第八章便秘

第八章 便秘

便秘，古今同名，但在唐以前本病病名很多，或曰大便难，或曰不更衣，或曰阴结阳结，等等，虽说是一常见的症状，但对本病病因病机的认识，也经历了一个很长的时期，有赖于历代医家的共同努力，时至今日，才得以对本病有了一个清晰的认识。

对便秘一病的探讨，现代医学不如传统医学做的工作多，因而治疗上也没有中医的手段多。中医古籍中有着大量关于便秘一病病理、治疗、养生、预防等方面的论述，并经历了数千年的临床实践，证明其正确性与实用性。所以认真整理有关文献，对于进一步理论研究和临床防治本病是大有益处的。

第一节 名著经典导读

一、《黄帝内经》大便难的生理病理

１、《素问?至真要大论》：“太阴司天，湿淫所胜??????大便难。”

２、《素问?厥论》：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利。”

这是便秘的最早文献记载，称之为“后不利”，“大便难”，认为病变主要在太阴。

３、《素问?举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”

４、《素问?气厥论》：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便。”

病因病机上，认为便秘与热邪内郁有关，燥热内结也确是便秘临床上最为常见的病因。

５、《灵枢?营卫生会篇》：“黄帝曰：愿闻下焦之所出，岐伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”

６、《素问?五脏别论》：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”

上两条讲述了大便形成的正常生理，说明大便的排泄是受五脏功能制约的，因而提示大便不通之病与五脏六腑都有联系。这点体现了中医的辨证观，甚合临床实际，比如痔疮一病，不是仅与大肠之湿热蕴结有关，与肺肝脾肾等脏也相关联。

７、《素问?金匮真言论》：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。”

８、《灵枢?邪气脏腑病形篇》：“肾脉??????微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。”

进一步阐述大便功能为肾所主，为后世从肾论治本病提供了理论依据。

二、张仲景《伤寒论》便秘的分类与汤证治疗

（一）病名与分类

1、《伤寒论?辨脉法篇》：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十六日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧。”

便秘的最早分类方法，张仲景把便秘分为阳结阴结两大类，这是一种纲领性的分类方法，后世有从病性分类如寒秘、热秘、虚秘、实秘。有从病因分类的，如风秘，气秘，湿秘，寒秘，热秘。

2、《伤寒论?阳明病脉证并治》184条：“少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”

3、《伤寒论?阳明病脉证并治》186条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”

张仲景称本病为“大便难”、“不更衣”、“阳结”、“阴结”、“闭”及其他条中之“脾约”、“大便硬”等，并把便秘作为阳明病腑证的主证之一，是由于津液亡失，胃中干燥所致。

4、《伤寒论?阳明病篇》191条：“阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”

首次记载了便秘之因于寒者，为全面认清便秘的病机打下了基础。

（二）大便秘结的方证

5、《伤寒论?阳明病脉证并治》250条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”

6、《伤寒论?阳明病脉证并治》251条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 ”

7、《伤寒论?阳明病脉证并治》212条：“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”

虽原文未言“不大便”，能病已入阳明，则不大便自不必说。此三条是说病由阳明经证初入阳明腑证，故经腑之热明显，而里结实满尚轻，故制定调胃承气汤以清经腑之燥热为主，又除在腑之实浊，不使燥热与实浊相合，则病证可解也。

8、《伤寒论?阳明病脉证并治》218条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”

9、《伤寒论?阳明病脉证并治》219条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”

10、《伤寒论?阳明病脉证并治》252条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”

病邪已化热留着于阳明之腑，与实浊相结合，影响胃腑气机通降之功，所喜腑实燥结未甚，故尚无腹部坚实之症，也无灼伤阴液之候，以小承气汤泻热去实，利气消满。

11、《伤寒论?阳明病脉证并治》225条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”

12、《伤寒论?阳明病脉证并治》217条：“伤寒若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”

13、《伤寒论?阳明病脉证并治》243条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”

14、《伤寒论?阳明病脉证并治》257条：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”

若邪热完全入里，里热偏亢燥结又盛，腑气不通，证见潮热，谵语，手足絷絷汗出腹部硬满，大便不通，脉沉迟有力，当以大承气汤峻下实热，涤除燥结。

15、《伤寒论?阳明病脉证并治》254条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”

16、《伤寒论?阳明病脉证并治》255条：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”

17、《伤寒论?阳明病脉证并治》256条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”

此为阳明燥实结重证，阳热内盛，阴液潜消，主以大承气汤，是变峻下实热为急下存阴。

18、《伤寒论?少阴病脉证并治》320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”

19《伤寒论?少阴病脉证并治》321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”

20、《伤寒论?少阴病脉证并治》322条：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”

此为少阴阴虚兼阳明燥实，与阳明三急下证相同的是，病机上都是“真实真虚”：肠腑燥实，灼伤真阴；不同的是阳明急下以存胃阴，少阴急下以救肾水。

21、《伤寒论?阳明病脉证并治》249条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”

麻子仁丸为历代医家喜用，然后世对这条经文经义争议颇多，多数医家比较认同成无已的注解：趺阳者，脾胃之脉诊，浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约，约者，俭约之约，又约束之约，《内经》曰“饮入于胃，游溢津气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，”是脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。与脾约丸通肠润燥。然而，胃属艮土，脾属坤土，两者同气，而艮之气力次于坤气，故有脾旺胃自旺，脾衰胃亦衰，不应有脾弱胃强之病机，况且仲景原文也未言脾弱，可见本汤证仍值得进一步探讨。麻子仁丸攻下之中寓有滋润之意，对后世温病学家启发甚大，如吴鞠通治阴虚便秘的增液汤，以补药之体作泻药之用，实从本方脱胎而来，恽铁樵也云：“麻子仁丸之用，自较承气为平善，然必用之于阳证。若阴证误施，为害亦烈。”

（三）外用法

22、《伤寒论?阳明病脉证并治》235条：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。”

仲景治病，祛邪时推崇因势利导的原则，因而首次创立外用蜜煎导，猪胆汁导等外用药塞肛通便，这在《外台秘要》记载了其具体运用，如近效疗大便不通方“用猪胆和少蜜，于铛中熟令熟稠，丸如枣大，内下部中，即差”，后世医家受其启发，也创制了许多其他的外用治法，较之现代医学之灌肠通便法，中医已有了数千年的临床实践。

（四）下法禁忌、不大便特例

23、《伤寒论?阳明病篇》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解。”

24、《伤寒论?阳明病脉证并治》209条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”

25、《伤寒论?阳明病脉证并治》210条：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”

26、《伤寒论?阳明病脉证并治》211条：“阳明病面合赤色，不可攻之，必发热，色黄，小便不利也。”

27、《伤寒论?太阳病篇》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”

虽同为不大便，或同为阳明病，但并非都可用下法、都可用承气汤。上述条文提示便秘有不可用下法的，有用其他方法治疗的，其要点在于，祛邪浊，存津液，和胃气。特别指出不可但见不大便即予通下，事实上有些自可通下，这一点，张景岳也提示“此其中本无实邪，即虽十日、二十日不解，亦自无妨，切不可因其不便，强为疏导”，《温热经纬》也载有“热病后，三十日不大便，无所苦者，下之百日死。”指出下法宜慎。可见不大便也当辨证看，不可拘于日期。

三、张仲景《金匮要略》便秘的方证治疗

（一）诊断

１、《金匮要略?脏腑经络先后病脉证篇》：“问曰：病人有气色见于面部，??????色黄者便难。”

２、《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。”

３、《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”

４、《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”

５、《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行。”

６、《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》：“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。”

描述了便秘病四诊所得的证候特征，特别是提到便秘之偏于寒实的证候特征。

（二）病因

7、《金匮要略?消渴小便利淋病脉证并治篇》：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”

8、《金匮要略?消渴小便利淋病脉证并治篇》：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”

强调津液亏少是导致杂病便秘中的重要原因。

（三）方证

9、《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”

10、《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”

11、《金匮要略?五脏气寒积聚病篇》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”

创制了气滞便秘之厚朴三物汤证，寒实便秘之大黄附子汤证，胃强脾弱便秘之麻子仁丸证，至今仍为临床常用。比如厚朴三物汤，所主病证见腹部胀满疼痛，且大便不通，连矢气也无，甚或小便，此实属西医外科之急腹症一类，现已有许多报道关于本方在这一领域的应用。

（四）妇人便秘

12、《金匮要略?妇人产后病脉证治篇》：“问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多出汗，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”

13、《金匮要略?妇人产后病脉证治篇》：“产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”

14、《金匮要略?妇人产后病脉证治篇》：“病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。”

15、《金匮要略?妇人产后病脉证治篇》：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”

阐述妇人产后便秘主要是因于新产血虚，启发了后人对血虚便秘的认识。

四、王叔和《脉经》便秘与肺的关系

“肺脉歌曰：肺脉浮兼实，咽门燥又伤，大便难且涩，鼻内乏馨香

“浮脉歌曰：尺部见之风入肺，大肠干涩故难通。”

“杂病歌曰；内实腹胀痛满盈，心下牢强干呕频，手足烦热脉沉细，大小便涩死多真。”

晋代医家王叔和揭示了便秘与肺的关系，这与《内经》“肺与大肠相表里”理论是相符合的，清代傅山也有相似的见解，《傅青主男科?大便不通》云“此症人以为大肠燥也，谁知是肺气燥乎，盖肺燥则清肃之气，不能下行于大肠，而肾经之水，仅足自顾，又何能旁流以润涧哉，夫大肠居于下流，最难独治，必须从肾以润之，从肺以清之，启其上窍，则下窍自然流动通利矣，此下病上治之法也。”可见，这对于启迪后世医家从治肺治气着手治疗便秘，起了极为重要的作用。

五、巢元方《诸病源候论》病因多样

１、《诸病源候论?大便病诸候》：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”

２、《诸病源候论?大便病诸候》：“大便不通者，由三焦五脏不调，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”

隋代医家巢元方受《五脏别论》“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”的启发，指出便秘与三焦五脏均有关，为进一步全面认识本病的病因病机开拓了思路。比如秦景明也认到本病之病因繁杂，《症因脉治?大便秘结论》云“秦子曰：大便秘结之症，外感门，有表未解，太阳阳明之脾约；有半表半里，少阳阳明之大便；又有正阳阳明之胃实，大便难；又有表邪传里，系在太阴，七八日不大便；又有少阴病，六七日不大便；厥阴下利谵语，有燥屎者，以分应下、急下、大下、可下；又互发未可下、不可下。俟之，蜜导、胆汁导等法。内伤门则有积热、气秘、血枯各条之不同”。

六、孙思邈《千金方》简便用方

《千金方?闭塞》：“人有因时疾瘥后，得秘塞不通，遂致夭命，大不可轻之，所以备述。虽非死病，凡人不明药饵者，拱手待毙，深可痛哉。单复诸方，以虞仓卒耳。凡大便不通，皆用滑腻之物，及冷水并通也，凡候面黄者，即知大便难。”

唐代医家孙思邈提出大便不通也有死候，不可掉以轻心，并提出以滑腻之物，及冷水为简便用方，对于肠燥便秘之轻证可以试用。

七、宋代《太平惠民和剂局方》冷秘与半硫丸

《太平惠民和剂局方?卷之六?治泻痢附秘涩》：“半硫圆：除积冷，暖元脏，温脾胃，进饮食。治心腹一切痃癖冷气，及年高风秘、冷秘或泄泻等，并皆治之。

半夏（汤浸七次，焙干，为细末），硫黄（明净好者，研令极细，用柳木棰子杀过）”

