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颈椎病的诊断与治疗 一 、颈椎病概述
颈椎病是一种多发病、常见病，发病率为7.3％。多见于40～60岁的中老年人，男性略多于女性，以活动最多的颈4、5，颈5、6多发。本病又称为颈椎综合征。本病散见于中医关于“痹证”、“痿证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”、“项肩痛”等的论述中。 二、 颈椎病定义 颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变引起颈椎失稳、进行性骨赘形成，压迫和刺激邻近组织，如颈脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经而引起的一系列症状。 三、颈椎的结构组成 颈椎椎骨的解剖 颈椎椎骨的连接 颈部的肌肉 颈部的神经系统 颈部的血管 颈椎共有七个，除第1、2 、 7颈椎因结构有所差异。颈椎椎体较小，呈长方形或椭圆形，横径大于矢径，高度为前部高后部低。 寰椎和枢椎：第一颈椎无椎体，承托头颅，又名寰椎。第二颈椎椎体上面有齿突，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎。 椎体：颈3~7，椎体的横径大约为矢径的二倍，椎体的上、下面均呈鞍状，使相邻椎体更加稳定。 颈椎的横突：横突略短有横突孔，其中通过椎动脉、椎静脉和交感神经椎动脉丛。横突孔周围结构的改变可影响横突孔大小，尤其钩突增生，更易压迫椎动脉。 关节突：颈椎的关节突呈短柱状，位于横突之后，上关节面朝向上后方，枢椎的上关节面近似水平位，而下部颈椎的上关节突与椎体约呈40-45度。 椎间孔：椎间孔是神经根离开椎管时的骨性管道，位于关节突关节和钩椎关节之间，上下是相邻颈椎椎弓根之切迹。正常的椎间孔为椭圆形，如有间盘退变、椎间隙变窄、椎体滑移、关节突及钩椎关节增生等，则椎间孔变狭小，以致压迫神经根。 颈椎的椎管：颈椎椎管呈椭圆形或三角形，正中矢状径，若低于11一13mm，则为椎管狭窄，脊髓易受到压迫。 四、 颈椎椎骨的连接 椎体间连接 椎弓间连接 寰枕关节和寰枢关节 钩椎关节 椎体间的连接 ( 1 ) 椎间盘：椎体间的主要连接结构。椎间盘的构造分软骨板，纤维环和髓核三个部分。 ( 2 ) 前纵韧带：前纵韧带位于椎体前面，有限制脊柱过伸的功能。 ( 3 ) 后纵韧带：后纵韧带位于椎体后部，与椎体问留有空隙，有椎静脉通过。 颈椎间盘：第一颈椎与第一颈椎之间无间盘，为环枢关节；故共有6个椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成，无神经、血管，故损伤后无修复能力。 软骨板：椎体的上下软骨板，作为髓核的上下界，与椎体的松质骨相接，并与纤维环融合，将髓核密封其中。椎体上的软骨板可防止椎骨受压，只要软骨板保持完整，髓核亦不容易向后突入及向上下椎体的松质骨内突出。 纤维环：纤维环为纤维软骨组织，位于椎间盘的周缘部，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结。 髓核：髓核是一种有弹韧性的液态胶质物质，含水量很高。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。随年龄的增长，髓核逐渐呈脱水状态，其弹性和张力减退，使纤维环向外膨出，则髓核易于向狭窄薄弱的后纵韧带处突出或脱出。 