 在本届CSE年会上，新版《中国胰岛素泵治疗指南》（2014）正式公布。2014年8月30日上午，四川大学华西医院冉兴无教授对新版指南进行了解读。自2009年由中国医师协会内分泌代谢科专科医师分会和中华医学会内分泌学分会两大学会共同制定的全球第一部胰岛素泵治疗指南发表以来，人们加快了对胰岛素泵最佳临床应用的探索步伐。2010年，我国专家在09版指南基础上进行了修订，增加了胰岛素泵使用中常见的故障及解决方法并大量引用国内文献，总结了中国胰岛素泵的应用经验。如今，新版胰岛素泵治疗指南在中国人民解放军总医院母义明教授牵头下组织全国专家团再次修订和增补，新版较前两版指南实现了又一次飞跃，对胰岛素泵技术的进一步发展和新的循证证据进行了更全面、更细化的更新。 
实时动态胰岛素泵让血糖控制更加智能 胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。冉教授首先回顾了胰岛素泵的发展历史，他表示随着制造技术的进步，胰岛素泵技术已更趋完臻，更具智能化，相较既往，新指南增加了新型胰岛素泵——实时动态胰岛素泵（SAP，Sensor Augmented Pump）的内容。 SAP是通往“人工胰腺”的基础，其最为突出特点是将实时动态血糖监测（Real-Time CGM） 、胰岛素泵（CSII）和糖尿病管理软件（CareLink）融为一体，即3C疗法，这一疗法既可显示即时血糖值，也可显示趋势图和趋势箭头信息，还可设置高、低血糖报警，为胰岛素泵精细调整胰岛素提供了更快捷的信息。CareLink 软件将动态血糖曲线信息，胰岛素输注信息和病人饮食运动等相关信息整合在一起，便于更全面地了解血糖变化特点以及了解影响血糖变化的因素与血糖的关系。 SAP系统的使用不仅使医生和患者能够及时了解饮食、运动等生活方式以及药物如何影响血糖水平，更重要的是通过对血糖变化规律的实时掌握，能更加充分的发挥胰岛素泵精细调节功能，快速、安全、有效降低血糖的功能。同时，这种胰岛素泵只需佩戴一个机器，且不妨碍患者洗澡等日常生活，加大了患者佩戴的自由度和便利性。目前，国外领先的胰岛素泵MiniMed 530G已经具有低血糖暂停（Low Glucose Suspend）也称作阈值暂停（Threshold Suspend）的半闭环功能。阈值暂停是指，如果使用胰岛素泵的患者血糖水平达到一个低血糖阈值，泵会进行报警，若患者未清除报警并采取措施，泵会自动暂停胰岛素输注，最多2小时后再自动启动，恢复基础胰岛素的输注，以避免低血糖的发生。这款新的胰岛素泵2013年获得美国FDA认证，标志着我们向实现最终的人工胰腺系统迈出了重要一步。 在我国，越来越多的糖尿病患者长期使用泵治疗，目前使用人数已近4万。带有实时动态血糖监测功能的胰岛素泵于2012 年进入中国市场，目前已在各大医院及部分患者中使用。 调整适应证，让胰岛素泵更适用于临床 作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。新版胰岛素泵指南在既往指南的基础上，结合泵技术更新和全球及我国胰岛素泵的应用现状对短期和长期适应证进行了更新，更规范了泵的使用。 较之10版指南，在大量临床证据的基础上，新版指南在短期胰岛素泵适应证方面新增了“T2DM伴应激状态”及“糖尿病患者孕前准备”2条推荐；在“短期胰岛素强化治疗的T2DM患者”这一条既往指南的推荐中，强调了“新诊断或已诊断”的T2DM患者。而对于长期胰岛素泵治疗适应证，新指南的推荐大致与既往指南相同，仅增加了“频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者”这一适应证。 根据实时信息调整泵治疗，让控糖更安全 2012年中国1型糖尿病诊治指南推荐1型糖尿病理想的降糖（成人）目标是空腹或餐前3.9~7.2 mmol/L，HbA1c<7.0%；2013中国2型糖尿病防治指南指出，2型糖尿病的血糖控制目标是空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵治疗可更长期平稳、安全地控制血糖，减少低血糖的发生。冉教授谈到，SAP调节原则是先调基础输注率，再调餐前大剂量。在泵治疗前，可设置一个临时基础输注率，与控制目标相比，血糖升高则增加基础率，血糖降低就减少基础率。泵治疗中胰岛素剂量调整可依据自我血糖监测或动态血糖监测的数据。在治疗开始阶段应每天监测4～7次，建议涵盖空腹、三餐前、三餐后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日自我监测血糖2～4次。总之，泵治疗胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖监测结果进行动态调整。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测更详细地了解血糖波动情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。 为进一步说明SAP的作用，冉教授列举了数项研究的结果。2010年在新英格兰杂志上发布的STAR3研究显示，在1年期间，与每日多次注射胰岛素（MDI）相比，SAP可使HbA1c显著下降，使血糖达标率增加2~3倍，且未升高低血糖的发生率；Real Trend 研究证实了3C疗法的疗效优于胰岛素泵+自我血糖监测；Bode研究发现，实时动态监测中，打开低血糖报警功能则显著减少了低血糖风险以及低血糖的持续时间；STAR3的后续研究表明，3C疗法较每日多次注射的血糖波动更小。大量的循证证据将3C疗法快速、安全、更好达标的作用特点进一步夯实。 总结 2014版中国胰岛素泵治疗指南的内容结合了泵技术的更新以及国内外胰岛素泵的应用现状，与时俱进，增加了实时动态血糖监测胰岛素泵的内容、调整了泵的适应证并补充了根据实时信息调整泵治疗的信息内容。显然，泵技术的进步加之更规范的指南指导将更利于糖尿病患者血糖管理和生活质量的提高，胰岛素泵治疗将在糖尿病治疗领域拥有更加广阔的发展前景。 下载链接： http://www./upfile/pdf/2014yidaosu.pdf |
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