大量的临床实践证明，半硫丸确是治疗冷秘的有效方，至今仍为临床广泛应用。

八、朱肱《类证活人书》大便秘之病名

1、《类证活人书?卷之四》：“问：手足逆冷而大便秘，小便赤，或大便黑色，脉沉而滑，曰：此名阳证似阴也。重阳必阴，重阴必阳，寒暑之变也。假令手足逆冷而大便秘，小便赤，或大便黑色，其脉沉而滑者，皆阳证也，轻者白虎汤，甚者承气汤。伤寒失下，血气不通，令四肢逆冷，此是伏热深，故厥亦深，速用大承气加分剂下之，汗出立差。”

2、《类证活人书?卷之十一》：“仲景又有阳结阴结之论，不可不别也。其脉浮而数，能食不大便，此为实，名曰阳结，宜用小柴胡汤。所谓和其荣卫以通津液，纵不了了，得屎而解也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结，宜用金液丹。所谓阳盛则结，促结同也。”

宋代医家朱肱首次提出“大便秘”这一名词，解晰了张仲景之阳结、阴结的理论，充分肯定寒与热均可引起便秘

九、严用和《济生方》五秘

1、《济生方?大便》：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更有发汗利小便，及妇人新产亡血，走耗津液，往往皆令人秘结，燥则润之，涩则滑之，秘则通之，寒则温利之，此一定之法也。”

2、《济生方?大便》：“秘凡有五??????多因肠胃不足，风寒湿热乘之，使脏气壅滞，津液不能流通，所以秘结也。”

宋代医家严用和从病因角度把本病分为五类，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘并称之“五秘”。

十、张元素《医学启源》病分为虚实两类，

《医学启源?六气方治》：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘，有胃实而秘者，能饮食，小便赤，胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”

金代医家张元素明确提出本病分为虚实两类，这种虚实分类法，经后世不断充实与发展，至今仍是临床概括便秘的纲领。但其着重仅言在胃之虚实，后学者不必拘泥于此。

十一、李杲《兰室秘藏》肾阴亏损

《兰室秘藏?大便燥结》：“夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失节，劳欲过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。然结燥之病不一，有热燥、有风燥、有阳结、有阴结，又有年老气虚，津液不足而结燥者。治法云：肾恶燥，急食辛以润之。”

金代医李杲强调肾阴亏损在本病发病中的作用，特别是老年人之便秘，肾阴亏损，气虚血少是其最常见的原因。并列举各类便秘的治法用药，可谓是有理论有实践。

十二、李杲《脾胃论》血结风结

《脾胃论?治脾胃损在调饮食适寒温》：“润肠丸：治饮食劳倦，大便秘涩、干燥、闭塞不通，全不思食，及风结、血结，皆能闭塞也。润燥和血疏风，自然通利也。”

提出有血结风结致便秘者，治以润燥，和血，疏风

十三、朱震亨《丹溪心法》燥结血少

1、《丹溪心法?燥结》：“凡人五味之秀者养脏腑，诸阳之浊者归大肠，大肠所以司出而不纳也，今停蓄蕴结，独不疏导何哉？抑有由矣！邪入里，则胃有燥粪，三焦伏热，则津液中干，此大肠挟热然也。??????亦有肠胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。”

2、《丹溪心法?燥结》：“凡诸秘，服药不通，或兼他证，又或老弱虚极不可用药者，用蜜熬入皂角末少许作锭导之。冷秘生姜汁亦佳。??????燥结血少，不能润泽，理宜养阴。”

3、《丹溪心法?燥结》：“又老人、虚人、风人、津液少而秘者，宜以药而滑之。用胡麻、麻仁、阿胶等是也。如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣，必更生他病。”

元代医家朱丹溪认为便秘是由于血少“燥结血少不能润泽，理宜养阴”、“肠胃受风，涸燥干涩，此证以风气蓄而得之”，对本病治以肛门塞药的适应证及给药方法，较晋唐时期更为具体，在治疗上提出不可妄用攻下“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。文中有关脾约丸论述，通大便禁忌的论述，是很有见地的。

十四、刘河间《河间六书》病在大肠

1、《河间六书?大小便秘涩》：“俗作秘，大便涩滞也，热耗其液，则粪坚结，而大肠燥涩紧敛故也，谓之风热结者，┅┅。”

2、《河间六书?大小便秘涩》：“小腹痛，不得大小便，邪气入客，约而不行，故谷气不得通也，枳壳丸主之。”

元代医家刘河间开始把注意力集中到了大肠，认为“俗作秘，大便涩滞也，热耗其液，则粪坚结，而大肠燥涩紧敛故也”，为后人一致认同便秘的病患部位在大肠，便秘终归是因于大肠传导失常所致提供了理论基础。

十五、戴思恭《证治要诀》冷秘的证治

《证治要诀?大便秘》：“冷秘由冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道秘塞，其人肠内气攻，喜热恶寒，宜藿香正气散加官桂，枳壳半钱，吞半硫丸，热药多秘，惟硫黄暖而通，冷药多泄，惟黄连肥肠而止泄。”

明代医家戴思恭论述了五秘之形，尤其是对冷秘病因病机论述得甚为恰当：“冷秘由冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道秘塞，其人肠内气攻，喜热恶寒”，可作为《太平惠民和剂局方》冷秘之论的补述。

十六、虞抟《医学正传》火盛水亏

1、《医学正传?燥结论》：“饮食之火，起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”

2、《医学正传?燥结论》：“肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结，原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热。饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传导失常，渐成结燥之证。”

明代医家虞抟认为本病不但与肾有关，而且与脾胃亦有关，传导失常是本病的病机，揭示了大便不通最直接的病因病机，是病机认识一大进步。同时也指出本病与房劳过度，饮食失节有关是符合临床实际的。

十七、李梴《医学入门》便秘的病因学说

《医学入门?大便燥结》：“燥有风燥，热燥，火燥，气血虚燥，详燥门，结有能食脉数者为阳结，不能食脉弦微者为阴结，亦有年高气血虚结者。燥属少阴津液不足，辛以润之，结属太阴有燥粪，苦以泻之。凡结后仍服润滑脂血生津之剂，免其再结再通愈伤元气。湿热怫郁，心腹胀满，有虫积者，槟榔丸，凡炽结有时者为实，无时者为虚，有药石毒者，大小便闭，气胀如鼓者，三和散合三黄汤，饮食毒者，香连丸，胃火者，白虎汤。津少，因发法，利小便过多及产后失血等证，血液枯者，五仁丸，肾气丸，大补阴丸，或导滞通幽汤加槟榔，条芩，陈皮，气虚者参仁丸，补中益气丸汤，挟七情者，古苁沉丸。脏寒则气滞，脏冷若冰霜，则血枯，有痃癖冷气结滞者，古半硫丸，古姜附汤，五积散，冰冷与之。其渍虽宜服阳药，若大便不通者，当暂与润剂以微通之，不令渚结。七情气闭，后重窘迫者，三和散，六磨汤，脉浮尽便给者，陈皮，杏仁等分蜜丸服，脉沉夜便难者，换桃仁。痰滞有通者，二陈汤加枳壳槟榔。伤热物者三黄丸，伤寒物者，丁香脾积丸，通用大黄备急丸。有脾胃伏火者，润肠丸。燥结当用流行肺气，肺与大肠为表里而故也，桔梗汤加紫苏，或苏子降气汤，或苏子麻仁煮粥，又如脾约证，胃强脾弱，约束津液不能四布，但输膀胱，故小便数而大便难，此脾约丸之由制也，但脾属阴，虚火药味炎金，耗子则肺失传化，尤宜滋阴养血，在西北壮实者，以脾约丸开结可也，东南气血虚者，润燥为主。”

明代医家李梴提出风燥，热燥，火燥，气血虚燥，虫积，七情气闭，痰滞不通，药石毒，脏寒，伤食等皆可致便秘，更加充实了便秘的病因学说。“凡结后仍服润滑脂血生津之剂，免其再结再通愈伤元气，”“七情气闭，后重窘迫者，三和散，六磨汤”“痰滞不通者，二陈汤加枳壳，槟榔”这些治法可取。李梴还在“医案”中载有用竹简套入肛门，以香油吹入肛门内，治愈一例“因出痘大便不通”百药无效，不大便达二十五日的患儿，说明李氏已在撷取前人肛门用药的基础上发展到简便的灌肠疗法。

十八、龚廷贤《万病回春》诱因与病史

《万病回春?大便闭》：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多，大便不通者，津液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产后及失血，大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，实热也。”

明代医家龚廷贤认为发病原因不同则便秘的性质也不同，可见，问清患者发病的病史及生活习性，对于辨治便秘是很重要的。

十九、王肯堂《杂病证治准绳》外治法

《杂病证治准绳?大便不通》：“凡诸秘服药不通，或虚人畏服利药者，用蜜煎导，或盐及皂角末，和入蜜煎中尤捷，盖盐能软坚润燥，皂角能通气疏风故也。冷秘，用酱生姜导，或于蜜煎中，加草乌头末，以化寒消结。热者，猪胆汁导，乌梅汤浸去核，为丸如枣子大，亦可导，酱瓜削如枣，亦可导。”

明代医家王肯堂列举了便秘的多种外治法，在外用药的选用上，也结合了辨证的思想，较之前人是一大进步。

二十、张景岳《景岳全书》简分成“阴结阳结”

《景岳全书?杂证谟?秘结》：“秘结一证，在古方书有虚秘，风秘，气秘，热秘，寒秘，湿秘等说，而东垣又有热燥，风燥，阳结，阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要，而徒滋疑惑，不无为临证之害也，有知此证之当辨者惟二，则曰阴结阳结而尽之矣，盖阳结者邪有余，直攻直泻者也，阴结者，正不足，宜补宜滋者也。”

明代医家张景岳提出五秘之分太繁琐，可简分成“阴结、阳结”“有火者便是阳结，无火者便是阴结”可谓是言简意赅，切是其要。让后学者便于掌握。

二一、李用粹《证治汇补》治则，

《证治汇补?下窍门?秘结》：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋事润之，大抵以养血清热为先，急攻通下为次。”

明代医家李用粹对本病的治则论述得简明扼要，可资临床借鉴应用。

二二、明代，李中梓《医宗必读》分型论治

《医宗必读?大便不通》：“《内经》之言，则知大便秘结，专责之少阴一经，证状虽殊，总之津液枯干，一言以蔽之也。分而言之，则有胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分。胃实而秘者，善饮食，小便赤，麻仁丸、十宣丸之类。胃虚而秘者，不能饮食，小便清利，厚朴汤。热秘者，面赤身热，六脉数实，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，四顺清凉饮、润肠丸、木香槟榔丸，实者承气汤。冷秘者，面白或黑，六脉沉迟，小便清白，喜热恶冷，藿香正气散加官桂、枳壳，吞半硫丸。气秘者，气不升降，谷气不行，其人多噫，苏子降气汤，加枳壳，吞养正丹，未效，佐以木香槟榔丸。风秘者，风搏肺脏，传于大肠，小续命汤去附子倍芍药，加竹沥，吞润肠丸，或活血润肠丸。更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结，法当补养气血，使津液生则自通，误用硝黄利药，多致不救，而巴豆、牵牛，其害更速。八珍汤加苏子、广橘红、杏仁、肉苁蓉，倍用当归。??????每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。”