前纵韧带：前纵韧带很坚韧，是人体中最长的韧带。上起枕骨的咽结节，向下经寰椎前结节及各椎体的前面，止于第１或第２椎体的前面。前纵韧带张力和弹性较大，因此有限制颈椎过度伸展运动的作用。 后纵韧带：后纵韧带细而坚韧，位于椎管的前壁，起自颈2，向上移行至枕骨，向下依次沿椎体后缘达骶管。 椎弓间连接： 关节突关节：关节突关节属于平面关节，由相邻两椎骨的上、下关节突构成。关节突之关节面覆有透明软骨，周围包有关节囊。 韧带：主要由黄韧带，棘突间韧带和棘上韧带构成。 关节突关节：关节突关节的神经支配为脊神经后支。后支分为后内侧支和后外侧支，两支均有小分支到关节突关节的关节囊，这些小分支受压或由于骨的移位，神经受到牵扯，均可引起疼痛。 黄韧带：由弹力纤维构成有弹性的坚韧的黄色韧带组织。位于相邻的两个椎板之间。上缘起自上位椎板下缘的前面，止于下位椎板上缘的后面，外缘止于关节突。颈椎的黄韧带薄而较宽。在正常情况下，黄韧带有限制脊椎过度前屈的作用。 棘突间韧带和棘上韧带：横突间韧带在颈椎不发达。但棘上韧带发育形成项韧带。项韧带为三角形的弹性纤维膜，基底部向上方，与寰椎后结节及下6个颈椎棘突的尖部相连，其后缘肥厚呈游离状，为斜方肌的附着部。具有参与支持头颅的功能。 钩椎关节：椎体上面的侧方有嵴样隆起，称为钩突。其作用是从左右两侧增强颈椎的稳定性。当椎间盘退变后，形成骨刺。故易致颈神经根和椎动脉受压。 五、颈部的肌肉 颈是头与躯干之间的部分，在解剖上，将颈部划分为前后两部分。在斜方肌前线后方的部分为后部，称为项部；在斜方肌前线前方的部分为前部，即普通所谓的颈部。 胸锁乳突肌：胸锁乳突肌位于颈部两侧，大部分为颈阔肌所覆盖，是一对强有力的肌肉。具有维持头部端正的姿势。一侧收缩时使头部向同侧倾斜，面向对侧倾斜。两侧同时收缩头后仰。由副神经支配。 斜方肌和肩胛提肌：斜方肌和肩胛提肌能使肩胛骨上提而帮助上肢上举，是抗重力的肌群。颈痛患者在重劳动工作后症状加重，与此肌群的作用有密切关系。 菱形肌：菱形肌位于肩胛提肌的内侧，斜方肌的深方。来自颈椎棘突上部的肌束称为小菱形肌。起于胸椎1-4棘突的肌束称为大菱形肌。菱形肌产生痉挛，可使背部产生压迫感。 六、颈部的神经系统 颈脊髓：颈脊髓为扁圆柱状，中下段特别粗大，称颈膨大。颈脊髓的前角特别发达，后束分为楔束和薄束。脊髓内部病变时，首先引起上肢功能障碍，继续发展后才引起下肢功能障碍。若颈髓外部受压，则先有下肢的感觉和运动障碍，病变继续发展才出现上肢功能障碍。 颈脊神经： 颈脊神经根共8对，由前后根组成。颈神经穿行于下颈段较小的椎间孔内。脊神经出椎间孔后，颈1-4神经前支组成颈丛，第一颈神经的后支称枕下神经，颈2-3后支组成枕大神经。颈5-8神经及胸l神经前支组成臂丛，分布于锁骨上、下部和上肢。 颈部的交感神经：颈交感神经位于颈部脊柱的前外方，颈血管鞘的后方，椎前筋膜的深侧，左右各一条，颈交感神经干有三个节，分别为颈上。颈中、颈下神经节。 椎动脉 七、颈椎病的病因 颈椎位于胸椎和头颅之间，容易发生劳损，尤其是颈节段活动度较大，各种不良应力都将在颈椎和颈椎间盘处发生急慢性损伤或病变。 八、颈椎病分型与临床症状 （一）颈型颈椎病 （1）症状 1．多见于青壮年，偶见于中老年。 2．颈部酸、胀、痛，不适。自觉有头部不知放在何种位置好的感觉。 3．颈部活动受限或强迫体位，肩背部僵硬。 4．部分患者可反射性地出现短暂上肢感觉异常。 5. 咳嗽、喷嚏时疼痛加重，麻木不加重。 （2）体征 1.颈部僵直。 2.颈椎活动受限。 3.