 瓷贴面修复的步骤(一)确定贴面修复设计 (二)牙体预备 贴面的牙体预备涉及5个方面：唇侧预备量、邻间区扩展、颈缘预备、切端或面调改、舌侧预备量。完成预备后的基牙应具有均匀充分的整体预备、明确光滑的完成线、无倒凹的简单就位道、圆钝的线角和接触区的适当调改。 牙体预备量的多少最终由临床需要决定，必须基于以下原则。 (1)牙齿在牙弓中的相对位置：错位牙和扭转牙需要牙体预备，以使其纳入牙弓界限内。 (2)贴面改善基牙的颜色：着色严重的牙齿为了更好的遮色通常需要增大预备量。 (3)过度构筑的外形可以引起微生物斑块的聚集，导致牙龈疾患，如果贴面止于龈上则有较好的自洁作用。 (4)用贴面关闭牙间隙时仅需少量牙体预备或不预备。 (5)医师应评价患者的年龄、牙髓的相对位置、对牙体预备的心理状态和患者的个人期望值。如果病人对磨牙存在较多疑虑，最好不要进行预备，保留重新选择的机会。如果患者在修复后不满意，必要时可以磨除瓷贴面，重新抛光釉质，恢复患者牙齿的原貌。 1．唇面预备 唇面预备应该提供美学修复体的放置空间。理想情况下，瓷贴面恢复的量即是预备过程中釉质磨除的量，然而某些特定情况，如扭转牙或唇侧转位牙，则首先应磨除牙体唇侧突出的部分，使其与牙弓中其他牙齿的外形线保持一致。 尽可能使贴面各个部分的预备限制在釉质范围内，尤其是边缘部分必须位于釉质内，以确保获得良好的封闭。某些情况下为使牙齿达到整齐的排列，牙体预备会不同程度地导致牙本质暴露。如果暴露区域局限且预备边缘仍保持在釉质内，则并无不良后果；如果暴露区域较大，也应确保至少50% 以上的预备在釉质内进行。这是因为，牙本质提供的粘接强度和封闭效果均不如釉质；新鲜牙本质暴露后，酸蚀剂和粘接材料有引起牙髓充血甚至坏死的危险。 (1)深度引导：牙体预备时没有引导地随意磨除其去除量是很不准确的。深度引导车针(图30-6)和硅橡胶指示(图30-7)是两种理想的牙体预备指示工具，通过以上两种工具，医师区分相对预备深度的能力可达±0．1mm。深度切割引导车针可以在牙体的颊面形成水平条纹或切割沟槽，车针径的空白区域不具有切割作用，用来限制预备的深度。   金刚砂深度切割引导车针有多种尺寸，均可用于牙体预备。多数情况下使用预备量为0．5mm的车针。对于下切牙等较小的牙齿，由于釉质厚度较薄，可使用预备量为0．3mm者。 确定牙体的预备量，选择合适的金刚砂深度切割引导车针，沿近中至远中方向切割牙体唇侧面，可见形成一定深度的水平沟槽，其间为突起的釉质带。去除剩余的牙釉质至引导沟底部即可获得恰当的预备量(彩图30-9)(某些观点主张余留一定量的釉质带作为贴面放置的定位标志)。  球钻也可用于评估釉质的去除量(彩图30-10)，但较为复杂。将球钻按一个小的角度持拿车针，以便通过金属杆的基底限制钻进入釉质，形成凹痕的深度。由于这些凹痕在釉质表面是随意制备的，因此，必须保证随后制备凹痕的角度和深度要与前者保持均匀和对等。另外，也要再沿龈缘的弧度磨出同样深度的沟槽。此方法的问题是釉质的预备深度随车针的角度发生变化，操作耗费时间。  (2)剩余釉质的预备：在形成切割的沟槽或条纹后，剩余的釉质必须根据这一最初深度预备(彩图30-11)。为了增加固位力以及使牙体反射光线穿过贴面，发生更好的折射作用，大部分预备应以粗粒的金刚砂石完成；边缘区域的预备应使用细粒金刚砂石，以形成明确、光滑的完成线，提高周边区域的封闭。  边缘预备操作时，车针先沿近中至远中的方向穿过牙体颊面，随后按牙龈的弧度从邻间乳头中央的顶端向下至自由龈顶点，再重新向上至远中邻间乳头的尖端。大多数病例的完成线应位于龈缘处。 确定就位道的方向，如果贴面从切缘向颈向戴入时，去除牙体组织的倒凹是必要的；如果贴面不覆盖切缘并采用由唇(颊)向就位时，则不必去除所有牙体的突起。 