李中梓把本病分为胃实，胃虚，热秘，泠秘，风秘，气秘六大类，并分别阐述了其证候，病机与治疗，为临床辨治本病提供了更多思路与方法。

二三、陈士铎《石室秘录》便秘与肺

清代《石室秘录?大便燥结》：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎，肺燥则清肃之气，不能下行于大肠，而肾经之水，仅足以自顾，又何能旁流以润溪涧哉？方用熟地，元参各三两。火麻子一钱，升麻二钱，牛乳一碗。水一钟，煎六分将牛乳同调一碗服之。一剂不解，二剂必大便矣，此方之妙，全在不润大肠，而补肾，尤妙不止补肾，而且补肺，更妙不止补肺，而且升肺，盖大肠居于下流，最难独治。必须从肾经以润之。从肺经经清之。气既下行，沉于海底，非用升提之法，则水注闭塞而不以，启其上孔，则下孔自然流动，此下病治上法，亦腑病脏治之法也，其余治腑之法，可即以此悟之。”

大肠属兑，得肺金之气，肺气足则大肠气足，故大肠之主在肺。陈士铎之《石室秘录?大便燥结》言：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎，肺燥则清肃之气，不能下行于大肠”，清晰地阐述了便秘与肺的关系，是难能可贵的。进而也丰富了治疗本病的方法。同时也强调治病必究其源，值得后人学习。

二四、张璐《张氏医通》用药宜慎重

《张氏医通?大便不通》：“古人治老人燥结，多用从蓉，不知胃气虚者，下口即作呕吐，肥人胃中多有痰湿，尤非所宜，惟命门火衰，开阖失职者，方可合剂。”

清代医家张璐此论说明年高便秘不可一概从肾虚而治，也提醒临床医生，医著医论只能予人规矩，不能予人巧也，要在辨证论治而已。在《谢映庐医案》中也有肺腑之语“治大便不通，仅用大黄巴霜之药奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多法，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰开冻之法，且有导法，熨法??????岂仅大黄巴霜哉。”

二五、吴谦《医宗金鉴》直肠结

《医宗金鉴?大便燥结总括》：“直肠结，即燥屎巨硬，结在肛门难出之燥也，从导法治之。”

清代医家吴谦以本病现病在肛门，故提出直肠结的名称，并主张用导法治之，这与现代医学理论极为相近。

二六、尤在泾《金匮翼》虚秘

《金匮翼?便秘》：“虚秘有二，一以阴虚，一以阳虚也，凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则津液不到，而肠脏干槁。治阳虚者，但益其火，则阴凝自化，治阴虚者，但壮其水，则泾渭自通。”

清代医家尤在泾认为虚秘的原因很多，但以在肾为多，然在肾之虚秘又有阴阳之分，如《辨证录?大便不通门》有载：“人有大便闭结者，其症口干舌燥，咽喉肿痛，头目昏晕，面红烦躁，人以为火盛闭结也，谁知是肾水之涸乎。??????人有大便闭结，小腹作痛胸中嗳气，畏寒畏冷，喜饮热汤，人以为火衰闭结也，谁知是肾火之微乎。”可见，两种肾虚便秘之病状病机不一样，治法也不一样：“治阳虚者，但益其火，治阴虚者，但壮其水”，不可不知。

二七、唐容川《血证论》瘀血便秘

1、《血证论?便闭》：“二便皆脾胃之出路，小便是清道，属气，大肠是浊道，属血，失血家，血虚便，尤其应得，四物汤加麻仁主之，血燥者，加桃仁，川军。”

2、《血证论?便闭》：“此外又有瘀血闭结之证，或失血之后，血未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便闭结，或时通利，仍不多下，所下之粪，又带黑色，腹中时时刺痛，口渴发热，脉带涩象，宜用桃仁承气汤治之，或失笑散加杏仁、桃仁、当归、白芍。”

虽李东垣有血结便秘之说，但后世附之者甚少，独清代医家唐容川特别提出便秘有因于血虚血燥者，也因于瘀血闭结者，治当通腑逐瘀，实乃发前人之所未发也。

二八、王永炎主编《中医内科学》因机证治

“便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。”

“病因不外热、实、冷、寒四个方面，病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺、脾、肾关系密切。治疗以通下为原则，但实秘者当以清热润肠通便，顺气导滞为治，虚秘者当以益气养血，温通开结为法。”

在前人的基础上规范了便秘一病的病名概念，以及其病因、病位、病机、证治要则，指导着今日之临床。

第二节 名家经验

一、李时珍辨治便秘经验（丁秀真，梁新成，辛桂英，《本草纲目》便秘证治举要，时珍国医国药，2004，15（5）：302）

1、治便秘妙选经方

李时珍在治疗便秘的选方上，广泛撷取了《金匮要略》《丹溪心法》《普济方》《圣惠方》《圣济总录》《肘后方》《千金方》等数十种前人的经典著作和经验。如“大便艰难，桃花为末，服方寸匕，即通”(卷二十九，引《千金方》)。亦可用“羊蹄根一两，水一大盏，煎六分，温服”(卷十九，引《圣惠方》)。再如“产后虚闷阿胶(炒)、枳壳(炒)各一两，滑石二钱半，为末，蜜丸梧子大。每服五十丸，温水下，未通，再服”(卷五十，引《和剂局方》)。还有“老人秘塞绵黄芪、陈皮去白各半两，为末。每服三钱，用大麻子一合，研烂，以水滤浆，煎至乳起，入白蜜一匙，再煎沸，调药空心服，甚者不过二服。此药不冷不热，常服无秘塞之患，其效如神”(卷十二，引《和剂局方》)。再如治小儿“初生便闭甘草、枳壳煨各一钱，水半盏煎服”(卷十二，引《全幼心鉴》)。对“痔病秘结，用此宽肠。黄连、枳壳等分，为末，糊丸梧子大。每服五十丸，空心米饮下”(卷十三，引《医方大成》)。再如“大便不通十日至一月者。肘后方：冬葵子三升，水四升，煮取一升服。不瘥更作。圣惠：用冬葵子末，人乳汁等分，和服立通”(卷十六)。对“二便不通诸药不效。紫花扁竹根，生水边者佳，研汁一盏服，即通”(卷十七，引《普济方》)。再如“风秘气秘萝卜子炒一合擂水，和皂荚末二钱服，立通(卷二十六，引《寿域神方》)。若“大肠虚闭因汗多，津液耗涸者，沉香一两，肉苁蓉酒浸焙二两，各研末，以麻仁研汁作糊，丸梧子大。每服一百丸，蜜汤下”(卷三十四，引《济生方》)。《本草纲目》根据便秘有热、有风、有气、有血、有湿、有虚之不同证型，精选前贤的不同治法与方药，使历代有关便秘疗效之精粹得以继承保留，丰富和完善了中医便秘治疗学的理论和方法。

2、导秘结巧施外治

李时珍认为，治便秘除采用内服药物外，适时施以外治亦为良策。书中所列外治法主要包括塞肛、贴脐、敷丹田、贴腹、熏烟等。如“大便闭塞服药不通者。泡盐三钱，屋檐烂草节七个，为末，每用一钱，竹筒吹入肛内一寸即通，名提金散”(卷十三，引《圣济录》)。若“大便不通气奔欲死者，乌梅干十颗，汤浸去核，丸枣大。纳入下部，少时即通”(卷二十六，引《食疗本草》)。再如“大便不通张仲景伤寒论云：阳明病，自汗，小便反利，大便硬者，津液内竭也，蜜煎导之。用蜜二合，铜器中微火煎之，候凝如饴状，至可丸，乘热捻作挺，令头锐，大如指，长寸半许。候冷即硬，纳便道中，少顷即通也。一法：加皂角、细辛(为末)少许，尤速”(卷三十九)。贴脐之法如“二便不通巴豆(连油)、黄连各半两，捣作饼子。先滴葱、盐汁在脐内，安饼于上，灸二七壮，取利为度”(卷三十五，引《杨氏家藏方》)。再如“二便不通白矾末填满脐中，以新汲水滴之，觉冷透腹内即自然通。脐平者，以纸围环之”(卷十一，引《经验方》)。再如“大小便闭，捣葱白和酢，封小腹上，仍灸七壮”(卷二十六，引《外台秘要》)。其熏烟之法更谓神妙，如“二便关格……，圣惠方：用皂荚烧烟于桶内，坐上熏之，即通”(卷三十五)。《本草纲目》所选便秘外治法很多，涉及药物也有几十种，这在当时历史条件下，真可谓是难能可贵的。

3、调便秘药食并用

在内治法、外治法治疗便秘的同时，饮食疗法亦为《本草纲目》常用法之一，往往制成药膳或药食并用。如“大便不通用冬麻子半斤，研碎，水滤取汁，入粳米二合，煮稀粥，下葱、椒、盐豉。空心食”(卷二十二，引《食医心镜》)。特别是“产后秘塞许学士云：产后汗多则大便秘，难于用药，惟麻子苏子粥最稳。不惟产后可服，凡老人诸虚风秘，皆得力也。用大麻子仁、紫苏子各二合，洗净研细，再以水研”(卷二十二)。当“干粪塞肠胀痛不通。用毛桃花湿者一两，和面三两，作馄饨煮熟，空心食之。日午腹鸣如雷，当下恶物也”(卷二十九，引《圣惠方》)。治便秘之药多为苦寒下利之品，久服易伤脾胃，耗人正气，李时珍精选治便秘食疗之方，观点新颖，简便实用，疗效独特，既可润肠通便治便秘，又可健脾益气充肌，可谓精湛妙绝之举。

二、施奠邦治疗习惯性便秘经验（罗玉韵，施奠邦老中医治疗习惯性便秘经验介绍，新中医，1997，29（s1）增刊：14-15）

施奠邦， 内科主任医师、教授（国家级名医），中国中医研究院名誉院长。擅长治疗慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性肝炎肝硬变、消化性溃疡、血管性头痛、甲状腺机能亢进、慢性气管炎、慢性咽炎等内科杂病。

施老认为：脾胃主运化腐熟水谷，直接影响着大肠功能，便秘虽有虚实的不同，但病程较长者，其病机多从虚而论。一为脾胃气虚，升降失节，二为血虚失调，大肠干涩，三为阴虚肠燥，大便干结。故此，辨证论治如下：（1）补中益气，顺气和中：用于中气不足，大便秘结者。症见便秘难下，临厕努挣，大便无力，伴有下坠感，兼见神疲食少，肢倦，气短，汗出，面色无华，舌淡或胖、苔白，脉沉细无力或迟缓。处方：炙黄芪20～30g，白术15～25g，党参、当归、威灵仙各12g，木香、桃仁、槟榔各10g，白芍20g，陈皮、炒枳壳、炙甘草各6g。方中取补中益气汤补中益气，健脾益胃；以威灵仙丸(炙黄芪、炒枳壳、威灵仙)加强补气行气通便之力；木香、槟榔推积下陈；当归、桃仁润肠通便。若兼见脾阳虚，腹冷痛者可加理中丸治之。（2）养血润肠通便：用于血虚便秘。症见大便燥结如羊矢，兼见头晕乏力，心悸，健忘，面色苍白，唇白，爪甲无华，舌淡红、苔少，脉细或涩。处方：生何首乌20～30g，炙黄芪、白芍、生地黄各20g，当归、威灵仙各12g，川芎、炒枳壳、瓜蒌子各6g，炙甘草10g。方中以四物汤养血活血，加生何首乌养血润下，配以威灵仙丸和炙甘草益气通便，加瓜蒌子润肠通便。（3）滋阴生津，润肠通便：用于阴虚内热，大便燥结者。兼见口干作渴，手心烦热，夜寐不安，梦多，口干咽燥，腰酸。处方：生地黄、生何首乌各20g，天冬、麦冬、玄参、火麻仁各15g，石斛、天花粉、桃仁、瓜蒌子、柏子仁各10g，白芍12g，炒枳壳、陈皮各6g。方中以增液汤加石斛、天花粉生津滋阴补液；生何首乌补血生津，滋养肾阴并能润肠；桃仁、瓜蒌子、柏子仁、火麻仁润肠，并助以少量枳壳、陈皮行气通便。

