【一般资料】 患者男，19岁。 【主诉】 因“低热乏力1年，大便带红色血丝10天”求诊。 【病史】 患者1年前无明显原因出现低热，体温多在37.2-37.5之间。多于白天中午发热，至夜间则热退，无出汗、头痛等症。伴乏力纳呆，恶心等，无呕吐。于县人民医院住院诊治，查血沉、抗o、ppd试验等均无异常。住院治疗一周效果欠佳（药物不详），仍发热不退，即出院。出院后仍发热不退，感觉病情加重即到村卫生室输液治疗，用药后可减轻恶心、乏力等感觉，但是发热不退。病情反复不愈。转而寻求中医治疗。于2007-12-10到我处诊治。症见：发热，每天中午9点至下午3点发热，为低热，波动于37.2-37.5之间，无出汗。伴面红，头重，乏力懒言，纳呆，口干口苦，口中发粘，胃中撑胀不适，嗳气，放屁少。夜梦多，小便清，大便正常。舌前部光剥无苔，质红，舌面多水液，散布红点，舌后部红点约粟粒大小。脉弦大而数，重按无力。 【体格检查】 体温37.3，心率102次/分，龟头尿道口一侧见一疱疹，黄豆大小。（后刺破发现内为黄色粘稠状物，刺破后用碘伏消毒先可见赘皮）。余无异常。 【诊断】 内伤发热，阴虚火旺。方用清骨散加减。 【治疗】 知母15 地骨皮15 胡黄连10 青蒿15 秦艽10 鳖甲10 麦冬15 天冬10 童参10 黄精10 甘草10 玉竹10 石斛10 黄芪15 川楝子10 枳壳10 3服，水煎服。 用药后感觉良好，乏力、纳呆胃胀等症状均有所减轻。此后根据症状辨证用药，患者的感觉逐步减轻，但是发热依旧。持续服药至08-1-31停药。停药后感轻微乏力等症，无其他感觉，亦无发热感觉，但体温仍时常波动于37.2-37.3之间，出现发热的日期无规律，且心率多在100次以上，无心慌胸闷等感觉。未予处理。直至3月27日感乏力加重，再次要求中药治疗，给与丹栀逍遥散加补中益气药物治疗，用药后症状亦减轻，体温无规律升高，仍为低热，白天出现，上午或下午不定，隔日或多日或连续出现不等。曾于本版发帖求助，参考爱友意见据症拟方治疗，患者感觉良好。10天前出现大便带血丝，为鲜红色少量血液，无腹泻腹痛等症，怀疑肠部结核嘱患者到大医院复查。 【处理】 昨天出去检查的目的就是因为大便在10天之内出现两次带血，虽然量非常少。仅仅是大便上有血丝，因此也不想在继续用中药治疗，所以建议出去检查肠镜和大便常规明确出血原因，同时告诉患者要排除肠结核的可能，但是患者出去检查却没有检查肠镜，到肛肠科咨询，大夫说没必要检查，也就没检查，而且不知什么原因到了血液科检查的，早去之前我就说让到消化或者外科检查，再到肛肠检查肠镜，但是该查的都没查。没法，出去检查什么也不是我说了就算数的，还是要听从所去医院大夫的意见。 病例来源：爱爱医论坛(含图)
|
|
|
