疗效，现归纳如下。

1.辨证论治

张发荣将DPN分为4型，气阴两虚型治以益气养阴，佐以活血通络，方选六味地黄汤合生脉散加减；脾虚湿滞型治以健脾益气、化湿通络，方选葛根芩连汤合平胃散加减；肝、肾阴虚型治以滋阴益肾、疏肝柔肝，方选滋水清肝饮加减；痰瘀交阻型治以活血化瘀、化痰通络，方选二陈汤合补阳还五汤加减。林兰等根据病因将DPN分为4型辨证论治，气血两虚、气虚血痹用黄芪桂枝五物汤加减；肝肾两虚、血不荣经用虎潜丸合芍药甘草汤加减；脾胃虚弱、痰浊阻滞用茯苓丸合补中益气汤加减；气滞血瘀、脉络瘀阻用桃红四物汤加减。于世家将DPN分为3型进行辨治，气虚阻络用黄芪、当归、黄精、女贞子、枸杞、桂枝、细辛、羌活、防风等；脾虚痰阻用陈皮、竹茹、半夏、茯苓、僵蚕、远志、白芥子等；瘀血阻络用延胡索、苏木、鸡血藤、红花、没药、丹参、三七、郁金等。吕仁和将DPN分为早中晚三期论治，以补益肝肾、活血通络贯穿始终，创制活络止消方(狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、牛膝、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草)，并在此基础上分为八型对症论之。高天舒   认为，在DPN后期，阳气虚衰、阴寒凝滞、脉络痹阻，应以温阳活血、化痰通痹为治则，方选《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤。梁晓春  将DPN分为4型论治。肾虚血瘀型(多见于小纤维受累者)用知柏地黄丸加桃红四物汤；肾阳虚血瘀型(多见于小纤维受累者)用金匮肾气丸加桃红四物汤；肝肾阴虚、肝风内动型(多见于大纤维受累者)用一贯煎加镇肝熄风汤加减；脾肾不足、痰瘀互阻型(多见于大小纤维均受累者)用金匮肾气丸加桃红四物汤。根据《糖尿病中医防治指南》(2007年版) DPN的中医辨证分为四型：气虚血瘀型，治以补阳还五汤加减；阴虚血瘀型，用芍药甘草汤合四物汤；痰瘀阻络型，治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤；肝肾亏虚型，用壮骨丸加减。

2.专方专药

部分文献总结了各自治疗DPN的经验方，这些专方在改善DPN症状、提高神经传导速度、改善血液流变学和微循环等方面有一定优势。李俊美等自拟蠲痹活络汤(秦艽、威灵仙、蜈蚣、土鳖虫、川牛膝、木瓜、川断、黄芪、当归、赤芍、丹参)治疗DPN。随症加减：冷感明显酌加桂枝、肉桂、附子；疼痛明显加延胡索、全蝎；乏力明显加太子参或人参或党参；双手麻木加桑枝、姜黄、佛手等)治疗DPN 200例，总有效率为86％。高于对照组(口服维生素B1、腺苷B12)37％。代芳等在控制血糖基础上自拟降糖通络方(黄芪、知母、葛根、麦冬、丹参、熟地黄、川芎、当归尾、甘草，四肢麻木者加僵蚕、地龙；四肢疼痛加赤芍、延胡索)治疗DPN 33例，在降低空腹血糖、提高神经传导速度方面明显优于对照组，总有效率为81.8％，高于对照组的62.5％。魏玲玲和张明泉等用温经活血化痰方(桂枝、细辛、干姜、当归、赤芍、丹参、川芎、姜半夏、白芥子，若肢体持续疼痛、入夜更甚者加附子；肢体麻木如蚁行者加水蛭；筋脉挛急者加刘寄奴)治疗DPN 64例。结果认为，此方具有改善DPN临床症状、降低甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、全血黏度，提高红细胞变形指数和神经传导速度作用，其中治疗组总有效率为92.2％，对照组总有效率为46.9％。治疗后两组中医证候疗效、血脂、血液流变学、胫神经功能比较，治疗组均优于对照组。伊娜等用归龙丸治疗30例DPN患者，处方为当归、地龙、桂枝、赤芍、路路通，与口服甲钴胺进行对照。结果，归龙丸可改善症状、体征，提高神经传导速度，降低总胆固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白(LDL-C)、血浆内皮素(ET)含量，提高一氧化氮含量，且优于对照组。董力和苏芳等在控制血糖基础上，将刺五加注射液加入生理盐水中治疗DPN 40例。结果，空腹血糖、餐后2 h血糖、纤维蛋白原、红细胞压积、血小板聚集率均明显降低。于世家。用糖末宁(延胡索、丹参、鸡血藤等)治疗DPN患者30例，治疗组总有效率96.7％，对照组总有效率46.7％，两组总有效率比较，治疗组优于对照组。王镁等用糖络宁(生芪、生地黄、川断、山茱萸、当归、丹参、蜈蚣等)治疗24例DPN患者，治疗组总有效率91.6％，优于对照组的62.5％。陈红霞等用糖痹胶囊(黄芪、丹参、当归、桂枝、白芍、路路通、水蛭、怀牛膝等)治疗50例DPN。治疗组总有效率为88％、对照组总有效率为58.6％，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。金杰等用糖脉通片(黄芪、玄参、丹参、血竭、白芥子、胆南星等)治疗103例DPN患者，在改善患者症状、神经体征及感觉神经传导速度方面，治疗组优于对照组(P<0.01)；分别治疗气阴两虚、脉络痹阻的DPN患者，并以弥可保为对照进行观察。结果，以上专方在改善DPN症状、体征、提高神经传