2．邻间区扩展(图30-8) 如果原有的牙体邻接关系良好，应尽可能保持原有的邻接关系，但瓷贴面的边缘应隐藏于楔状隙内，以使贴面和牙体的交界处在斜视或直视的情况下都不可见。根据牙齿的个体形状，通常将贴面边缘延伸至邻面接触区的一半，同时，贴面延伸超过近颊线角和远颊线角也确保了树脂以正确的角度粘接于唇面形成包围效果，从而提高粘接强度。  如果原有邻接关系不良如继发龋、锥形牙和过小牙、扭转牙和错位牙、牙间隙过大或牙体严重变色时就需要预备邻面接触区。为了美观，恢复的邻接区应该略偏舌侧，唇侧边缘和外展隙应圆滑，防止倒凹形成。 对技工来讲，邻间区域的额外预备可以为瓷层在此区域提供一个增加的空间，从而使贴面整个周边区域的强度增加(例如邻间区域、切缘、颈部)。与此同时，牙体的邻间区域可利用的釉质组织也往往较厚，可以允许适度增加预备量。 邻间区扩展的第二方面取决于所应用瓷贴面的加工技术。在烤瓷贴面的制作工艺中，与耐火代型技术不同，如果使用铂金箔技术则贴面需要分别在每个个别代型上操作，此方法要求在取印模前首先使用细的单面金刚砂打磨带(粒直径20~60μm)对邻接牙接触区修整。应选用S形打磨带以便打磨面对接触区塑形而不会导致牙体其他部分的损伤，这样便可以在保留接触区(颊舌径减小)的前提下在模型表面形成清晰的界限，使得代型分离更容易和完整。修整的程度以接触区牙线通过时保持一定的阻力为准，这样才能维持牙弓的完整性和稳定性不受破坏。 3．颈缘预备 贴面修复后颈缘的位置(图30-9)与美观、牙周健康等因素的关系密切，通常考虑三种设计：非变色基牙者，当对贴面的颜色过渡要求不是很高时，颈部边缘线可置于龈上0．5mm；患者对美观要求高，为保护牙周时，颈部边缘线可平齐龈缘或进入龈沟内不超过0．05～0．1mm；牙体变色严重，为防止暴露深色的基牙牙体，颈部边缘线需要置于龈下0．5mm。  牙体初步预备到达龈缘时应放置收缩线，随后再进行精修并向龈沟扩展。其目的为：提供车针的入口；减少牙龈损伤；操作中可直视边缘。 由于组织的移位，在牙龈收敛作用消除之前精修后的贴面边缘可能看上去像是位于龈上，应根据实际情况鉴定。龈沟内的预备与生物学宽度保持了相当的距离，因而不会对其造成破坏或导致不利的牙龈反应。预备边缘的位置必须考虑到组织的移位，使这一位置在瓷贴面和粘接界面的修整抛光时能够再次暴露于医师视野中。 釉牙骨质界的釉质很薄而不能被酸蚀或用于封闭贴面，保守的龈端预备有助于确保完成线远离此处。如果预备穿透釉质到达牙本质，仍应保证贴面周边的区域有足够的釉质组织获得封闭。 关于瓷贴面龈缘完成线的外形仍存有很多争议，从纯粹的牙周角度来看，贴面与余留牙釉质之间形成连续一致的形状被认为是最理想的。例如，贴面和釉质的交界处不形成悬突，外形轮廓应保持连续性以防止微生物的聚集。因此，完成线应有明确的预备，以确保贴面在此处具有足够的厚度和强度，同时又不会过度延伸外形至敏感区域。瓷材料的性能和贴面制作的工艺要求颈部至少预备0．25mm以上。 羽状或刃状边缘完成线都有操作性较差的缺点，这是因为： (1)难以加工瓷层至准确的厚度，边缘适合性或封闭性较差。 (2)不可避免的增加龈下修复体的厚度，从而存在潜在的导致牙龈、牙周疾患的危险。 (3)难以准确的界定预备线的末端。 釉牙骨质界区域的釉质厚度迅速降低，需在接近此处预备出±0．25mm深度的斜面。颈部区域斜面的预备有助于去除牙体表层的抗酸釉质并暴露内部容易酸蚀的部分，从而使修复体获得更好的封闭。 4．切端的处理(图30-10) 切缘的处理是瓷贴面基牙预备争论的集中所在，目前存在四种基本类型：开窗型(window)、羽状型(feather)、斜面型(beve1)、切端覆盖型(incisal 0verlap)，其中前两者为不预备切缘类型，后两者为切端预备型。  