高脂血症

杏林脉香 2014-09-06

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高脂血症

●概述

西医

当血浆脂质浓度超过正常高限时称高脂血症（hyperlipomia）。血浆脂蛋白超过正常高限时称高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。由于大部分脂质与血浆蛋白结合而运转全身，故高脂血症常反映于高脂蛋白血症。临床上分原发性和继发性，后者常见于糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病等。

诊断标准

在正常饮食情况下，2周内如2次测血清总胆固醇（TC）为≥6.0mmo1/L（230mg/dl）或甘油三酯（TG）≥1.54mmo1/L （140mg/dl）或高密度脂蛋白（HDL-C）男性≤1.04mmol/L（40mg/dl）、女性≤1.17mmo1/L（45mg/dl）者，即可确诊。按WHO标准可将高脂蛋白血症分为五型，其中巨型又分Ⅱa和Ⅱb两个亚型。

中医

高脂血症属于祖国医学的"痰证"、"湿浊"、"眩晕"、"肥胖"等证的范畴，与脾胃失调、肾气虚衰、痰浊湿阻、气滞血瘀等有关。

●中西医结合治疗的原则与方法

对于高脂血症的治疗，目前降脂的西药虽然较多，但或多或少都有一定的副作用，不宜长期服用。在用西药治疗高脂血症的同时，根据中医辨证，加用中药或运用其它非药物治疗方法，可减少西药用量，甚至可停用西药。中药治疗应结合现代药理研究，在辨证用药的基础上多选用或加用实验研究证实有较好降脂作用的药物，无疑能提高疗效。

●中西医综合治疗

一般措施

对于高脂血症，饮食治疗是极为重要的，此法也是治疗本症的基本措施。特别提高乳糜微粒血症I、V型，一般只需低脂肪膳食（每日20～30g）使脂肪入量＜30%总热量。第Ⅰ型还可加用中链TG（即8-10碳链脂肪酸脂肪），可经门静脉直接吸收入肝而利用，不需经过形成乳糜微粒阶段，以免加重病情，有时疗效较差，则须长期服用方能奏效。对Ⅴ型除限制脂肪外尚须限制糖类及胆固醇（每日300～500mg，使体重下降到标准范围，给高蛋白以保证营养。对内源性高甘油三酯血症者（即Ⅲ、Ⅳ、V型），治疗重点在于限制总热量及糖，减轻体重。高胆固醇血症者（Ⅱa、Ⅱb型）宜采用低胆固醇（每日＜300mg），低饱和脂肪酸饮食治疗（饱和与不饱和脂肪酸之比＜1），并加用不饱和脂肪酸，如亚油酸等。

【西医治疗】

当进行饮食治疗后，各项血液脂质和脂蛋白浓度仍处于中度危险或高度危险以上者，需要进行药物治疗。

1.纤维酸（fibric acid）或安妥明衍生物

安妥明是使用较早的降脂药，由于从长期治疗试验和冠心病一级预防试验结果看出，安妥明并无预防冠心病和降低心肌梗死死亡率的作用，且副作用大，故目前已从临床治疗中淘汰，代之以一系列的安妥明衍生物，如非诺贝特、吉非罗齐、必降脂等，这些药物有比安妥明更为有效的降脂作用和更小的副反应，已为临床广泛使用。

（1）非诺贝特（fenofibrate）：化学名称2-[4-（4氯苯甲酰基）苯氧基]-2-甲基-丙酸异丙酯。是70年代以来广泛应用和有效的降脂药之一。其降血脂特点是降低血清TG有强效，且对部分高TC血症患者作用也很明显。服药后平均降低血清TG 40％～56％， TC降低22％～23％，降低Ⅱa型患者LDL-C 38％，Ⅱb、Ⅳ型患者的VLDL-C 65％，平均升高HDL-C 15％。非诺贝特作用是多方面的，一般认为由于抑制VLDL合成和促进VLDL的降解，增加LDL分解代谢。副反应常见的有中上腹不适，少数病例出现暂时性的肝功ALT轻中度增高和尿素氮增高，停药后即能恢复。未见严重副反应。停药后血脂有回升现象。常用量每日300mg，分3次饭后服。

