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来源： ★医学教育区 ? 医护临床考核与继续教育版 ? 临床医师成长和临床工作中一些主要的原则，值得我们深思：在现代医学条件下，是否只要外文棒、会上网检索最近的循证医学信息就能满足临床工作要求、就能成为一名好医生？另一方面，是否只要拼时间、熬年头，随着临床工作年限的增长自然会成为有经验的好医师？随着现代检查项目的创新和发展，详细地询问病史、体检还有没有必要？是不是浪费时间？各种辅助检查是否做得越多、越全面、越先进才能表明一名医生、一个单位的医疗水平高？效益好？总之，过去所强调的临床工作中的“三基三严”是否还有现实意义？Conti 教授作为美国心血管界的泰斗，应当是站在临床医学现代化最前沿的领军人物，来自他毕生医疗实践的心得应对我们有所启迪。 如何成为一名优秀的医生 在美国乃至全世界，一名优秀的医生除了应该接受他所从事的专业领域的培训，还应该积极参与和这些培训内容相关的教育课程。所有的医生都喜欢掌握一些操作技能，但是最重要的技能是具备长期为病人进行合理化治疗的相关能力。 一、如何评价专业能力 在美国，用考试的方式来证明医生是否具有从事某专业领域工作的资格。由美国内科学会安排内科学的资格考试。还有许多亚科委员会，如心血管、内分泌和传染病学等。这种考试是衡量医生业务水平的标准之一，但是，通过这些考试中的一项并不能保证某位医生在将来一定能够成为优秀的医生。 二、一名优秀医生应该具有的其他特点 除了良好的专业培训和通过专业资格考试以外，一名优秀的医生还应该具有以下特点。 1. 应懂得疾病的发病机制和病理生理并且能够运用这些知识去解决临床问题。要通过定期地阅读文献获取在过去30 ～ 40 年间医学领域所发生的巨大进展，以巩固扎实的医学理论基础。不仅能从病人那里获取最重要资料，还会尽可能地通过多方面渠道获取这些资料。虽然最好的资料来源常常是病人，但是病人的家属以及以往的病历记录也时常外，会给我们提供重要的资料信息. 2. 需要具有良好的临床技能。这些技能包括和病人进行交谈的能力、体格检查以及对简单的辅助检查的临床意义的理解等。在采集病史时，一名优秀的医生会让病人自述病情经过，并且必须引导与病人的交谈。但是，这种引导必须是巧妙的、尽可能礼貌的。当病人对自己认为是重要的内容叙述时，一定不要打断他。然而，当病人重复讲述某些内容时，应该用适当的方式打断他的叙述。要能够通过做特殊的检查以获得特殊的信息。在心血管内科中的典型例子是表现为胸痛的病人，在完成病史采集和体格检查后，医生应该做的首要检查项目是心电图。通过心电图检查可以明确病人是否有ST 段偏移、心律失常、传导异常以及心脏传导阻滞等变化。 3.. 总是不断地寻找新的线索。. 在疾病还没有确诊或者鉴别诊断还没有局限时，医生应该继续寻找其他资料，这些资料不应只是与最初的诊断有关的，还应包括其他方面的资料。比如，心绞痛的病人可能还有其他问题，如高血压、糖尿病、颈动脉狭窄等。即使已经明确患者的病因，一名优秀的医生也注意仔细寻找有无其他伴随疾病。例如，许多冠心病病人常同时合并肾脏病，而合并肾脏病是冠心病病人预后不良的高危因素。 4. 应注意病人资料中每一个细节。 即使病人或其家属所陈述的内容可能与患者就诊的主诉无必然的关系，虽然不能立即看出他们的内在联系，也应记录这些内容供以后参考。当病人对治疗反应不符合初步诊断疾病的治疗规律时，这些内容就可能与患者疾病有关。表现为心力衰竭或急性冠脉综合征的急性病病人合并贫血就是这方面的一个例子。当然，贫血可以诱发急性冠脉综合征，但是，它可能是由与血管病完全无关的因素所致；此时需要明确患者是否存在可以治疗的病因，如缺铁性贫血、出血性贫血、白血病和恶性贫血等。 5. 要关注整个临床表现，而不是脱离整体只关注某个细节。 应该用同样的方式分析症状、体征和实验室检查的异常结果。如同先前的例子，贫血是疾病的表现，但是它不是一个独立的诊断。根据不同的表现特点，它的原因可分为血红蛋白病、消化道出血、恶性贫血和造血功能低下等。 6. 常反复分析对病人的初步诊断是否正确。 如果觉得临床表现与最初的诊断试验结果不符，则在开始治疗之前，应该重复这些检查。