三、张东岳治疗老年性便秘经验（刘二群，张东岳治疗老年性便秘的经验，河南中医，1998，18（4）：228）

张东岳，主任医师、教授，为人事部、卫生部、中医药管理局确定的第三批全国名老中医药专家，河南中医学院第一临床医学院，《中国肛肠病杂志》编委。从事医疗教学40余年，致力于肛门大肠疾病的研究，擅长治疗的疾病：大肠肛门疾病，如痔疮、肛痈、肛门直肠瘘、肛门会阴瘘等。

张老认为， 老年性便秘主要由脾肾虚弱、气血不足所致；脾虚则气血化源不足，肾虚则开合失司，不能蒸化津液，气虚则大肠传送无力，血虚则津少，不能滋润大肠。益脾肾，补气养血为总则，治疗善用仁类药物，以其滋润多脂、性滑利窍，如杏仁、瓜蒌仁能宣肺润肠，利滑大肠；柏子仁养心安神，补血通便；火麻仁、郁李仁性甘平入大肠经，润肠通便，滋养补虚，为润下常用药物；莱菔子能宽中行气，助便下行。认为攻下法能速除病邪，荡涤脏腑，但老年人应慎用或禁用此法，由于老年人脏器功能减退、气血不足，其病以虚为本，不可妄用攻法。同时根据老年便秘的病理及临床特点，拟定出以健脾益肾、补气养血、润肠通便的基本方：黄芪、白术、生山药、当归、白芍、何首乌、肉苁蓉、锁阳、杏仁、瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁、莱菔子等。根据临床表现不同而随症加减。脾肾虚弱型采用基本方加太子参、升麻等。气虚气郁型采用基本方加疏通气机之品，如炒枳壳，苏子、乌药、木香。血虚津少肠燥型采用基本方去锁阳、白术加玄参、生地榆、槐花、麦冬、石斛。对于便秘粪嵌塞时处理，指出应先稳定病人情绪，避免急躁，让病人取侧卧位、屈膝，暴露肛门，适当做肛周麻醉，使肛门括约肌松弛，医者食指缓慢进入肛内，把粪便逐步取出，痛苦解除后，再根据病情，分型辨证治疗，这也具体体现急则治其标，缓则治其本的治疗原则

四、许鑫梅治疗习惯性便秘经验（叶柳忠，许鑫梅教授治疗习惯性便秘经验浅析，新中医，1999，31（12）：13-14）

许鑫梅，教授，毕业于广州中医药大学医疗系，从事中医脾胃消化病的临床与教学工作30余年，学验俱丰。笔者有幸从师侍诊，见许教授对习惯性便秘的治疗，注重辨证用药，配伍精当，疗效显著。现将其经验整理如下。

临证用药，分为实秘与虚秘论治。临证注重调理脾胃功能，认为脾胃虚弱，运化无力，清气不升，浊气不降，便秘遂生，提出健脾助运，以气为枢的治疗原则。故见有大便秘而滞涩不畅，便质软烂，甚至虽数天不解便却不觉其苦者，必以健脾助运为首要治则，方选四君子汤合枳术丸，方中重用白术达30g以上，配枳实10～12g为治。白术小其制则健脾燥湿止泻，大其制则滋脾液健脾运，配合少量枳实则补中行滞，健脾助运之功大增，使脾气得复，津液自生，秘结随下。虽然大多数习惯性便秘的患者具有积热内聚的病机，但均不同于外感证那种单纯的阳明腑热证，都存在程度不等的热灼阴伤的潜在病机，因此，许教授非常重视滋阴养血润燥之法在便秘治疗中的应用，即使是对于偏实性的便秘，也多从“润”字上着眼，寓泻于润之中， 滋胃润肠，补泻相宜，补泻相兼，相辅相成。

五、卢永兵治疗老年性便秘经验（卢灿辉，等.卢永兵治疗老年性便秘经验，北京中医，1999年，6期）

卢永兵，中医内科主任医师，广东省揭阳市中医院院长，老年医学会主任委员，对活血化瘀法治疗老年心脑血管疾病、肝脏疾病，积累了丰富的经验。

1、气虚便秘，枳术起效：卢老对于气虚便秘患者首选枳术汤，创造性地用大量生白术，，取其生用滑润通便之用，用枳壳易枳实，取枳壳温和宽肠理气之效，两者补通结合，效果卓著。重用生白术量可至50-100g枳壳用量达20-30g

2、血虚便结，精乌启动：对于血虚大便秘结，用自拟精乌汤：黄精30g，首乌30g，熟地20g，枸杞子15g，女贞子15g，大枣 6枚，佛手8g，麦芽 10g。其中黄精、首乌可用作为补血润肠的一个药对广泛应用。

3、阳虚致结，济川为用：济川煎卢老用于老年患者肾阳衰虚所致大便秘结，其中重用肉灰蓉50～80g，取其温阳而不燥，补肾而通后窍。常加菟丝子、沙苑子以助温阳润肠，若阳虚重则加制附子

4、阴虚便结，增液可通：阴虚肠枯宜补阴生津以润肠。惯用增液汤加减治疗阴虚型便秘，如患者能持之以常，多能标本兼治

六、田玉美治疗气虚便秘经验（祁守鑫，田玉美治疗气虚便秘的经验，安徽中医临床杂志，1998，10(2)：99）

田玉美，现为湖北中医学院教授，是首批和第二批继承老中医药专家学术经验指导教师。出身于世医之家，由于受家庭的熏陶，自幼即立志于中医事业，读私塾后，从祖父学医，读中医经典及历代医家著作，并开始诊治内、外、儿、妇各科常见病，因理论基础扎实，立法拟方得当，疗效显著。

田玉美教授积50年之经验，深诸“调大便须调肺气”之理，治疗气虚便秘注意肃降肺气之经验，重肺治肠，处方中，益气同时注重肃肺，肺主治节，又主一身之气，与大肠相表里。肺气清肃下降，有利于大肠传导糟粕的正常发挥。意识到便秘虽属腑病，但不忽视治脏，特以独人肺之紫苑治疗便秘，诚为数十年之心得。再与归经于肺和大肠之瓜萎仁、杏仁为伍，加大降气、润肠、通便之力度。在大队益气药味的协同下，令机体气旺则推动有力，肺气肃降则升降有序，大肠气顺则传导有度。

七、朱秉宜辨治便秘经验 (史仁杰，等.朱秉宜辨治便秘的经验，中国中医药信息杂志， 2003，10(2)：64)

朱秉宜教授是1991年由卫生部授予带徒传授中医药专家学术经验500名老中医之一，1992年起享受政府特殊津贴，1994年被授予江苏省名中医。在长期的临床实践中，朱老对便秘的治疗积累了较为丰富的临床经验，

1、辨证用药

（1）燥热内结型，治宜清热导滞通便。方用增液承气汤加减：生大黄、玄明粉、炒枳实、生地黄、玄参、天门冬、麦门冬、黄芩、槟榔、厚朴、甘草等。（2）阴虚津亏型 治宜滋阴润肠通便。方用麻仁丸或五仁汤：天门冬、麦门冬、玄参、生地黄、火麻仁、瓜蒌仁、生白术、生白芍、炒枳实、当归、郁李仁、柏子仁、莱菔子、决明子等。（3）血虚肠燥型 ，治宜养血润肠。方用四物汤合润肠丸加减：生、熟地黄，当归，白芍，何首乌，生白术，火麻仁，枳壳，甘草，桃仁等。（4）气虚内结型.治宜益气助运导滞。方用黄芪汤加减：黄芪、党参、白芍、生白术、升麻、柴胡、焦山楂、陈皮、枳壳、火麻仁、郁李仁等。（5）阳虚便结型 ，治宜温阳通便。方用济川煎化裁：肉苁蓉、胡桃肉、淫羊藿、制附片、泽泻、升麻、枳壳、当归、牛膝等。

2、随证用药

对便秘伴有腹胀、腹痛，常用炒枳(实)壳、槟榔、莱菔子、陈皮、乌药、延胡索等理气导滞止痛药；对肝郁脾虚所致的腹痛，则多用白芍、延胡索、青皮、香椽、陈皮等；对虚寒性腹痛，则多用炮姜、乌药、淡吴茱萸、煨木香、甘草等；对兼有瘀滞者则另加赤芍、当归等。另外，对腹痛者，朱老还喜用乌梅10g加入方中以起活血通脉之功。清代杨时泰《本草述钩元》谓乌梅有“去痹利筋脉”的作用。 在慢性结肠炎也有以便秘为主症者。这类便秘因脾胃虚弱，湿热阻滞，运化失司所致者为多，与燥热内结之实热便秘迥异。治疗应健脾助运与清热导滞并施。对此类便秘，朱老喜用生白术(多用至20g)，另加用决明子，莱菔子，枳实(壳)，生山楂，生、熟大黄，白芍等，每获良效。

八、程焕章治疗顽固性便秘经验（陈道恒，活血化瘀宣肺调气法治疗顽固性便秘——程焕章临诊经验谈，上海中医药杂志2001，35（3）：29-30）

程焕章老师 沪上名老中医，,是上海名医程门雪之子,师承于黄文东教授, 躬耕杏林五十余载,治学严谨，医术高超，每可起沉病重疾，其中尤以治疗脾胃病经验最为丰富。

程焕章老师认为顽固性便秘主要由于阴血不足，滋生内热，血虚津亏，不能下润大肠，以致肠道干涩，通降失常而成。由于病程迁延，正气必伤，而脏腑阴阳气血的耗损终将影响气血的正常运行而致瘀，故有“久病必虚，久病兼瘀”之说。据此，程师治疗本病多从瘀、虚着手，寓祛瘀于补虚之中，选用桃红四物汤加减治疗顽固性便秘。其次，肺主宣发肃降，大肠主传化糟粕，两者关系密切，通过经脉的络属而构成表里关系。肺气的宣肃有助于大肠传导功能的发挥，糟粕排通畅；大肠的传导功能正常，亦有助于肺气的肃降。病理上，两者也相互影响，如肺失清肃，津液不能下达，可见大便艰涩。肺气不降，可致大肠气机郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，而成便秘。有鉴于此，在治疗上程师认为必须着眼升降、紧扣宣肃这一环节，采用宣通气机、肃降肺气的方法，通过肺气的肃降来促进大肠的传导，而使便秘得通。因此选用枳桔汤以调节气机。对于顽固性便秘，迁延难愈，多为久病兼瘀，可采用活血化瘀、宣肺调气法合用，方用桃红四物汤合枳桔汤加减临床疗效较好，并举病例佐证。

九、朱良春治疗顽固便秘经验（邱志济，朱建平，马璇卿，朱良春治疗顽固便秘的廉验特色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验(47)辽宁中医杂志，2003，30（11）：867-868）

顽固便秘病因复杂，中医古有“阳结”、“阴结”之分，阳结为热证、实证；阴结为寒证、虚证，可因多种疾病引起，究其病机多责之枢机不转，运传失常所致。有中气不足，推运无力或寒邪痼闭而秘；有津伤血耗，肠燥失润而秘；有胃失和降，腑气不通而秘；有湿热阻滞或食积气滞而秘；更有肝郁或木气之体，肝失疏泄条达致秘等。朱师治疗便秘，首分寒、热、虚、实、郁，精选廉验古方，或自创丸散，每收廉验之效，今选析如下，以飨同道。