覆盖切缘的瓷贴面在戴人过程中有一个明确的停顿位置，可以帮助医师评价修复体是否获得了正确的就位。切缘覆盖甚至可以纯粹用来作为定位装置，操作中并不需要真正的切缘预备，并直接在修复完成后磨除贴面与基牙切端的重叠部分。 如果希望通过修复增加牙体高度，则必须进行实质性的切端预备。预备时磨平切缘以增加釉质的宽度和扩大粘接面积。颊面和舌面形成的尖锐线角须打磨圆钝。 如果只恢复原有的牙体高度，则切端预备量应至少为1mm。 如果贴面设计为切缘覆盖型，在预备的周边区域、邻间区域、切缘处增加牙体的水平预备量仍是有益的，这可以为技师堆瓷提供额外的空间，增加贴面周边的厚度，提高修复体的强度。 下颌的运动会在瓷贴面和牙体的交界处形成剪切力，导致出现瓷断裂几率的增加、粘接力下降，以及关键区域树脂水门汀的进行性暴露等问题。因此，切勿将贴面的切端置于这些功能区域。 5．舌侧预备 如果设计对牙体进行切端预备时，需要同时对牙体舌侧的釉质进行调磨，在切／舌交界处形成圆钝的斜面，以使瓷贴面在切缘行使功能的过程中免受剪切力作用(图30-11)。舌侧完成线或边缘的预备可使用圆头锥形金刚砂车针进行，利用车针的末端形成0．5mm深度的无角肩台。切端舌侧完成线的位置约在切端向下舌面1／4的位置，距正中接触区约1．0mm，且与两侧邻面完成线相连。  舌面釉质的调磨同样有助于：在用于切割和导向的舌侧重要区域增加瓷层厚度i确保切缘部位釉柱以正确的角度与贴面粘接；增加强度等。 牙体唇侧存在的过量倒凹可能很难使贴面覆盖切缘或维持切向就位道，然而去除牙体唇侧突出的组织尽管方便了就位，却会暴露大量的牙本质。这种情况下应在预备时尽量将切端打磨圆钝，并设计为旋转就位的方式。必须避免强行采用颊向就位而在舌切线角处形成抵触的瓷对接点，否则贴面将受到下颌运动剪切力的作用，减少行使功能的寿命。 (三)印模 印模材的种类很多，印模材的亲水性好，不仅取模时可以精确地复制牙体和组织的细 微特征，而且在灌模时可使石膏充分铺附，形成良好的边缘形态，产生孔隙的几率较小；印模材的黏滞度越低则流动性越高，复制细节的能力也同样增强，但抗张强度随之降低，易发生变形或损坏。藻酸盐印模材价格便宜，亲水性好，但复制精度相对较低，不能完全确保瓷贴面的精准适合；尽管琼脂印模材可以应用于大部分冠、桥的制作，但由于强度较差，并且瓷贴面基牙预备后存在某些薄弱部位(如牙齿接触区之下或之间、未预备的倒凹区等，这些倒凹区在传统的冠预备时是需要去除的)，所以用其制取印模时容易撕裂；硅橡胶精度和机械强度均较好，结固后尺寸稳定，可长时间放置而不发生体积变化，并能多次灌模，但不具亲水性，应用时需施用表面活性剂；聚醚和聚硫橡胶的性能接近硅橡胶，但其结构中包含 C=O、C-0-C(聚醚橡胶)或-S-S-、-S-H(聚硫橡胶)基团而亲水性更强。印模材的细节复制能力按可逆水胶体一硅橡胶一聚醚橡胶和乙烯基硅氧烷(vinyl polysiloxane)的顺序依次增强。 瓷贴面修复制取印模可以选择全弓或双弓托盘(图30-12)。研究认为，后者制取印模的准确性较前者更高，可以一次取得上下颌印模并同时记录咬合关系，简化了操作，因此值得推荐，但操作时必须配合使用刚性高的印模材以防止印模发生变形。托盘的制作材料可以为塑料或金属，两者 略有差别。  瓷贴面的模型灌注根据采用的技工室加工技术有所不同。以烤瓷贴面为例金箔技术利用超硬石膏灌制主模型，代型石膏可以很容易灌人印模材料中，准确地复制牙体预备的情况。应该注意到，采用此技术时主模型将被分割为各别代型，所以牙体的接触点应事先用超细金刚砂带修整(仍保持牙线轻微受阻)，以明确每颗牙的轮廓。