椎旁肌、斜方肌，胸锁乳突肌，患节棘突间亦有明显压痛。 4.椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均为阴性。 （3）影像学检查 X线检查见颈椎生理曲度变直，椎间关节失稳，或X线无明显改变。 （4）诊断要点 1. 颈、肩及机部酸痛不适，肌肉痉挛。 2. 颈部活动受限，棘间或棘旁压痛阳性。 3. X线检查可见颈椎生理曲度变直，椎节失稳的征象。 4. 应除外颈部急性扭伤、肩周炎、颈肌筋膜综合征等疾病所引起的颈、肩部疼痛。 （二）神经根型颈椎病： 颈椎病中本型最常见，约占颈椎病的50％，多无明显外伤史。 1．症状 颈肩及上背部疼痛，多为持续性隐痛或酸痛，后疼痛可沿神经根分布区由上肢放射至手部，可有烧灼样、针刺样或触电样疼痛。头颈后伸、侧弯或咳嗽时疼痛加重，重者影响工作和睡眠，颈部僵硬，活动受限。患肢有沉重、无力感。手的握力减弱，皮肤感觉迟钝。 2．体征 (1) 颈部僵硬，活动受限。肌肉紧张，颈椎的生理前屈减小。 (2) 压痛点 受累颈神经支配区有压痛，尤以棘突旁压痛最为明显。 (3) 上肢牵拉试验阳性。 (4) 椎间孔挤压试验阳性。 (5)感觉检查 颈神经根受刺激时，其神经分布区表现感觉过敏，压迫较重或时间较长后表现感觉减退。 (6) 腱反射 肱二头肌腱反射由颈6神经支配，肱三头肌反射由颈7神经支配。当出现腱反射减弱或消失时，则表明相应神经根受刺激或压迫。 (7) 肌力与肌肉萎缩 肌肉节段对判断神经受累部位都是非常重要的依据。神经受累开始时肌力减弱，日久则会出现肌肉萎缩。 3. 影像线检查： X线片侧位片上可见颈椎生理前凸、变直、甚至反张，椎间隙变窄，椎体前后缘有骨赘增生。斜位片可查见钩椎关节有骨赘及椎间孔的变化。必要时行MRI等检查以利诊断。 （三）脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病可引起四肢瘫痪，此型约占颈椎病的10％一15％，致残率较高。 1. 症状 发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，病程长，常有慢性劳损病史。颈部肌肉发紧，发僵且后伸时症状加重。先有下肢发麻、发沉，可单侧或双侧；随后行走困难，步态不稳，双脚有“踏棉感”，进而出现胸腰部“束带感”，一侧或两侧上肢麻木、疼痛，手无力，持物不稳，精细动作困难。 2．体征 颈部僵硬，后伸或侧弯受限，棘突或其旁有压痛，压头试验和牵拉试验均为阴性。下肢肌张力增高，呈不完全痉挛性瘫。膝、跟腱反射亢进，肌痉挛侧的Babinski征阳性，踝、髌阵挛阳性，上肢肱二、三头肌健反时亢进。Hoffman征阳性，这是脊髓受压的重要体征。感觉障碍的平面并不规则，下肢多有感觉障碍。 3．特殊检查 (1)CT 能够显示椎体后骨刺、椎管容积、黄韧带和后纵韧带的钙化等。 (2)MRI 能分辨骨、椎问盘、脊髓、神经根及其他软组织的形态；能见到脊髓受压的情况以及是否有变性，其压迫是源于骨刺、椎间盘或黄韧带肥厚等。 4. 诊断要点 ① 40岁以上的病人有肢体或躯干麻木、肌肉无力，病人出现行走困难，双侧或单侧下肢呈痉挛性瘫，而后出现上肢的感觉和运动障碍，或伴有大小便功能障。 ② 至少查出一个以上腱反射亢进，一个以上的病理反射。 ③ x线片可见颈椎变直、椎间隙变窄、后骨刺、钩推关节增生、椎管狭窄等。 ④ 如诊断有困难，可行CT扫描和磁共振检查，多可确诊。 （四）椎动脉型颈椎病 多由钩椎关节骨赘压迫、交感神经刺激所致，使椎动脉供血不足。