1、虚不胜攻理中通塞因塞用屡效宏

顽固便秘时医多用泻下攻伐之剂，然多见初用有效，继用无效，久用相反的转归。故长期依赖泻药或灌肠通便的患者，病延日久，中气大伤，身体更加虚弱。如何纠正辨病施治，对号入座之弊?只有中医辨证论治的法宝。吾师朱良春教授常用塞因塞用之法，即用补法治疗顽固便秘，或选仲景理中丸(汤)加味，或选局方四君子汤加味治疗脾胃虚弱，不任攻伐，气机逆乱，运化失权，脾不升清，胃不降浊之证每收佳效。

2、体肥便秘痰浊因皂角牵牛疗效神

肥人便秘多属痰证，滋润攻伐，清泻外导均不对证，此证多见便秘不爽，欲便难解，甚至时有后重及腹胀心烦，坐卧不安之象，当属中医之痰秘、风秘之说，多因饮食不节，嗜食油腻或静多动少，体内积湿生痰，痰阻气机，或湿痰化热，湿热胶结，遏阻腑气，亦有脾胃气虚，运化失常，饮食物“化失其正”，痰浊内生遏阻腑气。盖痰为阴邪，攻伐滋补愈益其疾，治不对证，便秘久延不已，故称顽固便秘，朱师治疗此证，取《金匮》皂荚丸合危亦林皂角丸之意，自拟“皂角牵牛丸”，药用：炙皂荚子、炒枳壳、砂仁、广木香、牵牛子、莱菔子等份为末，炼蜜为丸，每丸约重3g，早晚饭前枣汤或米饮送吞1丸，每治肥人风秘、痰秘、气秘，取效甚速，久用无副作用，减其量或据大便增减药量，治疗老年形体丰腴者便秘疗效亦佳，皂荚子润燥通便，祛风消肿，逐秽涤垢，治大便燥结，李时珍谓其“治风热大肠虚秘、瘰疬、肿毒、疮癣”，又云：“能通大肠阳明燥金，乃辛以润之之义”。李东垣谓能“和血润肠”。皂荚、皂荚子均含皂甙，虽均有刺激燥悍之性，但入丸量微少，服后反有调中健脾之功，牵牛少用亦有调中健脾之妙。

3、木气之体多便秘平肝和胃多效验

木气之体多见儿童，小儿稚阴稚阳“肝常有余，脾常不足”，临床多见肝强脾胃弱，肝木气旺，木旺侮土，升降逆乱，运传失常，糟粕不能顺降而滞于肠道，加之饮食不节，喂养无方，脾胃更伤，土虚木贼，遂渐成郁秘，长期便秘，数日一行，秽臭难闻。因小儿便秘多别无所苦，医者灌肠通便，清泻外导，仍日久不愈。戴元礼云：“郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化，此为传化失常，六郁之病见矣”。如木气条达，肝能正常疏泄，脾升胃降，则糟粕顺降不滞，大便畅通也。故朱师常以平肝和胃之法治疗小儿便秘屡收满意疗效。

十、周福生论治便秘经验（黄绍刚，周福生教授论治便秘经验摭拾，中医药学刊，2002，20（5）：583-584）

周福生，男，55岁。教授，主任医师，广州中医药大学脾胃研究所副所长；第一附属医院二内科副主任；广东省中医药学会消化病专业委员会主任委员、广东省药品监督局药物评审专家。擅长中西医结合治疗脾胃病证，有丰富的临床经验及较深的造诣。

便秘是临床上的常见症状，虽然不是一种病，但可出现于各种急、慢性病证过程中。由于肠燥便秘，临厕努挣，常可导致肛裂、痔疮等。若毒素不能及时排出，可诱发肠癌，或原有高血压重症，努厕排便易发生脑出血之危象。所以及时、有效治疗便秘有着非常重要意义。周福生教授临证近三十年，求诊者众多，学识渊博、经验丰富，尤其擅长脾胃病的诊治，疗效显著，其中对便秘之病因病机、脏腑关系及辨证论治等有诸多独到见解，

1、便秘的病因病机

前人对便秘有风秘、热秘、虚秘、气秘、湿秘、三焦秘、痰秘等繁杂的分类，究其病因颇多：有胃肠燥热，津液耗伤；有津血亏虚，肠枯失润；有情志不畅，气机郁滞；有阳气虚弱，推动无力者；有寒积冷结，宿食不化者。周教授认为：大便的正常排泄有赖于气机的通降和津液的濡润，故其病机不外乎虚、实两方面，实者为邪滞胃肠，壅塞不通，尤以气机郁滞多见；虚者为肠失温润，推动无力，尤以津枯失润多见。且虚实之间可相互转化，可由实转虚，可因虚致实，亦可虚实挟杂。

2、便秘与脏腑的关系

《内经》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”可见便秘的病位在肠，系大肠传导失常所致，但导师临床上非常重视便秘与脾胃肺肝肾等脏腑的关系。认为：“肺主宣发肃降”，又“肺与大肠相表里”，肺热肺燥，下移大肠，则肠燥津枯；“脾为胃行其津液”，又“脾主运化”，若脾虚失运，糟粕内停，则大肠失传导之功；“胃宜降则和”，胃与肠相连，胃热积盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结；“肝藏血主疏泄”，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行，大肠失运；“肾主液且司二便”，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾阳不足，则大肠失于温煦，传运无力，大便不通。所以周教授则认为便秘的病因病机虽主要责之大肠传导失职，但与其它脏腑有密切关系，且在发病中起着重要作用。

3、便秘的辨证论治

治疗便秘分为虚秘与实秘两大类，大抵虚者多而实者少，虚实挟杂亦不少见。选药不能动辄硝黄、番泻叶等苦寒攻下，而应辨证求因，尤其重视气机通降对大肠传导的作用，主张调畅气机为主，养血润肠为辅，参以清热通下，益气温阳等法。现分述如下

3．1疏肝理肺、导滞通便

忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅。其辨证要点为：大便不畅，欲解不得，或便而不爽，舌淡苔白，脉弦或沉弦。兼见脘腹胀满，嗳气频作，矢气不断，胸胁胀满。方用四逆散加减。药用柴胡12g，枳实15g，赤芍15g，川朴12g，北杏仁(打)12g，槟榔(打)15g，紫菀15g，瓜蒌皮15g。若肝郁化热，加决明子30g，火麻仁(另包，打)30g；若情绪郁结明显，加浮小麦30g，合欢皮15g，若积滞明显，可加大黄(后下)10g，虎杖25g，若见气滞成瘀者，加桃仁(打)15g，郁金12g。

3． 2滋阴养血，肠润通便

素体阴虚，津亏血少或病后产后，阴血虚少；或失血亡汗，伤津亡血；或年高体弱阴血亏虚，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致便干难下。其辨证要点为：大便干结，甚状如羊屎，舌淡嫩，苔白或苔少，脉细或数。兼见面白唇淡，心悸健忘，头晕乏力，失眠多梦，口干少津。治以增液汤加减：药用生地20g，玄参15g，麦冬15g，玉竹20g，石斛18g，生首乌30g或制首乌20g，川朴12g。若见阴虚燥热加火麻仁(另包，打) 30g，柏子仁25g；若血虚明显加黄精20g，当归10g。

3．3益气通幽，气斡通便

素体脾虚，或饮食劳倦内伤，或大病久病之后，耗伤中气，均可导致脾虚气弱，脾虚则健运无权，化源不足，气虚则大便传运无力，虽有便意，临厕须竭力努挣而大便虽不干硬。其辨证要点为：大便艰难但并不干硬，虽有便意，但临厕无力努挣，挣则汗出气短，舌淡有齿印，苔薄，脉沉细无力。兼见肛门坠胀，面色不华，少气懒言。方用补中益气汤加减：药用五爪龙30～60g，党参20g，白术30g，枳壳15g，陈皮6g，升麻6g，川朴12g，火麻仁(另包，打)30g。若症见气阴两虚，可加太子参20g，麦冬15g；若气损及阳者，加肉苁蓉30g，胡桃肉15g。

3． 4温阳祛寒，肠暖通便

阳虚体弱，或年高体衰，肾阳式微，温煦无权，则阴寒内生，阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，终致大便艰涩难解。其辨证要点为：大便艰涩，排出困难，几日一行，舌淡，苔白润，脉沉迟。兼见小便清长，手足不温，畏寒肢冷，腰膝酸软，甚或腹中冷痛，呃逆呕吐。方用丁蔻理中汤加减：药用丁香(后下)6g，肉豆蔻10g，干姜5g，白术30g，肉苁蓉30g，补骨脂15g，怀牛膝25g。若虚寒明显，加熟附子(先煎)10g；若腹中冷痛明显，加小茴香(后下)6g，台乌药15g，若兼挟湿邪，加绵菌陈30g，若见寒凝血瘀者，加生田七(先煎)10g，桃仁(打)10

第三节 名方应用精析

一、麻子仁丸

[方名]麻子仁丸

[来源]出自张仲景《伤寒论》。《伤寒论?阳明病篇》趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

[处方]麻子仁二升，芍药半斤，枳实一斤，大黄一斤(去皮)，厚朴一尺（去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）

[用法]上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

[功能]泄热润燥，缓通大便

[主治]胃强脾弱，津亏便秘。

[方解]：《伤寒明理论》约者，结约之约，又约束之约也。《内经》曰：饮入于胃。游溢精气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通凋水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者了也。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约，麻仁味甘平，杏仁味甘温《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之，麻仁，杏仁为臣，枳实苦寒，厚朴味苦温，润燥者，必以甘，甘以润之，破结者，必以苦，苦以泻之，枳实，厚朴为佐，以散脾之结约，芍药味酸微寒，大黄味苦寒，津液还入胃中，则大便利，小便少而愈矣，

[现代应用]

1、现代用法：麻子仁500g，芍药250g，枳实250g（炙），大黄500g，厚朴250g（炙，去皮），杏仁250g（去皮尖，熬，别作脂）。上为丸，饮服10丸，一日三次，渐加，以知为度。

加减应用：阳虚者加瓜萎、薤白、桂枝；气虚者加党参、黄芪、葛根；气阴两虚者加沙参、麦冬五味子；痰瘀互阻者加陈皮、半夏、苍术

2、治疗老年习惯性便秘（罗秋波：麻仁丸(方)加减治疗老年习惯性便秘50例分析，浙江中西医结合杂志2000，10（3）：170-171）

50例患者均经果导、开塞露及蜂蜜等反复治疗，开始时短暂有效，以后渐无效，且有1/3的病员反而便秘加重，而改服中药。中药方剂组成，麻子仁丸(方)加减：火麻仁10g、郁李仁10g、瓜萎仁10g、柏子仁10g、芦根15g、葛根20g、大黄8g、天花粉10g、麦冬10g、生白术10g、甘草8g、冬瓜仁10g，3剂为1疗程。治疗结果：50例均有效，疗效最快服用3剂即可。服后第2天大便通，第3天大便润软。服用过程中个别病员出现轻微腹痛、腹鸣、便溏薄，无需止泻，停服1天症状能自行缓解。