（2）吉非罗齐（gemfibrozi1， 1opid，诺衡）：化学名称5-（2，5-二甲基苯氧基）-2，2-二甲基戊酸。吉非罗齐在分子结构上与安妥明类似，但在药效和治疗专一性上有差异。对各型高脂血症有效，一般能降低血清VLDL和LDL分别为30％～50％和10％～20％，升高HDL-C 15～25％，亦能升高ApoA-I和ApoA Ⅱ水平。该药有调整机体脂代谢和预防冠心病的作用。其作用机理主要是降低VLDL的合成，增加脂蛋白脂酶活力，促进VLDL的分解代谢而降低甘油三酯，它促进ApoA I和ApoA Ⅱ的合成使HDL含量增加。对肝脏的甘油三酯脂酶有抑制作用。该药起效快，作用强，服药4周后即见效且稳定，但停药后有回升现象。副反应有引起胃肠道不适，肝功能ALT升高，少数人出现皮疹等，停药后症状即能消失，常用量900mg，分3次服。

（3）必降脂（bezafibrate）：化学名称2-[4-[2-（4-氯苯甲酞胺基）-乙基]苯氧基]-2-甲基-丙酸。必降脂的药理作用主要是降低血清VLDL和增高HDL浓度。每日600mg，分3次服用。2个月后平均降低TG 46％，VLDL-TG 43％，LDL-TG 27％，TC 13％（主要是降低VLDL-C）。该药降低VLDL的作用与血脂类型无关，而对TC和LDL-C的效应则取决于最初高脂血症的类型，如Ⅱa型TC可降低18％～23％，TG降低20％～35％，而对Ⅱb型的TG下降幅度高达36％～64％，TC下降18％，Ⅲ型患者VLDL-TG可降低58％，Ⅳ型TG降低68％，而对TC仅轻度降低，Ⅴ型TG降低80％，TC降低50％。HDL-C的升高平均为30％，特别是HDL低水平者，HDL-C可增加达70％。用药后LDL-C/HDL-C降低24％，有益于抗动脉粥祥硬化。本药作用机理在于显著增强脂蛋白酯酶和肝脏甘油三酯脂酶活力，促进富含甘油三酯的脂蛋白迅速水解。用药后外周组织细胞内LDL分解代谢加强，LDL经受体途径的代谢增加65％，由于代谢过程中脂质和脂蛋白的再平衡，结果HDL含量增高。必降脂有抑制血小板凝集和使纤溶活性正常化及降低血粘度的作用，改善糖尿病高脂血症的糖耐量。故特别适用于糖尿病合并高脂血症，以及其它各型高脂蛋白血症。本药耐受性良好，副反应主要为胃肠道不适、ALT增高，偶见过敏，停药后即恢复正常。

2.HMG-CoA还原酶抑制剂

（1）1ovastatin （mevinolin）：化学名称3-羟-3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂。本化合物是从一种霉菌中分离得到的。临床研究资料表明，该药能有效降低杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症患者的血清旭固醇含量，疗效与剂量有关，20mg每日2次可降低LDL-C约25％～30％，40mg每日2次则可降低35％～40％。但对纯合子患者的血清胆固醇仅能降低 7％～12％，另外对Ⅲ型患者的β-VLDL有降低作用。降低Ⅱ型糖尿病患者和肾病综合征患者的VLDL和LDL-C含量，服药4～6周即达最高疗效，以后维持稳定。如与胆汁酸螯合剂联合应用，可使LDL-C降低达50％～60％。因为两者联用既抑制了LDL的合成又增加了LDL的清除，疗效增加，用药剂量又比单用时减少。

1ovastatin和其它同类药如compactin、pravastatin、simvastatin等一样，其分子结构中的部分侧链β、δ-二羟基戊酸与HMG-CoA还原酶的天然底物HMG-CoA结构十分相似，这部分结构能与酶活性部位结合，成为酶的竞争性抑制剂，从而抑制了体内胆固醇的生物合成。细胞内胆固醇含量的减少又可刺激细胞表面LDL受体合成的增加，从而促进LDL、VLDL和VLDL残骸通过受体途径代谢，降低血清LDL含量。纯合子家族性高胆固醇血症患者因LDL受体基因缺陷，不能合成有功能的LDL受体，故药物对这种病人无效。副反应是胃肠道不适，眼药初期可见轻、中度无症状的ALT增高，少数病人有轻度肌酸磷酸激酶（CPK）增高、皮疹等，停药后即可恢复。

