悬壶先生谈咳嗽用药我想谈一下我常用的一些治疗咳嗽的药，主要是治疗外感的，有些内伤的也可以用，但涉及不多。因为内伤咳嗽个人认为完全需要辨证，无巧可取。比如一个需要服用杞菊地黄丸治疗的咳嗽，把这个方剂每个药都讲一遍，意义不大，重要的是医生能认得到是这个证。
苏叶、前胡：这是从杏苏散里取出来的药对，因为药性平和，所以得到了广泛的运用。后来看到赵绍琴著作里《汪逢春治疗湿温病十法》苏叶和前胡都在用，所以就用得更滥了。苏叶具有解表、除湿、和中、解郁等功能；前胡兼具解表、化痰的作用，以前某些地方缺贝母，还有用前胡代贝母的用法。而四川地区湿邪偏重，所以有时即使风热的，少用点苏叶、前胡也可以，这与银翘散里用荆芥意义仿佛，但是必须配合辛凉或清热的一起用。所以在我的眼里，简直有点百无禁忌的味道。 柴胡、黄芩：这是从小柴胡汤里取出来的药对，具有疏肝解郁、和解少阳、清肝肺郁热的作用。需要指出的是使用这个药对，最好别是典型的温病或肝肾不足，柴胡劫肝阴，应该是相对于温病或典型肝肾阴虚患者而言的，因为就我的理解，只有在这两种情况下，才体现得出来。为什么小柴胡治疗咳嗽很万能，有一个说法，外感一般挟风，而风先入肝，柴胡、黄芩可入肝胆经祛邪，故此方治疗很多咳嗽有效，此说可备参考。当然内伤杂病的咳嗽此药对也很常用。 辛温解表药：如麻黄、桂枝、羌活、独活、细辛、苍术、白芷等。外感风寒，咳嗽重浊的，必须选用这类药，不然外寒散不掉，咳嗽很难痊愈。麻黄兼具解表、止咳的作用，是很理想的选择。一般炙麻黄止咳作用强于解表，生麻黄两者作用都强。李东垣有气虚麻黄配黄芪的用法，学了张景岳可以知道麻黄可以配熟地，当然阳和汤也是一个例子。于此可知麻黄的配伍还是可以很灵活的，只要有风寒无汗，而内有相应虚证，随证配用就可以。而不需要象许叔微那样先给病人吃小建中汤，再吃麻黄汤。可见治法也是不断发展的。桂枝可用于风寒误服清热药，而导致内陷胸膈的，因为桂枝可以温胸阳，且可以往外透发寒邪。仲景和叶天士都这么用，所以风寒误服寒凉药而出现胸闷、咳嗽的症状，此药很对症，这种误治现在比比皆是，所以使用的机会还是多。其实只要是风寒的咳嗽，不一定非得用麻黄、桂枝，只要风寒散去，一般咳嗽自止，所以羌活、独活也无不可，特别是适合二药归经者。细辛化痰作用很强，只要运用得当，特别是在一派清热化痰药中反佐细辛，长可收意外之效。苍术、白芷祛湿作用强，适合风寒而夹湿重者。 清轻疏透药：这类药很多，如荆芥、防风、苏叶、薄荷、蝉衣、僵蚕、银花、连翘、桑叶、菊花等。这类药我的用法是小剂量用，大剂量就不是这个作用了。比如荆芥、防风剂量大点，就是偏于辛温解表了。银花、连翘几十克地用，就是清热解毒，治疗外科疮疡一类的用法了。这类药我一般在5-10克间用，薄荷、蝉衣在 3-5克间用。薄荷用量稍大，发汗作用还是挺强的，而蝉衣在3-5克间疏透、解郁的功能已经满足使用了。当然典型的银翘散证，银花是重用的，但我觉得 10-15克也就足够了。个人体会，临床上很多所谓的热，不过是一个郁而已（温毒除外），根本不值得用大剂量的清热解毒药，随证选两三味清轻疏透的药，郁结一解除，热就散开了。所谓轻可去实，我觉得就可以指这种情况。这类药除了银花、连翘，都有明显的疏肝作用。