无论是对于医院内的危重病人还是门诊病人，任何检查都可出现假阳性。因此，如果病人的临床病情似乎与任何一个实验室检查结果或体检所见不相符时，则应该重新分析这些检查结果与体征。如果对诊断或治疗有争议，应常请其他医生会诊。这种做法简单、实用而且效果显著。我认为这种做法可以有助于建立良好的医患关系，这表明你在积极而努力地为病人进行明确诊断以及采取更为合理的治疗方案。 7. 应对治疗效果进行监测，以明确此项治疗是否依然合适以及在短期内有无副作用。 这方面典型的实例为，在治疗肺炎等感染疾病时，病人对治疗反应很慢并且出现皮疹。此时，应考虑药物过敏和抗生素的不合理选择等问题。 8. 需要全面整合病史、体检和实验室检查所提供的医学资料。 Georgetown 大学的Proctor Harvey医生在诊断疾病时一直提倡五手指诊断程序，即：病史，体检，胸部X 线，心电图，其他检查。在心血管疾病领域中，这些其他检查包括：超声心动图、核医学检查、冠状动脉造影和其他影像学检查等。 9. 记录病情应清晰而准确。 我们在专科领域共同工作的经验是，一名优秀的医生如果能够用几句话就可清晰、准确地反映患者病情及判断，他绝不会长篇阔论。换句话说，病历记录的长短并不是衡量病历质量的标准。 10. 对于病人及其家属来讲也是一名教育者。 如果病人明白自己的病情，患者的家属理解患者得的是什么病，那么对病人实施综合治疗与处理就比较容易。 11. 应知道治疗可能的好处、危险、合并症以及不良反应。 在交代病情时，必须能够向病人及其家属讲述某项治疗的好处明显超过其风险、合并症和不良反应。使病人相信医生的建议对于他们来讲是最好的。在和病人讨论检查或者治疗之前，应该明确自己清楚这些内容的含义并且完全能够回答问题。如果病人问及不能回答的问题，不应对此置之不理。应该告诉病人你暂时不知道如何回答，但你会找到答案。并且保证能够尽快给病人以满意的答复。在同病人和家属讨论疾病的预后时，一名优秀的医生的交代应该亲切、乐观并且真实。请记住，来自于临床试验的资料给出了对某种疾病治疗和预后的大体建议，但是这些建议永远不能被用于预测某个病人的病程或者康复程度。 12. 要知道某治疗方案是治愈性的还是姑息性的。 例如，对于房间隔缺损的修补手术是治愈性治疗，而针对主动脉瓣的换瓣手术就属于姑息性治疗。病人需要明白这一点，他们还需要知道可能会终身服用抗凝药物，有时甚至需要用抗生素以预防感染性心内膜炎。除非病人主动询问病情，否则不应将全部特殊的细节问题都告诉病人，以免引起他们恐惧。要清楚在临床工作中所遇到的每一种疾病的过程均呈钟形曲线分布：少数病人是轻症或重症病例，而大多数病例位于中间型。每例病人的预后可能不相同。当和病人讨论几种可供选择的治疗方案时，一名优秀的医生不会问病人愿意用哪一种方案，而会向病人推荐其中一种自己认为对他是合适的方案。然后，他会尊重病人的选择。 13. 要善于与病人交谈而不是训斥他们。 在临床工作中，对于第一次见面或病情复杂的患者，我常常是在病人床旁坐下，然后再与他们交谈。这种面对面的交谈方式本身就可以告诉病人，你关心并重视他们所关心的问题。如果你这样做的话，你会高兴地发现尽管在早晨查房的时候你仅用了几分钟的时间，病人也会感到你在他们身上花了很多时间。 14. 最后，如果在以后的临床观察中发现病人的临床资料不符合初步诊断，那么，一名优秀的医生是不会害怕修正诊断的。 而最差的医生恰恰相反，他们常常根据一些片面的资料对病人做出错误的诊断，并且用大量的时间和费用去证明该诊断是正确的。如果要给病人以最大的帮助，医生首先必须对自己诚实。世界上最优秀的医生会愿意这样说，我不会治这个病人，我需要帮助。我要请求会诊或者将这个病人转给其他医生”。 无论你最后选择的是哪一门医学专业，你都将接受常人难以预知而复合的培训。优秀的医生善于同其他医生密切合作。不但要向老师提出问题，得到答案，还要仔细观察老师对待病人的方法以及病人对他的反应。应该养成主动地去查询和学习的习惯。我们不但可以通过学习，也可以通过提出问题而获取知识。 |
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