曼德拉与肺部感染防治

 2013年3月南非前总统纳尔逊?曼德拉由于肺部感染复发，于27日午夜再次入院接受治疗，这是自2012年12月以来，曼德拉第三次入院，也是他在3月份的第二次住院。在西方的复活节到来的时刻，南非人民纷纷前往教堂，为曼德拉祈福。

2013年6月8日，曼德拉因肺部感染复发被送往比勒陀利亚医院治疗。6月12日，曼德拉孙子曼迪拉发布声明称曼德拉的病情已出现好转，曼迪拉向南非和全世界为曼德拉送上祝福的人表示感谢。6月23日，曼德拉病情开始恶化。医疗小组汇报说，在过去24小时里，曼德拉的病情“危急”。

2013年9月1日，南非总统府称，前总统曼德拉已经离开医院，回到位于约翰内斯堡的家中继续接受重症监护，但其病情仍然非常严重，健康状况有时也不稳定。

2013年12月6日（南非时间5日），曼德拉在约翰内斯堡住所去世，享年95岁。南非为曼德拉举行国葬，全国降半旗。

肺部感染、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发展为右心衰竭的疾病。临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、紫绀等为特征。可分为代偿及失代偿两个方面。发病年龄多在40岁以上。本病常年存在，急性发作以冬春季多见。肺心病病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗，心功能可有一定程度的恢复；后期病情危重。慢性肺源性心脏病属中医“喘证”、“痰饮”、“肺胀”、“水肿”等范畴。

病因病理

肺部感染、慢性肺心病的病因为机体正气不足，反复感受风寒，肺伤气弱，痰饮留滞，气道不畅。肺伤日久必及于心，肺脏血瘀，损及心气而致病。

病理变化首先在于机体正气不足，抵抗力低下，邪气侵袭人体，肺先受之，肺气宣降失司，发为喘咳。

若反复感受邪气测肺伤气弱，痰饮留滞，日久正气必衰，而进一步累及心、脾、肾诸脏。“肺伤日久必及于心”，心气虚无以推动测致心血瘀阻而见心悸、胸门、憋喘、紫绀、舌黯；脾主运化，脾失健运，水谷不化，痰湿内生，上涌犯肺，而见咯痰量多；肾主水，肾虚无以制水，水气凌心，则加重心悸、气短；肾又主纳气，肺主呼吸，肺气应下行归肾，肾气又有摄纳肺气的作用，若肾气虚不能摄纳肺气，则发为虚喘。因此，肺心病的发生，在于肺、心、脾、肾四脏功能失调。

诊断要点

1、有慢性肺部疾病史，早期功能代偿，有咳嗽、咯痰、乏力、呼吸困难，随着病情进展出现右心衰竭、呼吸衰竭，如心悸气急加重，紫绀，头痛，烦躁，神昏谵语、抽搐，甚至昏迷。

2、体征：早期表现为肺气肿，呼吸音减弱，可闻及干湿??音，心浊音界不易叩出，心音低钝，肺动脉瓣第二音亢进；以后出现颈静脉怒张，肝肿大，浮肿，腹水，心率加快等。

3、心电图：早期低电压，心脏顺钟向转位和肺型P波，电轴偏右；后期右心房、室肥大。

4、X线检查：肺部可有原发病的表现，右心室增大征，甚至可有全心扩大。

5、血气分析：呼吸衰竭时，可有不同程度的低氧血症和高碳酸血症。

辩证分型】

1、寒痰壅肺症状：咳喘气急，劳则即著，胸部胀问，痰白而稀，纳少倦怠。舌苔薄白而腻，脉弦滑。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。

证候分析：病程日久而肺虚脾弱，故见纳少倦怠；正虚复感寒邪，肺气不宣，痰浊上犯，故咳喘，痰多；因肺虚而又痰阻气机，故胸胀问，咳喘劳则加重；

舌苦薄腻，脉弦滑为寒痰内阻之候。

治则：温肺化痰。

方药：温化寒饮汤。

麻黄10克，桂枝12克，白芥子12克，苏子15克，莱菔子15克，细辛6克，干姜10克，五味子15克，半夏12克，陈皮12克，党参20克，白术12克，茯苓15克，炙甘草10克，水煎服。参茯丸、陈皮丸口服。