常规情况下，有郁热的，可以微辛微温配微辛微凉，比如苏叶、荆芥、薄荷这样的搭配。这是我治疗咳嗽，除热的主要手段，而苦寒、甘寒常是佐用。 板蓝根、大青叶、贯众：这类清热解毒凉血之品，一般用于肺郁热很重，有呛咳症状的，一般用量也不重，5-10克之间。常用贯众，因此药本身具有一定止咳作用。 桔梗、杏仁；大力、瓜蒌仁：用于合并便秘的咳嗽。因为肺与大肠相表里，如果咳嗽而大便闭，必然热无下泄之机，则容易上逆犯肺，所以轻者用桔梗、杏仁；重者加大力、瓜蒌仁。如大便闭合并嗓子不舒服，用之更相宜。如果大便洗溏，就不宜用；但解起来不爽快，合并有湿热，也可以用。这种用法，也是我治疗便秘的一个手段。 千金苇茎汤：这是一个很好的化热痰的小方。我常用芦根，此药可养脾阴，尤其合生谷芽一起用的时候，这是温病学中的用法。芦根可养肺阴但不滋腻，还有一定往外透的能力，也可以止呕、利尿。所以芦根一药，兼具向外向下的趋势，既能散邪又能清补。合生谷芽还可养脾阴生肺阴，用了这个药，就可以减少滋腻之品，在湿气重的情况下用很合适。冬瓜仁蔬菜之种子，能养补肺，具有明显化痰作用，凉润而不滋腻，肺热有痰选用非常合适。苡仁健脾祛湿利尿化痰，也是一物而可针对咳嗽病症的多种病机。桃仁既能止咳，又能活血，瘀血不明显可换杏仁。此方真是化热痰妙品，芦根、冬瓜仁常用20-30克，苡仁常用10-15克，大剂量使用苡仁确可化掉浓痰，但是得配合补气补血之药。此药为历代妇科典籍中的妊娠禁用药，虽平常百姓将其与大米等同，但耗气伤阴之弊，还是很明确地。桃仁或杏仁根据情况5-15克之间。 温胆汤：这也是我常用的一个化痰小方，经常与其他药合用。温胆汤兼具化痰、祛湿、条畅气机、合胃之功，去肝、胆、心、脾胃、肺上痰浊从其结构上看就很明确。化寒痰可去竹茹，或直接用二陈汤，再加北细辛、制南星，这两味药化寒痰力量很强，一般各用五克，效果都很好；化热痰可选冬瓜仁、瓜壳、贝母、胆南星、鲜竹沥等之中一二味，用药技巧在于小剂量使用温胆汤，清热化痰的量稍微用重点。痰皆为阴邪，不宜一味用凉药，有陈皮、法夏稍微温燥一下，更容易化掉。 瓜壳：痰咳不爽用此药，兼具养阴、化痰两种作用。 川贝母、浙贝母：养阴润肺化痰用川贝母，且具有一定解郁之功，所以此药外感咳嗽投之不宜过早，以免敛邪，一般4-6克吞粉。浙贝母用于热重而痰多者，湿热化痰也常用此药，比如甘露消毒丹中我常用此药，常规10-15克。 冬花、紫菀、枇杷叶：止咳药我常用这三味，偏寒者用冬花、紫菀。一般用一味，比如冬花在处方后写五克。紫菀兼具降气通便作用，咳嗽而大便不通考虑用此药。枇杷叶偏热者咳嗽用。这些药常规用5-10克。 咳嗽可以涉及很复杂的病理，治疗起来一言难尽。唐步祺老为论述此病而有《咳嗽之辨证论治》一书问世，其治疗虚寒咳嗽部分是火神派的精髓，可师可法。我难望前辈项背，也不寄希望此篇文章能将咳嗽一病的治疗说清楚，这是一个很困难的课题，因为很多咳嗽对我而言可能都是临床棘手的难题。我只想写出自己的感受，成功的或失败的。阅读的朋友能有所借鉴，我就满足了。 |
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