3、治疗卧床病人便秘（张天佑，卧床病人便秘的治疗———化裁麻子仁丸汤应用体会，右江民族医学院学报，2000，3：491-492）

卧床病人通大多数年老体弱，选取润下剂来解决这类病人便秘较为恰当。大黄5～10g、枳实10g、厚朴10g、火麻仁20g、党参30g、大枣10g。上述方剂由《麻子仁丸》化裁而来。原方有杏仁、炒白芍，原方说明谓本方泻而不峻，润而不腻，临床用于治疗大便秘结难出，肠燥体虚之人的便秘。为了使患者在治疗中不致于泻而难收，经过临床应用比较，去杏仁、炒白芍，加用了补气药党参、大枣，这样攻补兼顾较为稳健。方中火麻仁润肠通便为主药，大黄为寒下药，用量视病人体质年龄而定，年龄较轻，相对性实些用量大些，反之小些。煎法也有区别，对体质偏热如苔黄黑，可把大黄后下；体质偏寒，大黄同煎，可以减轻其泻下作用。成大权谓大黄“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。枳实破结，厚朴除满均为佐药，剂量上也是点到即可，便通即止，不宜久服。上方对解决卧床病人便秘问题，经几年来上百例病人验证，效果确切。病人一般在服一剂药后在24H内排便；24H内未排便者可再服一剂，大便无不通者。通便后可以维持正常排便4～10天，排便过程轻松，可以避免患者用力。减少了因用力排便而致病人病情加重的危险。对病情重或昏迷的病人，如有便秘，需作通便治疗时，只要留置了鼻饲管，也可用此方药灌服，使之通便。

4、预防产后大便难（王健伟，等.加味麻仁丸预防产后大便难，安徽中医临床杂志，1998，10（1）：61）

妇人产后大便难十分常见，作者对新产妇常规配服加味麻仁丸预防产后大便难，（加味麻仁丸20～25粒，日3次，至大便易解时停用，加味麻仁丸由《金匮要略>麻子仁丸加生地、当归、柏子仁，肉欢蓉研粉水蜜泛制而成，每瓶60g，每g5粒。》，用药观察新产妇 81 例，结果以上方预防后无1例出现产后大便难。

5、治疗抗精神病药物引起便秘（刘长琳 ，等.麻仁丸治疗抗精神病药物引起便秘的疗效观察，宜春医专学报，1999，11(1)：12-13）

通过对100例精神疾病患者服用抗精神病药物后引起便秘，用麻仁丸（治疗组）和番泻叶（对照组）治疗对比，结果治疗组50例出现便秘的患者，在服用“麻仁丸”后全部于当天或次日（36小时内）顺畅解出大便，无腹泻，腹痛件随症状，有效率为100%；对照组：50例出现便秘的患者，“香泻叶”泡服后，10例无排便（36小时内）占20%，8例于当天或次日正常排便，占16%，32例患者出现多达3次以上排便或腹泻（伴腹痛）占64%，有效率为80%。以上说明麻仁丸治疗抗精神病药物引起的便秘疗效较佳，

[研究进展]

1、麻仁乳剂与麻仁丸的通便作用（陈光亮，麻仁乳剂与麻仁丸的通便作用，安徽中医学院学报，1995，16（2）：52-53）

麻仁乳剂为麻仁丸的改革剂型，本文报告对其通便作用的研究结果。药品麻仁乳剂，由安徽省药物研究所提供，含生药0.45g／ml；麻仁丸，南京同仁堂制药厂生产，批号910616，含生药0.5g／g。实验表明，麻仁乳剂和麻仁丸均能增加小鼠排便粒数，并使大部分动物出现软便至稀便，且麻仁乳剂随着剂量增大，作用增强，有一定的量效关系。方中君药麻子仁富含大量的脂肪油，能润滑肠壁、软化大便。麻仁乳剂和麻仁丸能阻止水分吸收，增加肠腔容积，刺激肠壁蠕动，有利于软化大便，促进排便，这可能是其通便作用的药理学基础。本实验证明，麻仁乳剂与麻仁丸均有通便作用，两者作用相近，而麻仁乳剂的作用有一定的量效关系，随着剂量增大，通便作用增加。

2、抗小鼠腹部手术后腹腔粘连作用（王德明，麻仁丸抗腹部手术后腹腔粘连作用的研究，药学进展，2000，（1）：43-44）

用麻仁丸对小鼠腹腔粘连模型进行抗粘连作用研究，并测定其对家兔肠系膜前动脉血流量、小鼠肠道炭末推进率、腹腔羊血吸收的影响，以大黄牡丹汤和生理盐水为对照。结果表明：在增加家兔肠系膜前动脉血流量方面，麻仁丸优于生理盐水和大黄牡丹汤(P<0.01)；在增加小鼠炭末推进率和腹腔羊血吸收方面，与对照组比较，麻仁丸无显著性差异(P>0.05)，大黄牡丹汤则能显著增加推进率(P<0.05)和吸收(P<0.01)。麻仁丸组的小鼠腹腔粘连级数显著低于对照组和大黄牡丹汤组(P<0.01)。

3、3种大黄蒽醌成分的含量测定（邹建荣，高效液相色谱法测定麻仁丸中3种大黄蒽醌成分的含量，时珍国医国药，2001，12（11）：976-977）

用高效液相色谱法测定麻仁丸中大黄素、大黄酚、大黄素甲醚的含量，色谱柱为C18柱；流动相为乙腈-0.1%磷酸(90∶10)；检测波长254nm。结果：，3种蒽醌成分得到良好分离，分离度2，平均回收率：大黄素为99.01%，RSD=1.21%；大黄酚为98.33%，RSD=1.01%；大黄素甲醚为97.15%，RSD=1.19%。因此此法可作为麻仁丸的质量控制方法。

二、大承气汤

[方名]大承气汤

[来源]出自张仲景《伤寒论》。《伤寒论?阳明病篇》第220条“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”

[处方]大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合

[用法]上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

[功能]攻下实热，荡涤燥结，

[主治]伤寒、温病、瘟疫阳明腑实

[方解]《伤寒明理论》承，顺也，伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也，胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫，邪气入于胃，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也，《本草》曰：通可去滞，泄可去邪，塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰曰：宜下必以苦，宜补必以酸，言酸收而苦泄也，枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君，厚朴微苦温。《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣，芒硝味咸寒，《内经》热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实，故芒硝为佐，大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄有将军之号也。

[现代应用]

1、现代用法：生大黄12g，芒硝9g，枳实12g，厚朴15g。水煎，大黄后下，芒硝溶服。

加减应用：腹痛甚者，加川楝子、玄胡索；气滞甚者，加大枳实川朴用量、加莱菔子；兼有瘀血者，加赤芍、桃仁。

2、急性肠梗阻（孙维俭，通里攻下法对急性肠梗阻的治疗观察，四川中医，2003，21（3）：40-41）

58例急性肠梗阻病人，采用的治疗分二步，, (1)常规基础治疗，包括禁食水，行胃肠减压(胃肠减压是治疗急性肠梗阻的重要方法之一)，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，抗感染减少毒素的吸收等治疗方法。(2)解除梗阻，针对病因解除梗阻。在中医的通里攻下法的治则指导下遣方用药。具体方药选用《伤寒论》中的大承气汤加味：大黄20g(后下)，芒硝15g(冲)，枳实、厚朴各15g。可酌情加入炒莱菔子30g，桃仁、红花各15g。严重者可加入甘遂末1.5～3.0g(冲)。水煎，煎取中药浓汁600ml，取其中200ml从胃管内注入后，闭管0.5～1小时，另取400ml保留灌肠，日2次。治疗结果：通过上述常规的基础治疗和在中医通里攻下法治则指导下的中药治疗，58例病人中有51例病人一般在2～3天病情基本得到缓解，一周内基本治愈。

3、灌肠促进腹部术后胃肠功能恢复（邓丽芳，复方大承气汤保留灌肠促进腹部术后胃肠功能恢复的疗效观察，广西中医药，2001，24（1）：19-20）

将246例腹部术后患者分为2组，观察组160例用复方大承气汤保留灌肠（药物组成：大黄40g（后下），芒硝40g（冲），厚朴60g，炒莱菔子60g，枳实60g，赤芍20g，桃仁20g。加减：苔白厚者加木香；体质虚弱及婴幼儿患者酌加党参、人参、甘草、茯苓、白术；寒证者（以胆囊、胆道术后胆汁外漏致麻痹性肠梗阻者多见）加制附子、干姜。日1剂，均于术后16h以内开始用药）。对照组86例用VitB1肌注，记录排便情况和肛门排气时间。结果：用药后<24H出现肛门排气者观察组为139例，占86.6%；对照组为3例，占3.5%；肛门平均排气时间，观察组为22.1±4.65h，对照组为49.2±9.25h，2组对比P<0.01。结论：观察组多在用药后24h内出现肛门排气，而对照组则多在48h至72h，说明复方大承气汤保留灌肠在促进术后胃肠功能恢复上有显著效果。

4、预防烧伤应激性溃疡（徐昌政，大承气汤预防烧伤应激性溃疡，实用医学杂志，1997，13（5）：345-346）

应用大承气汤治疗126例严重烧伤患者，以预防应激性溃疡的发生，收到良好效果，具体如下：大承气汤的制备：大黄15g，厚朴10g，枳实12g，芒硝10g等加水500ml，浸泡30分钟后文火煎25分钟，过滤后即成。用药情况：患者均于伤后8小时内入院，入院前均未作任何处理，入院后立即输平衡液，全血等抗休克治疗，于伤后24小时内口服大承气汤250ml，每日2-3次，直到伤后2周为止，首次口服中药后1小时即开始给予口服流质或半流质饮食，无须禁食，结果126例伤后3周均无呕血，各次大便隐血测定结果均为阴性。

5、粘连性不全性肠梗阻（巩惠琴，加味大承气汤治疗粘连性不全性肠梗阻36 例，实用中医药杂志，2003，19(11)：579

36 例病案中，阑尾切除术11 例， 胃癌根治术5例， 上消化道穿孔修补术7 例， 胆囊切除6 例， 妇科手术4 例， 其他手术3 例。诊断标准为有腹部手术史， 术后正常进食后出现腹痛、腹胀或伴恶心呕吐， 排便排气减少或停止，肠鸣音减弱或消失，排除其它原因引起的肠梗阻， 腹部X 线检查有肠梗阻的征象。治疗用加味大承气汤：生大黄(后下)、厚朴各15g， 枳实8g， 芒硝(冲服)、桃仁、赤芍、木香各10g， 炒莱菔子30g， 生白术20g。气虚者加党参12g， 黄芪15g； 阴虚津亏者加生地、麦冬各12g；恶心、呕吐者加姜竹茹、旋覆花各10g；腹痛甚者加延胡索15g， 生白芍20g。水煎服， 每日1 剂， 早晚分2 次服， 5 天为一疗程。结果：治愈者19 例， 好转13 例，无效4 例， 有效率88. 9%。服中药1 剂后即排气或排便者15 例， 2 剂者11 例， 3 剂者6 例

6、胃切除术后残胃排空障碍（韩海龙，复方大承气汤治疗胃切除术后残胃排空障碍20 例，辽宁中医杂志，2003，30((8)：648)

选择行胃部分切除术的病例中发生残胃排空障碍40例，其中男21 例，女19 例；年龄29～71 岁，平均55.3 岁。手术后发生排空障碍的时间，为术后5～12天，平均8.3 天。胃癌行根治性胃大部切除术25 例，胃或十二指肠球部溃疡8 例(毕氏Ⅰ式3 例，毕氏Ⅱ式5 例)，胃平滑肌瘤行胃部分切除术2 例，晚期胃癌行胃空肠吻合术3 例，壶腹癌行胰十二指肠切除术2 例。随机分为治疗组和对照组，每组20 例。诊断参照DGE 诊断标准，胃管置放超过10 天并具备下列1 项：①移去胃管后呕吐，②术后第10 天仍需使用动力药，③重新置入胃管，④不能恢复进食或由流食改进固体食物时障碍。或胃管置放虽少于10天但具备①～ ④中的2 项。治疗方法：两组均采用禁食、重新置放胃管、维持水电解质和酸碱平衡、胃肠外营养(TPN)、酌情间断输全血血浆或白蛋白。除此之外，治疗组加用复方大承气汤：厚朴15～30g，炒莱菔子30g，枳实、桃仁各9g，赤芍、大黄(后下) 各15g，芒硝(冲服) 9～15g ，部分患者加用黄芪20g，党参15g，加水500ml，煎成200ml，分2次经胃管注入，夹管2h，第1天半量。对照组加用高渗盐水(3 %) 300ml、地塞米松5mg、庆大霉素16万U 洗胃，胃复安20～40mg ，每日3 次肌肉注射。结果治疗组进食恢复所需时间5～14 天，平均(7.81±2.39) 天，明显短于对照组8～35 天，平均(15.48±7.32) 天，P<0.01，日均胃液量治疗组(698.13±87.82)ml，明显少于对照组(1045.94±123.93) ml，P<0.01，说明复方大承气汤能有效地促进胃肠蠕动，缩短残胃排空障碍时间