（2）pravastatin：是日本San Kyo公司开发的一种新型HMG-CoA还原酶抑制剂，主要能降低家族性和非家族性高胆固醇血症者的血清胆固醇，临床研究表明每日10mg分2次服用，16周后能降低血胆固醇18.8％，明显降低LDL-C和ApoB含量，增加HDL-C 6％，高剂量时可使甘油三酯明显下降，作用机理和副反应与前相同。

3.树脂类降脂药

这类降脂药有消胆胺（cho1estyrpmine）和降胆宁（co1estipo1）。它们同是不为胃肠道吸收的高分子阴离子交换树脂。在胃肠道内以其氯离子与胆汁酸交换形成多价螯合物排出体外、干扰胆汁酸的肝肠循环。胆汁酸是胆固醇的最终代谢产物，胆汁酸排泄的增加，促使胆固醇更快地变成胆汁酸，致使细胞内胆固醇含量降低，促进LDL受体合成的增加，加速LDL代谢而降低血中胆固醇浓度。树脂类降脂药主要适用于LDL增高类型的高脂蛋白血症即Ⅱa和Ⅱb型，用药后平均胆固醇降低20％～30％，治疗期间可能引起原有VLDL含量增高，患者的血清甘油三酯水平更高，必要时需加用主要降低VLDL的药物。这类药疗效与剂量有关，常从20g开始增加到每日30～32g。因为是颗粒剂型，所以常用果汁等饮料于餐前或餐时冲服。副反应常引起胃肠道不适，如恶心、腹胀、便秘。可与丙丁酚联合应用以增加疗效，减少剂量和副反应。

4.丙丁酚（probucol）

化学名称4，4'-[异丙叉硫代]双（2，6-二-七-丁基苯酚）。丙丁酚主要降低血清胆固醇，对甘油三酯作用不大。临床长期治疗研究表明，丙丁酚降低血清胆固醇20％～25％，相当于高剂量烟酸，但降低幅度不如树脂类药，而比后者容易耐受，该药降低LDL-C、VLDL-C，但也降低HDL-C，平均降低HDL-C约10％～20％。有报道表明丙丁酚有预防和逆转动脉粥样硬化作用，目前认为丙丁酚降胆固醇的机理，在于增加LDL的分解率和增加胆汁酸的排爿泄，抑制胆固醇的生物合成。改变HDL的结构和代谢功能，促进胆固醇的逆运转，另外丙丁酚是一种抗氧化剂，能预防LDL的诱变。本药适用于Ⅱa和Ⅱb型高脂蛋白血症，副反应见腹泻或粪便松散、胃肠道刺激症，心电图见Q-T间期延长。剂量每日2次，每次500mg。严重心肌损害者慎用。

5.烟酸

烟酸属于B族维生素，大剂量时有降血脂作用。主要降低血清甘油三酯、胆固醇、VLDL和LDL。烟酸有强烈的抗脂解作用，使血浆中游离脂肪酸减少，因而减少了合成甘油三酯的原料，VLDL合成减少。另外烟酸能激活脂蛋白脂酶活力使VLDL分解代谢增快，也降低了LDL的产生。烟酸增加胆固醇的氧化，增加粪便中中性固醇的排泄，阻碍游离胆固醇的酯化作用而减少脂蛋白的合成。服药后HDL-C浓度增加，ApoA Ⅰ和HDL2浓度增加。烟酸还有降低循环中纤维蛋白原水平和红细胞沉降率，降低血粘度的作用。一项对冠心病患者的长期治疗观察报道，烟酸每日服用3g，可使总胆固醇降低10％，甘油三酯降低约26％，死亡率虽不低于对照组，但能降低存活者心肌梗死复发率，烟酸能治疗除Ⅰ型外的各型高脂蛋白血症。特别对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型有效。

作为降血脂药，烟酸用量较大，每日达3～6g，所以副反应也较多。主要的副反应是脸部潮红、皮肤血管扩张、消化道反应（恶心、呕吐、消化不良）、损伤肝脏、引起溃疡病等。烟酸还能降低糖耐量、恶化糖尿病、增加血尿酸、加重痛风性关节炎等。一般从小剂量开始逐渐增加，以避免皮肤反应。开始时100mg每日3次，饭后服用，每3～7日逐渐增加剂量。第1个月内每日不超过2.5g，第2个月不超过5g，第3个月不超过7.5g。有溃疡病、痛风和肝功能不全者禁用。