2、热痰蕴肺症状：咳嗽气促，痰黄而稠，不易咯出，大便干燥，小便黄赤，口于。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。

证候分析：痰浊内蕴化热，痰热壅肺，故痰黄而难以咯出；肺气上逆，故见气促；热伤津液，肺不布津，故口干，小便黄赤；肺与大肠相表里，大肠运化失司，故大便于燥；舌红苔黄或黄腻，脉弦数或滑数均为痰热内蕴之征。

治则：清肺化痰，降逆平喘。

方药：清肺汤。

桑白皮15克，桔梗15克，地骨皮12克，黄芩15克，黄连6克，浙贝12克，瓜蒌20克，杏仁12克，苏子15克，半夏12克，天花粉12克，大黄6克，地龙15克，海蛤壳15克，丹参15克，红花12克，甘草6克，水煎服。鱼腥草丸、蛇胆丸口服。

3、痰蒙清窍症状：神志恍惚，烦躁不安，或表情淡漠，嗜睡，甚至昏迷，或肢体抽搐，咳喘气促，咯痰不爽。舌质黯红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。多见于肺性脑病。

证候分析：痰迷心窍，蒙闭气机，故见神志恍惚，烦躁不安，表情淡漠，嗜睡，昏迷；痰浊引动肝风，故可见肢体抽搐；痰浊壅肺，气机上逆，故见咳喘气促，咯痰不爽；舌质黯红或淡紫为心血瘀阻之征，苔白腻或黄腻，脉细滑数为痰浊内蕴之象。

治则：化痰开窍，熄风活血。

方药：涤痰清宫汤。

竹沥15克，天竺黄12克，瓜蒌20克，半夏12克，川贝母12克，胆南星12克，枳实12克，橘红12克，石菖蒲15克，竹茹12克，茯苓12克，人参9克，甘草6克，丹参30克，桃仁12克，天麻12克，钩藤20克，水煎服。安宫牛黄丸、猴枣散口服。

4、肺肾气虚症状：咳嗽气短，活动后加重，甚则张口抬肩，不能平卧，痰白而稀，无力咯出，胸闷心悸，汗出。舌淡或黯，脉沉细数或有结代。

证候分析：肺虚无以主气，肾虚无以纳气，故气短，活动后加重，甚则张口抬肩，不能平卧；肺气不足，不能宣肺布津，故咳嗽，痰白无力咯出；肺病及心，心气虚弱，气机不利，故胸闷心悸，汗出；气虚不能推动血液运行，故舌淡或黯；脉沉细数或结代亦为肺肾气虚，兼有血瘀之征。

治则：补肺益肾，去湿化痰。

方药：肺肾双补汤。

人参10克，黄芪50克，熟地20克，蛤蚧10克，白芥子12克，苏子12克，五味子15克，紫菀12克，桑白皮12克，山茱萸15克，茯苓12克，泽泻12克，附子9克，桂枝12克，干姜12克，半夏12克，陈皮12克，炙甘草10克，水煎服。参蛤丸、参麦丸口服。

5、脾肾阳虚症状：面浮肢肿，心悸喘咳，咯痰清稀，脘痞纳差，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏。舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。

证候分析：阳气衰微汽不化水冰邪泛滥则面浮肢肿；水饮上凌心肺，故心悸喘咳，咯痰清稀；脾阳虚则脘痞，纳差，便溏；肾阳虚则形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长；舌胖质黯，苔白滑，脉沉细为阳虚水停血瘀之征。

治则：温肾健脾，化饮利水。

方药：健脾温肾汤。

附子12克，桂枝12克，人参12克，吴茱萸10克，干姜12克，姜黄12克，茯苓15克，白术12克，赤芍12克，泽泻15克，车前子15克，防己12克，地龙15克，蛤蚧10克，蜈蚣3克，全蝎10克，红花12克，泽兰12克，猪苓15克，白丑6克，沉香3克，炙甘草10克，水煎服。生脉丸、回春丸口服。

（山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成）