[研究进展]

1、化学成分：（王元瑜，大承气汤挥发油化学成分的研究，中国中药杂志，1994，19（2）：93-95）

采用气相色谱－质谱联用技术对大承气汤挥发油的化学成分进行分析，共鉴定出柠檬烯，芳樟醇，松油烯－4－01，β－桉油醇等56种化合物，并测定了各化合物在挥发油中的百分含量。

2、药理：

(1)对消化系统的作用（张保男，大承气汤对Ach和高浓度钾所致豚鼠结肠平滑肌收缩的药理作用解析，长春中医学院学报，1998，14(4)：51-52）

张氏认为大承气汤调节结肠平滑肌的舒缩作用其机理是阻断了豚鼠结肠平滑肌收缩依赖的T型电位依赖性钙通道，与β受体无明显关系，能提高环磷腺甙的水平并对神经具有一定作用。

(2)对免疫功能的影响（王俊卿，大承气汤对急性脑出血病人免疫功能的影响，中医杂志，1996，37(1)：28-29）

王俊卿等观察48例急性脑出血病人的巨噬细胞吞噬功能和T淋巴细胞亚群的变化规律，结果显示：每日加服1剂大承气汤的中西药组吞噬率、吞噬指数、CD4/CD8较西药组明显增高，CD8明显降低(P<0.05)，说明大承气汤对脑出血病人有明显的免疫调节功能。

(3)对下丘脑—垂体—甲状腺轴的影响（王俊卿，周筱燕.大承气汤对急性脑出血病人下丘脑—垂体—甲状腺轴的影响，中医杂志，1998，39(3)：160-161）

急性脑出血可引起脑组织水肿、移位及脑细胞死亡，引起脑内血液循环障碍，直接或间接地导致体内一系列神经内分泌代谢的变化，使TSH明显增高，T3、T4明显降低。王俊卿等对急性脑出血患者除用甘露醇、速尿、胞二磷胆碱和脑活素等药外，每日加服1剂大承气汤，2周后TSH值下降，T3值增高，与治疗前比较有极显著意义(P<0.01)，说明DT对下丘脑—垂体—甲状腺轴有调节作用，可使甲状腺功能保持动态平衡。

(4)抗菌作用（胡萍，大承气汤及大黄对小鼠抗菌能力的影响，中国中西医结合外科杂志，1999，5(1)：7-9）

胡萍等对大承气汤及大黄的抗菌能力进行了实验。于建立细菌性腹膜炎模型前分别口服大承气汤或大黄预防2d后，分别腹腔注射大肠杆菌或变形杆菌建立腹膜炎模型，再继续治疗2d。结果：治疗组小鼠死亡数及相应菌血症发生率明显低于对照组，表明大承气汤有良好的抗菌作用。

(5)抗内毒素作用（黄宗文，大承气汤为主防治急性胰腺炎肠道内毒素吸收的临床研究，实用中西医结合杂志，1998，11(11)：994-995）

急性胰腺炎或腹膜炎时肠壁缺血缺氧，肠粘膜屏障损害，通透性增加，使肠道中的细菌和内毒素(ET)移位入血循环形成肠源性内毒素(ETM)，ETM再激活多种细胞因子和炎性介质引起全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)。黄宗文等对36例急性胰腺炎患者进行了观察，结果表明AP时有肠道ET吸收，并与肺肾损害呈正相关，腹水ET比血浆ET明显增高。大承气汤能减少肠道ET的吸收，阻断了始动病因，从而抑制或减少了发病后的连锁反应。

（6）保护脏器作用（田在善，大承气汤对肠源性内毒素血症模型大鼠肝、肺、肾损害保护作用的病理学观察，天津中医，1998，15（1）：34-37）

采用静注pb-Acet和5-HT，同时口灌LPS的方法，对大鼠进行肠源性内毒素血症(EETM)造模。治疗组在造模同时和其后6小时共2次经口投予100%大承气汤(DT)煎剂(1ml/100g体重)进行治疗。造模24小时后处死动物，剖检肝、肺、肾做光镜下检查。结果表明：模型组大鼠肺间质充血，肺泡隔明显增厚，肺小血管腔内中性粒细胞聚集，肺间质及肺泡出血、水肿，伴中性粒细胞浸润，微血栓形成。肝脏显示肝窦扩张，窦内枯否氏细胞肿胀、数量增多，并可见中性粒细胞；肝细胞呈小灶性或灶性坏死。肾脏显示间质及肾小球充血，肾小管上皮细胞变性，少数脱落；个别动物肾小球缺血，肾球囊腔明显增大；肾小管内可见多量管型。而DT治疗组肝、肺、肾病理改变则明显减轻。此外，复根据病变严重程度，综合判定每只动物分属于轻、中、重的级别，并根据其分布行Ridit统计。结果证示，DT治疗组与模型组间呈显著性差异，说明DT对EETM模型出现的病理损害具有明显的保护作用。

（7）保护线粒体（郭春花，大承气汤保护线粒体的实验研究，中药药理与临床1999；15(4)：7-9）

本实验采用内毒素所致家兔全身性Shwartzman反应作为DIC模型，以线粒体H+-ATP酶和血清过氧化脂质(LPO)作为观察指标，研究了大承气汤对线粒体的影响。结果大承气汤组和地塞米松组H+-ATP酶活性明显高于DIC模型组而与正常对照组相近；同时，大承气汤组和地塞米松组血清LPO水平接近正常对照组，DIC模型组则显著升高，电镜观察结果与生化测定结果基本一致。提示大承气汤能够拮抗内毒素所诱导的脂质过氧化损伤，保护肝线粒体，减轻内毒素对机体的损害。

三、温脾汤

[方名]温脾汤

[来源]唐代，孙思邈《备急千金要方》“脾胃中冷结实，头痛壮热，但苦下痢，或冷滞赤白如鱼脑，脾气不足，虚弱下利”

[处方]大黄四两，人参、甘草、干姜各二两，附子（大者）一枚

[用法]上五味，口父咀，以水八升，煮取二升半，分三服。临熟下大黄。

[功能]温补脾阳，泻下寒积

[主治]冷积便秘，腹满痛，手足不温，或久痢赤白，面无华色，口不渴，舌淡苔白，脉沉弦者

[方解]《古今名方发微》方中附子，人参，干姜，甘草温补中宫，其中附子大辛大热，气雄力猛，既可温壮脾阳，又可温散寒凝，宣通冷积，扶正又能祛邪，有一举两得之妙，又用泻下力很能强的大黄攻下积滞，诸药合用，共奏温补脾阳，攻逐冷积之功，脾阳复，冷积行，则便秘可通，下利可止。

[现代应用]

1、现代用法：大黄12g，人参，甘草，干姜各6g，炮附子9g

水煎，大黄后下，每日一剂，分两次服用。

加减应用：腹满胀痛加木香，槟榔，厚朴，枳实；食欲不振加炒白术，陈皮；兼有气滞血瘀者，加郁金，三棱，莪术。

2、治疗胃内积结（陈立甲，温脾汤加味治疗胃内积结症35例，甘肃中医学院学报1998，15（4）：22-23）

经治胃内积结35例，其中并发慢性胃炎、慢性肝炎、胃肠功能紊乱或营养状态差者，先给予调理治疗，使并发病好转，整体营养状况好转。再予温脾汤加味治疗，处方：党参15g，干姜6g，制附片6g，大黄(后下)12g，炙甘草10g，当归10g，芒硝(另包冲服)12g，厚朴12g，枳实10g，桃仁10g，鸡内金10g，神曲10g，丁香3g，牡蛎30g。老年人儿童用量酌减。加开水煎30分钟，再加大黄同煎15分钟两煎共取600ml，早晚温服。服药期间忌辛、辣、肉食品，忌水果、生冷食品，注意积聚结块排出。结果：35例中治愈28例，占80%；未愈7例，占20%。

3、治疗胃术后吻合口排空障碍（张志圣，等.温脾汤加减治疗胃术后吻合口排空障碍23 例福建医药杂志，2000，22（1）：73）

　治疗23例，因溃疡病手术7例，因胃癌手术16例。23例均采用毕罗氏结肠前胃次全切除术，14例在拔除胃管进流质饮食2～ 3 天后出现上腹膨胀感和溢出性呕吐，6例是术后第二天，拔除胃管开始进流质饮食时，即出现上腹饱胀、呕吐等排空障碍症状，3例是术后第二天开始，每日从胃管吸出液体超过2000m l，夹胃管即出现上腹饱胀、呕吐不适。23例中，有9 例术后行胃镜检查， 均未发现明显吻合口梗阻。治疗方法：胃部分切除术后，近期内出现胃排空障碍症状， 在排除明显的机械性梗阻原因后，立即插胃管，吸尽胃内容物，再由胃管灌入45℃左右温脾汤加减水煎液150m l，夹管2小时，再持续胃肠减压6小时后同样由胃管灌温脾汤加减煎液150m l，夹管2小时，再持续胃肠减压6 小时， 依次重复。直至胃排空障碍缓解。温脾汤加减组成：大黄15g，附子10g，干姜6g， 甘草6g，厚朴10g，积实10g，人参15g，当归15g，食盐10g，氯化钾1g，浓煎成150ml。结果：胃排空障碍缓解者22 例，治疗1天3 例，治疗2 天8 例，治疗3 天11 例。1 例连续治疗5 天，每天胃肠减压量达2000ml 以上。钡剂由胃管灌入，见钡剂由胃进入空肠约20cm左右停留，不能通过，2小时后、4小时后再观察，钡剂乃停留原位，改手术探查，见空肠输出攀离

吻合口25cm处因粘连将空肠折迭扭曲，松解粘连后关腹，术后恢复顺利。

4、治疗慢性非特异性结肠炎（江曙光，温脾汤加减治疗慢性非特异性结肠炎60例临床观察，湖南中医药导报，2001，7（7）：367-372）

治疗慢性非特异性结肠炎共120例，治疗组60例，对照组60例。中医辨证属脾虚肝郁型86例，脾胃虚弱型34例，其中明显夹湿热者12例，夹气阴两虚者7例。治疗方法：治疗组以温脾汤为主加减治疗，方药组成：制附子、干姜各12g，桂心、广木香、槟榔各9g，厚朴、白术、白芍、甘草各6g，黄芪20g、生大黄1.2g。湿热偏重者加败酱草15g、白头翁20g；气阴两虚明显者黄芪增至30g，加石斛15g；肝气乘脾者加柴胡、陈皮各8g；脾肾阳虚者加煨葛根、羌活各9g。对照组以偶氮磺胺吡啶片1g口服，每日4次；强的松片10mg口服，日3次；吡哌酸片0.5g口服，每日3次；灭滴灵片0.4g口服，日3次。病情稳定后改予偶氮磺胺吡啶片0.5g口服，日2次。两组疗程均为1月，治疗前后分别查血、尿常规及肝、肾功能，肠镜检查。治疗结果：总有效率治疗组91.7(%)，对照组76.7(%)，经统计学处理，差异有显著性意义，表明治疗组疗效与总有效率优于对照组。