烟酸和树脂类药联合应用可使LDL-C平降至正常值以下，树脂结合质子的性质，可以减轻胃肠道不适症状。

6.潘特生（pantosin）

化学名称D-双（N-泛酸基-β氨基）-二硫化物。潘特生是辅酶A分子的组成部分。临床研究证实该药有明显降低血清胆固醇、促进动脉壁积存的胆固醇酯消散的作用。服药后血清ApoAⅠ、ApoAⅡ含量增高，平均降低血清TC 5％～15％，TG 18 ％～31％，增高HDL-C 010％～24％。药理作用为加速脂肪酸在肝和动脉壁中的β氧化过程，抑制脂肪过氧化物产生，增加加动脉壁内脂肪代谢酶的活力，预防胆固醇在动脉壁内沉积。本药适用于各类高脂蛋白血症和糖尿病合并的高脂血症，因为无明显副反应，可长期服用。另外，对一些肝肾功能欠佳，不宜应用其它降脂药的患者适用。常用剂量200mg，每日3次。

7.氧甲吡嗪（acipimox）

化学名称5-甲基-吡嗪-羧酸4氧化物。是一种烟酸类衍生物，具有强烈、持久的抗脂解作用和激活脂蛋白脂酶活力作用。对Ⅳ型患者有显著的降甘油三酯效力，对血清胆固醇无明显影响，升高HDL-C约14％～20％，但对Ⅱb型患者血清LDL-C和TC有明显降低作用。该药适用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高脂蛋白血症和糖尿病高脂血症。副反应在治疗初期可引起皮肤血管扩张、潮热感、疡痒，偶有胃肠道不适。溃疡病和过敏者忌用，常用量每日3次，每次250mg，饭后服用。

【中医治疗】

辨证治疗

辨证分型治疗高脂血症一般分为痰浊中阻、肝郁脾虚、肝肾亏虚、气滞血瘀四型。

（1）痰浊中阻：

证候：形体肥胖，心悸眩晕，胸脘痞满，腹胀纳呆，乏力倦怠，恶心吐涎，口渴不欲饮水，舌淡体胖边有齿痕，苔腻，脉濡。

证候分析：肥人多痰湿，痰浊中阻，清阳不升则眩晕；浊阴不降故恶心吐涎，中焦气机不降故有胸脘痞满、腹胀等症；津不上承则口渴而不欲饮水；痰湿困脾、脾失健运会出现纳呆、乏力、倦怠等症。舌淡体胖边有齿痕，苔腻，脉濡均为痰浊中阻之象。

治法：燥湿化痰，健脾和胃。

方药：二陈汤加味。方中半夏、取其辛温性燥，善能燥湿化痰，且可降逆和胃止呕；橘红、理气燥湿使气顺而痰消；佐以茯苓健脾渗湿，俾湿去脾旺，痰无由生；生姜降逆化饮，既可制半夏之毒，且能助半夏、橘红行气消痰；复用少许乌梅收敛肺气，与半夏相伍，有散有收，相反相成，使痰法而不伤正。使以甘草调和诸药，加莱菔子、瓜蒌、昆布以增强化痰祛湿之功。如头晕重者加白术、天麻；胸闷心悸明显加菖蒲、远志。

（2）肝郁脾虚：

证候：精神抑郁或急躁易怒，健忘失眠，口干不思饮食或纳谷不香，四肢无力，腹胀便清，舌淡苔白，脉弦细。

证候分析：肝气郁结，气机疏泄不利，则精神抑郁，肝郁化火，肝阳上亢则急躁易怒，火热扰心则失眠，口干为肝胆有热之象；木旺克土，肝郁脾虚；水谷不化，精微无生，四肢百骸失去荣养则出现健忘，四肢无力。脾虚不运则不思饮食或饮食不香，腹胀便溏；舌淡苔白，脉弦细，为肝郁脾虚之征。

治法：疏肝解郁，健脾和营。

方药：逍遥散加减。方中既有柴胡疏肝解郁，又有当归白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急。加郁金、香附以加强疏肝解郁之功。眩晕者加菊花、代赭石；腹胀重者加莱菔子、枳壳；大便干燥者加生大黄。

（3）肝肾亏虚型：

证候：头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，咽干口燥，腰膝酸软，肋痛，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