耐火包埋技术应用的代型材料是磷酸盐耐火包埋材，该技术禁止使用琼脂印模材翻制耐火模型(琼脂材料在包埋材结固产生的热量下会出现变形)，应首选合成橡胶类翻模材料，如乙烯基聚硅氧烷等。另外，用正畸蜡填充舌侧邻间区倒凹必须谨慎，如果使用金箔技术则禁止以蜡充填，否则技工将无法分割模型。使用耐火包埋技术制作贴面时甚至可以去除托盘的舌侧翼而仅制取颊侧印模。 (四)暂时修复 多数情况下，贴面牙体预备量仅占釉质的一半，牙本质小管并未暴露，患者不会出现或极少出现敏感，对美观的影响也较小，因此通常无需暂时修复。另外，由于暂时贴面材料容易导致引发牙龈炎症，所以也并不提倡使用。 在特殊的病例中，当所需要的牙体预备量过大时，暂时修复就是必要的。例如，存在牙本质暴露区域，出现敏感症状；牙体预备导致接触区开放，使得在最终贴面戴入前的过渡期可能出现牙体位移；切缘预备的牙齿需通过暂时贴面防止萌出；患者不能接受牙体预备对美观造成的影响等。 暂时性修复包括从牙体预备取模后到最终修复体完成期间的暂时修复体，而且还包括改善义齿设计的诊断性修复以及用于牙周治疗，咬合治疗和正畸治疗的一部分。暂时性修复不仅担负着美观、部分行使咀嚼功能和保护牙髓的任务，还具有维持患牙位置稳定和修复空间的重要作用。在做最终修复体期间，暂时性修复对提高修复的成功、缩短或消除患者的“无牙期”、获得一定的具有诊断意义的信息、取得患者的信任起很大作用。由于桩冠预备时牙体切割量较大，另外患者对修复要求越来越高，修复体制作越来越精细，暂时性修复的必要性和准确性也越来越重要。 暂时性修复体的制作方法较多，主要有直接法、间接法、间接直接法等。目前临床常用的是采用直接法制作，可以通过用预成冠修改或通过印模制作。制作暂时性修复体的材料有甲基丙烯酸甲酯和双丙烯酸复合树脂，后者因无色无味，生物性能及耐磨性较好等优点在近两年被临床广泛使用。本文以双丙烯酸复合树脂暂时冠的制作方法为例加以介绍。 1．藻酸盐印模法制作暂时修复体 (1)牙体预备前制取印模(彩图30-20)。 (2)牙体预备后将暂时冠、桥材料(通常属于自固化方式)以专用注射器注入需要制作暂时修复体的部位，注意勿混入气泡(彩图30-21)。 (3)约数分钟后待材料凝固，取下托盘，取出暂时修复体(此时修复体可位于患牙上或印模中)(彩图30-22)。 (4)对暂时修复体修整和抛光，在口内试戴，调，准备粘固(彩图30—23)。 2．热塑聚合印模材料制作暂时修复体 热塑性印模材料(如德国DMG公司的Luxaform)的优点：操作简单、不需托盘、体积小、无色无味，特别适用张口受限或呕吐反射较重的患者，该材料还可反复使用。 操作方法： (1)通常厂家设计为1颗牙用1个热塑性印模材料片。将其置于70°热水中加热1分钟，材料会变得柔软而透明。多个牙齿印模可将多片加热软化后揉捏在一起使用。 (2)必要时可将加热软化后的热塑性印模材料捏成长条形，然后放口内取印模。随着温度降低，材料迅速坚硬。通过对材料间断喷水的方式可加速温度降低。 (3)从口内取出硬固的热塑性印模，在组织面上涂布一层凡士林或其他分离介质，用临时冠桥材料制作临时冠桥。 由于桩冠的常规粘接是采用树脂类粘接剂，而丁香酚会影响树脂粘固剂的固化，所以暂时修复体的粘接只能用不含丁香酚的暂时性粘固剂，如Tempo CemNE、RelyX Temp NE等。 (五)比色 比色是口腔修复科制作修复体时的一个重要步骤。目前，在比色手段上除常用的比色板(视觉比色法，彩图30-27)外，已出现了牙科色度计等比色仪器(彩图30-18)。 视觉比色法简单易行而在临床上普遍应用，但该法存在一定的主观性和不稳定性。机械测量方法具有人眼所不可比拟的客观性、量化性，近年来成为临床上配色、选色的重要手段。