导速度方面均优于弥可保。唐末宁在改善神经传导速度、提高血浆B.内啡肽方面较对照组更具优势。申海莉和王春华等在常规治疗基础上采用疏血通注射液联合口服补阳还五汤(黄芪、白术、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、川牛膝)治疗，可明显改善DPN患者微循环，降低血管通透性，增加血流量和促进侧枝循环建立，可显著控制病情的发展，疗效优于单纯西药治疗。

3.中药外洗

范红梅等用补肾活血中药(杜仲、桑寄生、川牛膝、鸡血藤、透骨草、威灵仙)外泡双足联合腺苷钴胺肌肉注射治疗20例DPN患者，对照组20例用腺苷钴胺肌注。治疗组总有效率为95％、对照组为70％，治疗组还可提高末梢血氧饱和度。赵迪1.21]用中药足浴方(生川乌、生草乌、当归、伸筋草、透骨散、川芎、丹参、鸡血藤、威灵仙、川牛膝、木瓜等)治疗DPN患者30例，对照组30例口服弥可保。治疗组的总有效率93.3％高于对照组(63.3％)。李杭和杨殿荣等用通络洗方(透骨散、威灵仙、苏木、桂枝、红花、伸筋草、木瓜、王不留行、艾叶)联合口服维生素B1、维生素B12治疗36例DPN患者。结果，治疗组疗效总有效率为94.4％，高于对照组的64.3％。李鸣镝等用中药糖痛方(生黄芪、川芎、川牛膝、片姜黄、桂枝等)外洗患肢35例；对照组35例给予温水外洗患肢。两组均口服维生素B1和维生素B6。结果，治疗组总有效率为

45.2％，高于对照组的10％；下肢发凉症状改善、提高胫运动神经和感觉神经传导速度等明显优于对照组。

4.针灸治疗

黄南滨等针灸治疗DPN患者30例，主穴：太溪、太冲、肝俞、肾俞、胃管下俞，配穴：手部感觉异常取内关，足部感觉异常取三阴交，动眼神经和外展神经受累取攒竹、承泣、阳白、丝竹空、大椎、风池。治疗总有效率为100％。王冰梅等将66例患者随机分为治疗组(34例)、对照组(32例)，两组均应用胰岛素、弥可保为基础治疗，治疗组加针灸治疗，取足三里、解溪、内庭、曲池、太溪、关元、阳陵泉、膈俞、三阴交、阿是穴，治疗后正中神经、腓总神经运动和感觉神经传导速度均较治疗前明显提高，且治疗组明显高于对照组(P<0.01)。刘雅静等针刺加刺络拔罐治疗DPN患者52例子，主穴：合谷、曲池、三阴交、太溪；配穴：外关、八邪、足三里、血海、阳陵泉、内庭、八风，治疗后，总有效率为88.47％、痊愈率为53.85％，且治疗前后神经运动吸感觉传导速度均明显提高(P<0.01)。

易建昌等用温针灸治疗糖尿病周围神经病变32例，主穴选两组，1组：脾俞、肾俞、关元俞；2组：关元、足三里、丰隆、三阴交、阴陵泉。对照组口服尼莫地平、维生素B1，肌注维生素B12。结果，在症状、体征和肌电图上均有明显改善，治疗组总有效率为87.5％，高于对照组的35.7％。

5.结语

DPN是糖尿病慢性并发症之一，从中医学角度认识，糖尿病周围神经病变应属于中医学“消渴”、“血痹”、“不仁”、“麻木”范畴，为脏腑亏损，本虚标实之证。由于消渴日久，气阴亏耗，阴虚内热而灼伤营血，血行不畅而致脉络瘀阻；或病久气虚，无力推动血行，脉道瘀阻，阳气不达四末，四肢机体失养而发生本病。脾肾不足、气阴两虚是本病基础，而血瘀贯穿整个过程，治疗当以活血化瘀、通经活络为主。纵观以上治疗皆出现此法，且有较好疗效，显示中医药在治疗DPN中的优势。但笔者认为，在今后研究中还应注意以下几点：①临床报道虽渐增多，但多侧重于某一侧面的个体认识，疗效标准不统一，难以评价优劣，今后需按照循证依据，设立统一疗效标准，进行大样本、多中心的RCT研究，延长观察时限，制定统一的评价标准，并更多地引入现代科技手段，以揭示中药作用的机制和规律；②发挥中医多种疗法的优势，针灸、推拿、按摩、乃至中药外洗、敷贴、耳穴等方法，仍需进一步深入研究；③应用中西医结合的方法，从不同角度对DNP给予积极治疗，通过观察症状、血糖、血液流变学、神经电生理等，较客观的进行了临床总结。