其特点是头部症状多于四肢症状。 1．眩晕 为本病的主要症状。在临床上，眩晕可表现为一过性、间歇性或复发性。旋颈试验阳性。 2．头痛 由于椎—基底动脉供血不足而侧支循环血管扩张引起头痛。主要是枕部及顶枕部 3. 植物神经功能障碍 有恶心、呕吐、出汗或无汗、心动过缓或过速等。 4. 猝倒 是本病的一种特殊症状，一般无先兆，多发生在行走或头颈部过度旋转伸屈时。 5．视觉障碍 较为常见，病人有突然弱视或视力减退。 6．精神症状 表现为定向障碍和记忆障碍。 7．X线片 可见颈椎屈度改变，颈椎椎体失稳。常见于C2～C3 ,C3～C4 。 8. 椎动脉造影 可见椎动脉扭曲阴影。 9. TCD、MRI 可协助诊断。 诊断要点： ① 病人在中年以上，有慢性颈椎病史和脑动脉硬化。 ② 突然发生眩晕、头痛、恶心、呕吐甚至粹倒。 ③ 症状为发作性、可逆性，有复发倾向。 ④ 脑血流图和脑电图可确定脑部缺血。 ⑤ 椎动脉造影能确定推动脉的扭曲或受压情况。 （五) 交感神经型颈椎病 颈神经根并无交感神经的节前纤维发出，至胸1，2才发出节前纤维，组成颈交感神经节，一旦受累引起的症状也极为复杂。 诊断要点 ① 交感型可引起心脏，头面部症状及血压的波动等植物神经功能障碍 可出现恶心、呕吐、出汗或无汗、心动过缓或过速等。 ② 椎动脉型颈椎病的头痛等症状，在头颈屈伸旋转时加重；而交感型则与头的位置无关。 ③ 诊断有困难时可用局部麻醉药物做上胸硬膜外封闭或星状神经节封闭，如症状立即缓解或消失者应考虑本病。 （六) 混合型颈椎病 即有两种类型或两种以上类型症状者，临床常见。 九 颈椎病鉴别诊断 （－）颈部急性扭伤： 多有明显的急性扭伤史。颈部疼痛不适，甚则疼痛剧烈而向有臂放散，颈部活动受限，伤处可出现明显压痛，甚至有局部轻度肿胀，局部肌肉痉挛，X线检查多无异常改变。 （二）肩周炎： 多见于50岁左右的女性，肩部周围疼痛不适，夜间加重，可放射至颈，背或前臂。肩关节活动受限或僵硬，尤以外展、外旋、后伸等活动受限明显。颈部活动受限不明显。肩周广泛性压痛。肩周炎病程长者可见肩关节僵凝，肩部肌肉萎缩。本病有一定自愈性。X线检查颈部多无异常改变。 （三）落枕 落枕多以青壮年居多，无明显外伤史，常在晨起时突然发作，颈部活动受限极为明显。颈型颈椎病多发生在30岁以上的中年人和老年人，部分患者常有外简史，症状常持续不愈或反复发作。X线片可见颈椎部退行性变及椎间失稳、松动的征象 （四）胸廓出口综合征 由于臂丛、锁骨上动、静脉在胸廓出口或胸小肌受压，可引起上肢麻木、疼痛、肿胀，锁骨上窝前斜角肌附着点有压痛并放射到手。患肢过度外展，可出现桡动脉博动消失。 （五）脊髓空洞症 手部肌肉萎缩。特点是冷热、痛感消失，触觉存在。脊髓空洞症 好发于青年人，颈胸段多见。有明显的痛、温觉与触觉分离现象，尤其是温度觉减退或消失更突出。脊髓造影通畅，CT扫描和核磁共振能清楚地看到脊髓病变。 （六）风湿病及颈部慢性劳损 均可有颈肩部疼痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍,腱反射正常。封闭疗法可减轻症状。 （七）心绞痛 颈椎病有左侧上肢尺侧疼痛和胸大肌区疼痛，是为假性心绞痛。心电图无改变。局部痛点封闭后症状可消失。心绞痛者胸部无压痛点，心电图有改变，服用硝酸甘油可缓解。 （八）进行性肌萎缩 开始发生在上肢，由远端向心性发展。常见肌纤维震颤、腱反射减弱或消失，但无感觉障碍，亦无神经根刺激征。 （九）脊髓肿瘤 脊髓进行性受压，症状逐渐加重，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。