目前，市面上常见的牙科用色度计产品主要有Easyshade(VITA，德国)和Shade Eye(shofu，日本)等，由于操作简单，此处不作介绍。 A.视觉比色法的比色条件 比色通常于牙体预备前进行，一方面可以避免因长时间磨牙导致医师的视觉疲劳，另一方面也可部分参考患牙牙体预备前的颜色，此时比色结果的正确性往往会高于牙体预备后进行者。 Sorensen曾总结了临床比色选色的15条注意事项，可以作为临床工作者很好的参考： 1．中性颜色环境。 2．让患者擦去口红及其他化妆。 3．用中性色的治疗巾遮挡住患者较鲜艳的衣服。 4．医生的视线与患者的牙齿平齐。 5．在备牙前、医生的眼睛未感觉疲劳时比色。 6．比色要快，一般不超过5秒，时间过长会使锥体细胞紧张导致对彩度和明度的感觉性降低。 7．做颜色评估时，凝视一下蓝色卡片或者中性色治疗巾，以提高眼对牙齿颜色的敏感性，凝视某一颜色会产生一个负后像，该负后像是这一颜色的补色，黄色(牙齿主要颜色)正好是蓝色的补色。 8．眯眼估计明亮度，眯眼可减少进入眼的光线，使锥体细胞变迟钝，而使区别明度的杆状细胞活跃。 9．忽略比色板颈部颜色，以免分散注意力。 1O．快速浏览比色板，通过淘汰法选择几个与天然牙颜色最接近的颜色。 11．在不同条件下选色，如润湿与干燥，抬高上唇与降低上唇，不同的光照角度等。 12．在不同光源下比色选色，确定其同色异谱性。 13．用尖牙作参考，因尖牙彩度最高。 14．注意牙齿在牙列中彩色的变化，在彩度方面下中切牙比上中切牙低一级，尖牙比中切牙高两级。 15．如不能准确地选色，可选一个彩度稍低，明度稍高的颜色。 B.比色板 牙科修复中最常用的视觉分析法就是把比色板作为颜色标准来进行与天然牙颜色的比较。这一方法操作简便，且可进行活体牙口腔内比色，但同时也有明显的不足： 1．比色板所提供的颜色的范围不够宽，包括的颜色太少，不能表达所有牙齿颜色。 2．牙科医生与技师之间对颜色的主观感觉不同，使比色结果缺乏稳定性。 3．不能将所得的结果转换成国际照明委员会(CIE)颜色专用指标。尽管有学者提出了一些对比色板比色法进行的措施，但其结果仍然不令人满意。 4．比色板中比色片颜色的排列与天然牙大不相同，各颜色之间距离太大，且排列不合逻辑，这使得比色操作无一定的规律性和系统性。 5．比色板颜色空间分布不均匀，某些颜色空间区域中的比色片过度集中，而某些区域十分欠缺甚至缺如。 6．不同厂家生产的相同型号的比色板中相同色阶的比色片也存有较大色差，并且即使同一品牌的产品颜色表现也不完全一致。 Vita公司在1998年推出了三维比色板(Vitapan 3D-Master，图30-38)，它以颜色序列规则为系统，充分考虑颜色的三维效果：亮度、彩度和色相、Vitapan 3D Master以其26种牙齿颜色均匀地，等距离地覆盖了自然界牙齿的所有牙区。Vitapan 3D Master与VitapanClassical相比(图30-39)，具有以下优点：色片数量增加为26个，比色过程简单，可信度高，色片在色空间的分布均匀，合理；可按照明度、彩度和色调的顺序进行比色，比色过程与人的视觉接近，最常选择的色片不再只有3个，而是至少5个以上，因而不受心理习惯影响。另外，Vitapan 3D-Master比色的结果如果为两个相邻的比色片中间色，则可通过将两个相邻的瓷粉按照1：1混合配色，这是传统比色板所做不到的。 正因为有如此多的优点，Vitapan 3D-Master确实是一个值得推广的产品，该比色板的颜色分布规律性较强，比色有一定的步骤可循，此处对其使用方法加以简要介绍： (1)Vitapan 3D-Master比色板的明度有5个级别(以阿拉伯数字1～5表示，依次从明向暗排列)；色相有3种(L代表偏黄色色相、R代表偏红色色相、M代表介于红黄之间)；彩度分5个级别(根据位置从低到高依次排列)。 (2)在比色板中用M 组比色片的平均值M2缺定自然牙的明度级别，比较时可以从3M2开始(图30-40)。 (3)确定明度级别后去掉或遮住其他明度组的比色片，在该级别的2或3个比色片中选择适合自然牙的彩度级别(图30-41)。 (4)重新插回L、R组比色片，比较自然牙的颜色色相类型，判断牙色是否偏黄(L)或偏红(R)，如不是则可选择中间值M(图30-42)。 NCC比色系统是另一种重要的临床比色系统，由日本松风公司推出。NCC比色系统由标准色板(STANDARD，图30-43)——B(偏黄)色系、A(橘红)色系和R(偏红)色系；高明度色板(VALUE PLUS)——VB(偏黄)、VA(橘红)、VR(偏红)；和低明度色板(VALUEMINUS)——VmA(橘红)、VmR(偏红)构成，共有42种基本颜色，并由此可获得近300种的混合色用于模拟天然牙的色调，因此广泛概括了天然牙的色彩空间。同时，该比色系统 还配备了牙龈比色板(图30-44)，降低了临床上牙龈颜色对比色过程的干扰。NCC比色板的使用方法如下： (1)确定颜色饱和度使用标准色板对天然牙的颜色饱和度进行评估，寻找出合适的比色片。 (2)确定色相确定饱和后在标准色板B、A色系、R色系中寻找接近的色相。 (3)确定明度当色相和色浓度已经确定，进一步确定明度能够对颜色更精确的定义。分别在标准色板、高明度色板、低明度色板中寻找合适的明度。 (4)检验结果使用牙龈(GUMY)色板选择合适的牙龈颜色，将前三个步骤中确认的比色片放置于牙龈色板的中间，同时在其左右分别放置一个浅一号色和深一号色的比色片，做最终的确认。 解决现有比色板缺陷的另一种方法就是定制比色板，其由与临床修复体一致的材料制作，采用与修复体相同的加工方式，所以保持着非常近似的光学特性，颜色也能与最终修复体十分接近。定制比色板既可以与自然牙比色，也能与最终修复体比色。 C.医技之间的信息传递 医技之间具有建设性的信息传递并非仅仅告诉一个颜色，尤其是在比色较为困难，邻近的牙齿颜色特殊时，就需要有更多的信息。自然牙冠的不同部位往往呈现有规律性的变化，某些病损部位，如四环素牙、氟斑牙、釉质发育不良等也会出现非规律性的特殊色彩变化。高水平的金属烤瓷全冠往往在特性选色上显示其“精微”，因此应分区比色。常用的标记方法有九区记录法(图30-45)和六区记录法，还可把“氟斑”、“隐裂”、釉质内色斑绘图标记在修复卡上，供技师参考。必要时应拍摄照片提供给技工室，作为配色的直观依据。 (七)试戴 试戴是瓷贴面最终粘固前很重要的一个阶段，具体分为三个步骤： 1．准备步骤 去除暂时贴面，暴露出预备的牙釉质，如果去除困难可使用牙钻磨除或用钝头劈开器械。 如果完成线延伸到达或低于牙龈缘，必须在试戴前用细的牙龈收缩线排龈。 注意贴面的脆性较大，操作时必须极度谨慎，为尽量减小污染，应该持握其边缘部分和不进行酸蚀的唇面。 贴面酸蚀后应检查每个贴面的酸蚀面是否均匀，是否充分延伸至周边区域。 检查贴面的外围是否光滑，然后将其放回模型上观察是否完全覆盖牙体预备区域以及是否精确吻合(彩图30-12)。 用光固化灯作为透射光源检查贴面是否存在裂纹及杂质。 2．检查贴面个体的适合性 将患者调整为仰卧、水平的体位，使基牙的唇面与地面平行或成较小角度，防止贴面滑落。先试戴远中的贴面，如果不能马上就位，切勿强行加力。检查妨碍戴入的倒凹和抵触点，以超细金刚砂石调整直到顺利就位。 随后检查贴面边缘与牙体预备边缘的准确性和密合程度。在酸蚀面滴加甘油可使贴面吸附于牙体表面。按上述要求分别试戴各个贴面并检查边缘。 3．