证候分析：肝肾阴虚，虚火上炎则有咽干口燥，上扰清窍则出现头晕、目眩、耳鸣；热扰心神故有失眠多梦；阴虚内热则五心烦热；肾虚则腰膝酸软：舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之象。

治法：滋肾养肝，内清虚热。

方药：杞菊地黄丸加味。方中熟地滋肾阴、益精髓是为君药。山茱萸酸温滋肾益肝，山药滋肾补脾，共成三阴并补以收治肾治本之功。以泽泻配熟地而泻肾降浊；丹皮配山茱萸以泻肝火，茯苓配山药而渗脾湿，此所谓"三泻"，枸杞、菊花以养阴平肝，滋水明目，加黄芩以清内热。眩晕重者加寄生、生赭石；乏力、倦怠、脘腹痞闷者加黄芪、茯苓、炒莱菔子。视物昏花者加茺蔚子、青葙子；肢体麻木、疼痛者加丹参、炒桑枝、桃仁。

（4）气滞血瘀：

证候：胸胁胀闷，走窜疼痛或憋闷不适，性情急躁，胁下痞块刺痛拒按，舌紫暗或见瘀斑，脉沉涩。

证候分析：气滞血瘀，气机不能条达，则有性情急躁、胸胁胀闷或憋闷不适；气滞血瘀不通则痛则有走窜疼痛，气血凝滞重者则出现肋下痞块，刺痛拒按，舌紫暗或见瘀斑，脉沉涩，为气滞血瘀之征。

治法：活血法瘀，行气止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。方中桃红四物汤活血化瘀而养血，四逆散行气和血而舒肝理气。桔梗开肺气载药上行，合枳壳则升降上焦之气而宽胸，尤以牛膝通利血脉，引血下行，互相配合，使血活气行，瘀化热清而肝郁亦解，诸证自愈。加山楂增强其降脂作用。胸中痛甚者加瓜蒌、薤白；性情急躁者加郁金、黄芩；胁下痞块者加鳖甲、水蛭；大便干燥者加生大黄。

中成药治疗

（1）降脂灵片：滋肾平肝，降低总胆固醇、甘油三酯。一次4～6片，一日3次，主治高血压与高血脂症，冠心病。

（2）降醇灵片：泻肝火、明目。药理研究有降低血清胆固醇作用。一次4粒，一日3次。

（3）月见草油胶丸：降血脂，抗心律不齐，一次1.5～2g，一日2次。

●非药物疗法及其它治疗方法

针灸

1.针灸取大冲、内关、足三里、三阴交，均双侧。施平补平泻手法，每日针刺一次。或取足三里按子午流注纳子法按时开穴，用1.5寸毫针。针刺得气后，平补平泻手法，留针15分钟。

2.耳针取肝、脾、肾、脑点、内分泌、神门，用橡皮膏将王不留行籽粘上，每次按揉穴位3～5分钟每日按压三次，每隔3日按压对侧穴位。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

梁晓春等采用随机分组双盲给药方法观察了降脂中药片（由太子参、首乌、姜黄、生蒲黄、生荷叶、泽泻等组成，北京协和医院制剂室生产，每片含生药1g）对胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、动脉硬化指数（AI）、超氧化物歧化酶（SOD）、血清丙二醛（MDA）的影响，治疗组给予本药，每日30片，分3次服用，对照组予安慰剂（含淀粉0.75g，其外观、剂型、颜色、名称和降脂中药片相同，难以辨认）。疗程均为2个月。治疗期间禁用其他降脂西药及中药，正常饮食。结果该药总有效率为： TC 68.8％，TG 83.9％；治疗后TC、TG、AI、MDA下降。HDL-C及SOD活性升高，与对照组比较P ＜0.05～0.01。

王顺道等应用脂脉宁（含何首乌、枸杞子、冬虫夏草、藏红花、酒大黄、泽泻、石菖蒲、大皂荚、姜黄等）治疗高脂血症278例，每次给药1g，每日3次。治疗8周，疗后不仅临床症状显著好转，同时能明显降低TC、TG、HDL-C、ApoB、AI水平，升高HDL-C、ApoA1水平和HDL-C/TG，ApoA1/B比值，改善血液流变学异常，疗效优于烟酸肌醇酯对照组p＜0.05～0.01。