X线片上可以看到椎间孔增大，椎体或椎弓有破坏，脊髓造影显示梗阻部呈倒杯状阴影。 （十）美尼尔病 以眩晕发作、耳鸣、耳聋为主要表现，并有发作性及复发性的持征。突然发作眩晕剧烈，伴有恶心呕吐。发作时出现规律性水平性眼颤。有明显的缓解期。神经系统检查正常。眩晕发作与头颈部活动无关，常由过度疲劳诱发。 十 颈椎病的治疗 概述：颈椎病机制复杂，受累组织不同，临床症状繁多，治疗方法有多种，总体可分保守疗法和手术疗法。近年来，我国医界采用中西医结合疗法，特别是非手术治疗，取得满意的效果。 （一)非手术疗法 颈椎病大多采用非手术疗法缓解病情。病变椎间盘及受累的组织主要为非特异性炎症反应，出现水肿、渗出，日久则发生粘连。因此非手术疗法的主要作用是加速消除这些炎症反应，减轻症状。 1.按摩、推拿疗法 解除肌肉痉挛，恢复脊柱内外平衡；松解局部组织炎性粘连；纠正椎间关节紊乱；改善局部血液循环； 调节神经系统，减轻疼痛。 ① 牵引揉捻法：患者端坐位，医者立于患者背后，先以滚法放松颈肩部、上背部肌肉，再按揉捏拿颈项部肌肉，然后以牵引揉捻法操作：双手拇指分别置于两侧枕骨乳突处，余四指环形相对，托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎。保持牵引力片刻，同时环转摇晃头部及作头部的前屈后伸运动数次。 ② 拔伸推按法：患者坐位，医者站于患者侧前方，一手扶住患者头部。另一手握住患者右手2－5指，肘后部顶住患者肘窝部。令患者屈肘，然后医者一手推接头部，另一手将患者上肢向相反方向用力。最后以劈法和散法放松软组织，结束治疗。 ③ 点揉法：首先拿肩井，点揉肩中俞，提捏肩井数次，用手指或掌根揉按肩中俞，使气血流畅，放松肩部。两手搓揉两侧项肌、斜角肌、斜方肌和肩胛提肌，自上而下，再自下而上，反复操作，压痛处可适当加重力量。 ④ 旋扳法：患者端坐，医者站在患者后侧，左肘置于患者颌下，右手托扶枕部。将头颈向运动受限倒转动至最大限度，当达到有固定感时，再牵引力下向右侧用力，此时可以听到一声或多声弹响。 2.牵引法原理 解除肌肉痉挛；减缓对脊髓的压迫，改善脑脊液和颈髓的血液循环；调整关节位置。 牵引法方法： 牵引角度：屈曲15~20度 牵引重量：坐位 6~7千克 牵引时间：每次20~30分钟，10次为一疗程。 3.中药内服及外用 改善局部血液循环；促进神经系统恢复，改善症状；宣通气血，疏通经络，通利关节；调节脏腑功能，减轻症状。 4.物理治疗 可采用蜡疗、红外线、电疗垫、超短波等在患处进行治疗，以达到改善局部血液循环，解除肌肉痉挛的目的。 5.颈围领制动 治疗期间，特别是发病急性期时，可用颈部围领固定制动，以减轻局部无菌性炎症反应，消肿止痛，以利病损组织修复，但颈围领应用时间不宜过长，以免长期制动造成颈部肌肉萎缩、颈肌力下降，反而影响治疗。 6.手术疗法 手术治疗原则： ① 患颈椎病而经系统的非手术治疗无效者； ② 脊髓压迫症状逐渐加重，影响工作和生活者； ③ 非手术治疗虽有效但病情反复发作者； ④ 症状突发经短期保守治疗无效者。 7.练功 练功疗法对治疗骨伤科疾患，减少后遗症，提高疗效有着重要的意义。近年来中西医结合治疗的经验总结证实“功能锻炼不仅是治疗的目的，而且成了治疗的必要手段”。 颈部练功： ① 与项争力 ② 哪吒探海 ③ 回头望月 ④ 以头书鳳 |
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