整体适合性 一起戴人所有的贴面检查邻面接触区的情况，用金刚砂石对过紧的接触点仔细调整，使每个贴面获得合适的被动就位。 4．颜色检查和调整 修复体最终的颜色不仅仅依赖于瓷粉色系的选择，还受到其他因素的共同影响。 影响颜色的主要因素包括牙体本身的颜色、瓷粉色系的选择及遮色瓷的添加量、复合树脂粘接剂的颜色和透明性、颜色调整树脂的使用和贴面的特征染色。以上因素对颜色都有着潜移默化的影响。“空气折射”现象的存在会阻止内层牙体的颜色透过瓷层，所以釉质表面和贴面之间存在的间隙将使修复体就位后的实际颜色难以确定。为了解决这一问题，可以用液体充满瓷／牙体的间隙，此时底层基牙的颜色就能够从贴面表面显现出来。目前多数厂家已经在粘接产品套装中加人试色糊剂，用试色糊剂协助贴面固位后与选好的比色标签进行颜色对比，如果贴面显示颜色偏暗，用偏亮色的复合树脂水门汀加以调整；相反，如果贴面呈现较亮的颜色，则应选用深色的水门汀材料。 (八) 就位、粘接 贴面的试戴一旦完成即可准备最终就位。目前，贴面的粘接常规选择树脂水门汀作为粘接剂。 1．组织处理 嘱患者仰卧位，在龈沟内放置收缩线减少龈沟渗液，以防止其对贴面与牙体的粘接和封闭造成干扰；排龈还能使医师在直视下进行贴面的就位和精修操作。贴面从试戴到最终粘接到边缘精修等一系列步骤均可在局麻的协助下完成，减少操作中因接触患者龈缘所引起的不适。 2．步骤规划 贴面经过试戴、检察、修整、邻接区调整后即可开始最后的就位步骤。注意在贴面最终粘固前不要对形态进行任何调改。就位开始时，准备必要的器械和材料，按使用顺序排列；准备已选好颜色的树脂水门汀和染色剂。 3．粘接和就位 (1)牙体的粘接 瓷全冠的牙体预备往往已经暴露出牙本质组织。第四代粘接体系以后的多数产品都可以用于对牙釉质和牙本质与树脂的同步粘接操作，甚至有些产品还可用于提高陶瓷、金属与树脂的粘接强度，成为真正意义上的通用型粘接剂。第四代、第五代、第六代粘接体系的使用方法各不相同，这里以目前使用非常普遍的全酸蚀单瓶型粘接体系对粘接步骤加以介绍。各种产品的操作在细节上有所差别，使用时还需要严格遵守产品的操作说明才能达到预期的效果。 ①排龈：在基牙龈沟内放置牙龈收缩线以退缩牙龈组织，良好的排龈有助于暴露基牙龈向预备的边缘，对扩展医师视野，防止龈沟液和血液的污染有重要作用。 ②酸蚀：用水冲洗牙预备体的粘接面，再用气枪吹干。用配备的一次性小毛刷或专用注射器将酸蚀剂仔细涂布在牙面上，牙本质区域保持10～15秒。 为了防止邻牙受到酸蚀，可以采用树脂带将牙预备体与邻牙隔离开来，并用木楔在邻牙间隙里加以固定。树脂带同时还能避免树脂粘固剂溢人邻牙间隙内或沾在邻牙上难以清除。 用大量水加压冲洗30秒，去除牙体表面的酸蚀剂并确保彻底清除干净，用气枪吹干。冲洗时应使用吸唾器以防止软组织接触冲洗掉的酸蚀剂造成灼伤。凝胶型酸蚀剂的去除比溶液型困难，通常需要更长的冲洗时间。 嘱患者勿漱口或让舌体接触基牙，更换棉卷时也要谨慎操作，以免唾液的污染，如果酸蚀面被污染则必须重新酸蚀、冲洗。 ③涂布粘接剂：用无油空气吹去酸蚀面多余的水分并保持一定湿度，使牙体表面呈现光亮的湿润表面，也可以完全吹干后使用再湿剂。可以通过在清洁的玻璃面或金属表面用喷枪喷雾检查口腔综合治疗台注气管中的空气是否受到油和水的污染。 在牙体表面涂布一层或两层通用型粘接剂，气枪轻吹使其分散均匀以防止过量的粘接剂在局部蓄积，否则可能造成固化后局部出现硬结阻碍贴面的完全就位。用气枪吹干5～10秒确保所有多余的溶剂和水分去除干净，若干燥不够而有溶剂残留将会导致粘接强度下降和术后出现敏感问题。用气枪干燥时，气枪距离牙面约4~5cm，开始时气流压力应较轻，以避免粘接剂移位，然后再用相对强的气流干燥。