[研究进展]

1、对慢性肾衰病人血液流变学的影响（徐书立，温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响，中医研究，1999，12(6)：22-23）

20例慢性肾功衰竭(CRF)患者根据随机化原则，分为治疗组(温脾汤组)和对照组(包醛氧淀粉组)。治疗方法：治疗组口服温脾汤，每日1剂，水煎2次，早晚温服；对照组口服包醛氧淀粉，每次10g，1日3次。两组均采用低蛋白饮食，蛋白摄入量每日控制在0.5～0.6g/kg；高血压者选用洛汀新和/或心痛定等；高血钾者给予葡萄糖酸钙；酸中毒者以碳酸氢钠纠正；感染者使用抗菌素控制，以及一般对症治疗。30天为1疗程，观察2～3个疗程，平均65天。通过测定及统计方法对患者治疗前及治疗后每30天分别测定肾功能及血液流变学指标，ｔ检验提示治疗前后治疗组与对照组的肾功能变化和血液流变学变化对比均有统计意义，表明本方之温阳益气、通腑泻浊的作用，适用于脾肾虚衰、湿浊内生的CRF患者。通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的CRF患者，全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用则不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。

2、对5/6肾切除大鼠残余肾脏影响的实验研究（李彧，温脾汤对5/6肾切除大鼠残余肾脏影响的实验研究，北京中医药大学学报，2003，26（2）：26-28）

采用5/6肾切除方法制作大鼠肾纤维化模型，以PASM染色方法观察大鼠组织形态学变化，并应用图像分析技术对病理染色结果进行分析。结果显示温脾汤能够显著降低5/6肾切除大鼠的血清肌酐(P<0.05)、尿素氮(P<0.01)水平及24H尿蛋白(P<0.01)，降低肾重体重比，抑制残余肾脏的代偿性肥大，减轻肾小球硬化及肾间质纤维化程度。可见，温脾汤可降低肾重体重比，抑制残余肾脏的代偿性肥大，减轻肾小球硬化及肾间质纤维化程度，具有保护肾脏的功能。

3、对大鼠系膜细胞核转录因子KB活化的影响（李彧，牛建昭，吕青，等，温脾汤药物血清对体外培养的大鼠系膜细胞核转录因子KB活化的影响，解剖学报，2003，34（3）：294-311）

本实验应用荧光标记和激光共聚焦扫描显微镜技术，研究温脾汤药物血清对LPS刺激引起的NF-KB活化的影响；应用Westernblot方法研究温脾汤药物血清对LPS刺激引起的IkBa降解的影响。结果显示LPS刺激10h后，NF-KB的活性达到最高峰，且最高荧光强度位于细胞核内；大剂量药物血清明显抑制NF-KB的活性增强；IkBa在LPS刺激后迅速降解，又在1～2h内迅速恢复近正常水平；大剂量药物血清能明显抑制IkBa的降解。可知：温脾汤通过抑制LPS诱导的IkBa降解，使NF-KB与IkBa结合成复合物而减少解离，阻止了系膜细胞NF-KB的活化过程。

四、大黄附子汤

[方名]大黄附子汤

[来源]东汉，张仲景《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治篇》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”

[处方]大黄 三两，附子 三枚，炮，细辛 二两

[用法]上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。

[功能]温下寒积

[主治]寒实内结，腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，舌苔白腻，脉紧弦。

[方解]方中用大辛大热之附子温里助阳，祛寒止痛，佐以细辛辛温宣通，温以散寒，更借大黄之荡除积滞，泻下通便，以去积滞，三药合用，则能祛除里寒，攻下积结。

[现代应用]

1、现代用法：大黄12g，细辛3 g，炮附子9 g。水煎服，日一剂，分二次温服。

加减应用：冷积日久者可将附子改为乌头；虫积者加槟榔、乌梅、蜀椒、川楝子；血瘀明显者加丹参、延胡索、鸡血藤。

2、治疗肠梗阻（靳艳钗，等.大黄附子汤为主治疗肠梗阻21例，河北中医药学报，2001，16（3）：28）

经治21例患者，均根据比较典型症状、体征及X线腹部检查确诊为肠梗阻，病程最长7天，最短6小时，所有患者均采用保守疗法。方用大黄附子汤加味（大黄、附子、细辛、莱菔子、大腹皮）。若热盛者加败酱草、黄芩、栀子；虫积者加槟榔、乌梅、蜀椒、川楝子；血瘀明显者加丹参、元胡、鸡血藤；呕吐频繁者加代赭石、竹茹，必要时胃管灌入；腹胀明显者可用上药煎汤，保留灌肠；全部配合针刺双侧足三里，强刺激，每隔10min提插捻转1次，留针2H，经上述治疗无效者，可转手术治疗。结果21例患者全部治愈，其中半年后复发3例，再经复诊治疗全部治愈，随访1年以上未再复发，无1例死亡。

3、痼冷积于中下二焦成实（喻平瀛，大黄附子汤临证新用，山西中医，1998，14（1）：39-40）

大黄附子汤方义温利同用，周杨俊谓“寒邪之在中下二焦，非下则实不去，非温则寒不开”。故临床凡痼冷积于中下二焦成实之证，均可加减运用之，并举病案四则（胆结石、肠梗阻、细菌性痢疾、慢性肾小球肾炎各一例），均以大黄附子汤加减治疗，取得满意疗效。

4、治疗急重症（傅关孺，大黄附子汤治疗急重症体会，国医论坛，2001，16（2）：8-9）

笔者临床以大黄附子汤治疗急重症中体会到：《金匮要略》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”所论述的是寒实内结的证治，其主症为腹痛、大便不通。方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛。可扩展用之治疗以大便不通为主症，伴见腹满痛的内科急症、重症屡获良效。在用药的途径上，不可拘泥于口服给药，如采用灌肠给药的方法；在服药方法上，可根据患者的具体情况，病急药重，病缓药轻。

5、治疗胁痛（万清信，大黄附子汤加味治疗胁痛64例，山东中医杂志，2002，21（1）：27-28）

本组64例胁痛患者诊断以肝胆B超和(或)胆囊造影为依据，并结合肝功能、乙肝五项指标及CT等检查，除外急慢性肝炎、肝癌等疾患。治疗以大黄附子汤方为主方：大黄20g，附子12g，细辛3g。胆囊炎胁痛加柴胡12g，枳实12g，郁金10g，延胡索12g；热象明显加茵陈30g，黄芩12g，柴胡15g，蒲公英30g；胆结石胁痛加金钱草30g，枳实12g，海金沙15g，鸡内金12g，紫花地丁15g；原因不明胁痛加柴胡15g，郁金10g，香附12g，白芍12g；恶心呕吐加半夏12g，竹茹12g，代赭石15g。水煎服，日1剂，早晚2次分服。7d为1个疗程，观察1～2个疗程，并于半年后回访。结果总有效率胆囊炎胁痛100%，胆石症胁痛90%，不明原因胁痛100%

五、济川煎

[方名] 济川煎

[来源] 出自张景岳《景岳全书》，《景岳全书?秘结》篇中：“便秘有不得不通者……若察其元气虚，既不可泻，而下焦胀闭又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”

[处方] 当归三至五钱，牛膝二钱，肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱，泽泻一钱半，升麻五分至七分或一钱，枳壳一钱

[用法] 水一盅半，煎七分，食前服。

[功能] 温肾益精、润肠通便

[主治] 老年肾虚。肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。（本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。）

[方解] 方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，共为佐药。尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，配合诸药，以加强通便之效，为使药。

[现代应用]

1、现代用法：当归（9～15g） 牛膝（6g） 肉苁蓉（6～9g） 泽泻（4.5g） 升麻（1.5～3g） 枳壳（3g），作汤剂，水煎服，一日一剂，

加减应用：气虚者加黄芪，党参；阴血不足者加熟地，首乌，火麻仁；阴寒积滞者加大黄，附子。

2、治疗老年顽固性便秘（候林，等.加味济川煎治疗老年顽固性便秘42例，河北中医，1998，20(3)：177）

应用加味济川煎（自拟）治疗老年顽固性便秘42例，所治病例，病程最短二年，最长12年；患有心脑血管病等慢性病者24人。多数患者平时依靠口服通便药物或用开塞露等维持排便功能；就诊时，所有病例均以顽固性便秘为主要症状。治疗用加味济川煎：当归20g，牛膝12g，肉苁蓉30g，升麻10g，积壳20g，生白术20g，桃仁15g，杏仁12g，莱服子30g，瓜篓仁20g，每日 1剂，水煎2次分服。大便通下后，改为隔日 1剂，10天为1疗程。结果所有病例全部有效，其中治愈36例；显效6例。

3、治疗老年顽固性便秘（黄晓桃，济川煎加减治疗老年顽固性便秘30例，湖北中医杂志，1994年2期）

自1987年来用济川煎加减，治疗老年顽固性便秘30例，疗效满意，所治30例中病程最长者22年，最短者1年；方药组成：当归、太子参、肉苁蓉、生首乌各15g，帜壳10g，升麻3g，牛膝5g，黄芪30g，火麻仁12g，杏仁、桃仁各8g．阳气虚明显者加肉桂末3g；虚热甚者加玄参12g，知母10g．大便正常后．以上药研末，每服1.0g．日1次．结果30例均获愈．服药7剂以下者24例，服药14剂者6例．

4、治疗功能性便秘（蔡行平，济川煎加味治疗功能性便秘29例，实用中医药杂志　2003，19（2）：71）

　以济川煎加味治疗功能性便秘，取得了满意疗效。临床资料所选51例均符合脾肾阳虚的临床表现，即体倦乏力，脘腹胀满，腰膝酸软，形寒肢冷，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱，并随机分为治疗组与对照组，治疗组29例，对照组22例，病程1～5年。治疗方法：对照组用果导片每次1片，1日2次口服。治疗组以济川煎加味：当归、杏仁、泽泻、枳壳各10g，肉苁蓉、菟丝子、怀牛膝、火麻仁各15g，升麻、炙甘草各5g，炒白术、苡仁各30g。常规水煎，每天1剂2煎，分早晚服。两组治疗2个月后观察近期疗效，治疗结束6个月后观察远期疗效。结果两组近期疗效比较有效率对照组为81.82%治疗组为89.66%，两组有效率比较无显著性差异(P>0.05)。但两组6个月后疗效比较有效率对照组45.45%治疗组82.76%，两组有效率比较有显著性差异(P<0.05)。

5、治疗大面积烧伤患者胃肠功能紊乱（耿昱，济川煎及其嬗变临床所辑，九江医学　1998，13（1）：32-33）

选用济川煎加麦冬、元参治疗大面积烧伤患者胃肠功能紊乱，其中当归走而不守，养血润燥，增加肠蠕动，肉苁蓉温肾润肠而不燥，升麻、枳壳升清降浊，元参、麦冬增液而行舟。诸药合用，脾气健，胃气复，食欲开，水谷化；元气恢复，御邪功能大增，促进伤势愈合。作者对烧伤面积50%以上的29例无胃病及溃疡病史的患者中12例在烧伤后1～2天行胃镜检查，发现伤后1～2天均出现胃粘膜充血、水肿、浅表糜烂。经服用济川煎后，此12例患者两周后胃镜检查，结果无一例粘膜病变加重或有出血(全部病例两周内进行过两次以上的手术)，所见的粘膜只有轻度充血，且水肿消失，糜烂修复，胃纳渐进，全身情况明显好转。