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李仁柱从血瘀论治糖尿病的经验 李仁柱主任是蚌埠市中心医院中西医结合科主任医师，安徽省中西医结合学会活血化瘀专业委员会主任委员，安徽省名老中医工作室导师，从事临床、教学、科研工作30余年，学验俱丰，特别对于消渴的认识和治疗积累了丰富的临床实践经验，擅长从血瘀论治糖尿病，强调血瘀证贯穿糖尿病发生、发展的始终，故整理总结如下。 理论依据 中医对血瘀的认识具有宏观性和多样性的特点，强调血瘀是一种状态、过程，是血液与经脉之间动态平衡破坏的结果，血瘀可以存在于某一脏腑、组织、器官，或全身经脉，或外周局部，多蕴含于气血津液及脏腑的寒、热、虚、实之中，而使其有不同的特征。根据中医对血瘀的论述，可分为有形之瘀和无形之瘀。血液“如水之源、行有经纪”，血瘀则是由于血行失度，或血脉不通，血凝不流，失去了“行有经纪”之常度的病理表现。《黄帝内经》指出：“血凝泣，凝则脉不通。”血瘀突出的是一种动态平衡失调的观念，因此血瘀证的形成是一种血液与经脉(血脉)之间失衡的进展状态和过程，它可以被很多因素所打破，如气、血、虚、寒、热(火)、痰、湿以及精神情志、饮食习惯及环境居住等，但人体如果出现血瘀症，主要为气、血、阴、阳虚所致。如《景岳全书》中云：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血滞，虚则无有不滞者。”说明气血虚易致血瘀。又如阳虚则寒，寒则血凝，凝者则不通，血瘀不通则痛；阴虚则热，热则血稠，稠则不行，阴液不足可导致脉络涸涩，血行涩滞，则易于产生血瘀，说明阴阳虚也易致瘀。同时，不同脏腑、组织、器官各有其不同的血瘀特点。如血行滞缓、血流奔涌急速、血流黏滞艰涩等都分别有其不同的病因，从而可表现为不同症状，具有不同的“血瘀”特征。所谓血瘀的多样性是其可以存在于热证、寒证、虚证、实证之中。 分期辨证 李仁柱主任认为，消渴在阴虚为本、燥热为标的病机基础上，从疾病初期到迁延发展，最终脏腑虚损，变证百出。大量的I临床资料和实验研究证实，血瘀的存在与糖尿病的发生发展有着密切的联系，同时血瘀证又是其众多并发症的病理基础，所以大血管、微血管以及神经病变的临床表现都贯穿疾病始终，在合理的辨证基础上，活血化瘀疗法都应能发挥主要的或良好的治疗效果，故将糖尿病分为2期。 1.糖尿病早期 此为中医药治疗的最佳时期，如果治疗得当可以截断疾病的进一步发展，预防和延缓并发症的出现。此期症状多见阴虚燥热，治宜养阴清热润燥，。因津血同源，相互转化，阴虚燥热，则津亏液少，不能载血循环畅行，；燥热煎熬营血，久之血瘀。故治则滋阴生津，活血化瘀。 2.糖尿病中晚期 此期患者大都病程较长，多合并有心、脑、肾等重要靶器官损害和神经病变。消渴病迁延，可阴伤及气，日久则阴损及阳，故此期表现气阴两虚，阴阳俱损。正气不足，瘀血内生，阴虚内热，耗津伤液，则血脉为之虚涩而成血瘀；气阴两虚或阴阳两虚，又则血液生化无源，运行无力，亦生瘀血。血瘀而血脉不通，脏腑失养，此所谓“瘀血日久，变症未可预料”。因此通过西医西药迅速平稳降糖、调脂、降低血液黏度，同时运用中医药改善临床症状以及众多并发症，常用黄芪、党参、葛根、丹参、生地、五味子、麦冬、牛膝、三七和虫类药，特别是虫类药如地龙、蜈蚣、水蛭、全蝎等的灵活运用。对于存在胰岛素抵抗的患者，活血化瘀药物可增强胰岛素的敏感性，优化降糖目标。 活血化瘀法的临床应用 1.益气活血法 本法主要用于消渴病气虚血瘀者。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚则血瘀。益气活血方剂之黄芪桂枝五物汤，方中黄芪固表补中，益气健脾；桂枝温经通阳，与芍药配伍调和营卫，理血通络；生姜、甘草调和诸药；酌加赤芍、牛膝、鸡血藤加强活血通络，用于气血不足、经脉失养、血脉滞涩不通之症。 2.滋阴活血法 本法应用于阴亏血瘀证，多见于消渴病中末期，以生脉饮、增液汤、六味地黄丸为基础方，配以活血化瘀药，此证多加用药对，如葛根、丹参活血生津，天花粉、石斛、知母养阴生津。 3.温阳活血法 本法多用于消渴病日久阴损及阳，阴阳两虚，阳虚寒凝之血瘀证。消渴病早期燥热偏盛，服药多用甘寒、凉寒、滋腻等药，易伤脾阳；再者，阴阳互根，阴虚日久，阴损及阳，最终及肾，肾阴阳两虚。治疗时除用温阳滋肾之外，活血化瘀也是必不可少。临床上对于此型患者，用金匮肾气丸加活血化瘀药，可取得较好疗效。 虫类药物的灵活运用 李仁柱主任在临床上一直强调，遣方用药要与现代药理相结合，尤其是虫类药物的合理运用。因为虫类药物能人于络脉，具有较好的破血消瘀作用。在糖尿病的中晚期，几乎所有患者均合并心脑血管及神经病变，故肢体麻木，疼痛等血瘀症状表现尤为明显。现代医学已证实，水蛭素可作为胰岛素增敏剂，能增强机体对自身胰岛素的敏感性，使自身的胰岛素得以复活而充分发挥作用，这样就可使血糖能够重新被组织所摄取和利用，使血糖下降，达到长期稳定和全面控制血糖的目的。大量实验也证明，地龙体内含有3种溶解血栓的酶，即纤维蛋白溶解酶，纤溶酶原激活物和胶原酶，具有抗凝、去纤、溶栓、调脂作用，可缓解血液的高凝状态，改善机体局部及全身血液的循环。因此地龙、蜈蚣、水蛭、全蝎等药物的应用疗效确切。 在长期的临床实践中，李仁柱主任反复强调瘀血贯穿于糖尿病的整个过程，通过准确辨证，掌握活血化瘀类药物特性功效，恰当选用。同时“消渴”以阴虚为本，瘀血是病理产物又是致病因素，故在应用活血化瘀的时候要注意顾护气血和滋养阴液，做到祛瘀而不致耗气伤阴，养阴又不致留寇恋邪，以期达到良好疗效。 |
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