根据产品说明进行光照固化。 (2)陶瓷的粘接 陶瓷硅烷偶联剂产品包括预水解型和酸激活型。使用前者时将预水解的硅烷涂擦于酸蚀的瓷表面，自然干燥1分钟，然后以与表面平行的气流通过贴面，使过量的溶剂载体挥发。此时即可获得干燥的、由硅烷覆盖的贴面。如果使用酸激活型的硅烷，贴面表面必须首先形成一个酸性媒介环境，以用于水解和激活随后涂布的硅烷层。 根据产品说明在硅烷化的陶瓷面使用或不使用通用型粘接剂。然后用专用的注射器传输树脂基水门汀至瓷贴面中部，再向侧方扩展，这样的做法可以避免产生气泡。注意，所有具体操作必须严格遵照产品说明进行。 (3)就位程序。 一次就位操作最好只针对一个贴面。在多单位病例中，就位由牙弓远端的牙齿开始，逐个向中央移动至尖牙，然后同时就位两个中切牙以确保相互匹配，再分别就位侧切牙，调整不协调的贴面使其达到整体适合。务必在操作时移开光源以免激发光固化材料的聚合过程。 用黏蜡将小手柄(如牙签等)(图30-13)黏着在贴面的唇面可以方便持拿。当然，不需要任何附加装置亦能顺利操作，具体做法完全依赖于个人喜好。 旋转贴面至牙体的唇面，轻微调整位置直至与龈边缘线区域完全接触，就位的动作应为“轻摇式”或“脉冲式”，以便过量的树脂基水门汀由贴面边缘溢出。用探针或刮匙去除溢出的材料。禁止以滑动的方式就位贴面，否则水门汀在内表面移动，造成遗留空虚区域，通过转动就位的方式可以较好的避免此现象的发生。 贴面放置稳定后，用探针检查边缘与牙体预备线的密合性，操作时需固定牢固防止“反吸作用”。 (4)完成上述步骤后开始光固化程序。 4．精修和抛光 磨光程序最好在2～4倍的放大镜协助下完成。待树脂完全固化后，以碳化物邻间隙雕刻刀或金质刀片切除多余的部分。将直头精修钻轻插入龈缘下，沿贴面一基牙的界面移动以去除龈下多余的树脂。操作须在大量喷水的条件下进行，切忌干打磨，否则产生的热量会影响树脂粘接材料的性能。去除树脂的过程中应注意避免损伤基牙的釉质或瓷面。树脂去除干净后检查边缘，确定贴面与龈下的釉质形态保持连续和平滑的过渡。如果不满足要求，用细粒的金刚砂尖仔细去除多余部分的瓷体直至二者形成流畅的汇合。 以上操作完成后，选择精修金刚砂车针用于牙体一树脂一陶瓷界面的精修(彩图30-13)。贴面的抛光依次使用陶瓷抛光尖和无纹橡皮杯(配合使用金刚砂研磨膏)(彩图30-14)。操作时将橡皮杯的边缘伸至自由龈边缘下并不断移动，使贴面一树脂一牙体界面获得高度的抛光，以避免微生物和菌斑的储留。每颗牙的最后抛光大致需要5分钟或更长的时间。邻间区应以适当颗粒的复合树脂抛光带清洁、抛光。检查邻间接触区，观察牙线是否能顺利通过并且不出现卡线或撕断。 以球形金刚砂车针去除贴面舌侧／釉质界面的多余树脂。评价瓷边缘，必要时用细粒金刚砂石精修。再次用毡轮、网纹橡皮杯或陶瓷抛光轮蘸取金刚砂研磨膏抛光。依次以金属抛光带和复合树脂抛光带清洁邻面接触区并用牙线检查。 5．咬合评价 确保贴面在做各种轨迹的运动中不与对颌牙发生早接触，这对采用贴面覆盖切缘修复的病例尤为关键。如果所有前牙的切缘均被贴面覆盖，则必须估计出准确的咬合关系。理想的情况是下颌骨作自由轨迹运动时，将胎力分散于尽可能多的牙齿，避免由某个贴面的延伸部分承受所有载荷。这也能降低贴面断裂的几率和对胎牙过度磨耗的潜在危险。必要时还可应用夜间防护装置，以避免患者睡眠时出现类似问题。 6．外形修饰 为了达到美观协调，贴面可于粘固的几天后(树脂已完全固化)进一步精修外形。在此阶段，贴面已相当坚固，操作相对容易进行。贴面的外形修饰以细粒的金刚砂车针进行，随后使用陶瓷抛光轮或(和)金刚砂抛光膏抛光。 |
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