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（一）BNP 和NT-proBNP 的比较(2013.11.8) BNP和NT-proBNP是由proBNP等摩尔裂解而来，如上表所示二者有很多不同点。站在不同立场就会有不同的观点，站在不同角度就有不同的解读。前文虫哥说过了优点有时候从另外一个角度看可以变成缺点。 更长的半衰期似乎有更长的检测窗口，不容易漏诊心衰，但是却不能即时快速的判定心衰治疗效果和目前真实的心衰病情，这二者在心衰诊断诊疗中哪一个更重要显而易见。而就目前免疫检测水平二者血液内浓度差别早已不是个问题。含抗凝剂的非硅化玻璃试管也不会增加很多检验成本。常温半天稳定存放以足够满足临床检验要求，似乎看不出稳定保存1周有什么临床价值，我们也不可能等上一周再看检查结果。在BNP和NT-proBNP众多不同点中只有受肾功能影响是无法解决的，这一点在下文会详细提及。当然无论是BNP还是NT-proBNP在心衰中应用都是对临床了不起的贡献。 （二）BNP /NT-proBNP与急性心衰（11.26更新） BNP /NT-proBNP指标在心衰诊断和鉴别诊断中有重要价值。总体上说BNP /NT-proBNP指标在急性心衰中的临床价值要大于慢性心衰的临床价值；在急性心衰中的排除截点的可靠程度要大于诊断截点的可靠程度。 在急性心衰中BNP/NT-proBNP目前采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略，其排除截点比诊断截点更为可靠。 BNP的排除截点为＜100pg/ml NT-proBNPP的排除截点为＜300pg/m 即如果BNP /NT-proBNP小于排除截点，其急性心衰的可能性是很小的。 BNP的诊断截点为≥300pg/ml NT-proBNP的诊断截点为≥450pg/ml(＜50岁)、≥900pg/ml(50～75岁)、≥1800pg/ml(>75岁)。 需要注意的是在急性心衰诊断中BNP /NT-proBNP诊断截点应结合临床表现和其它实验室检查综合征判定。 看完上面这段话，亲们自然而然的会产生如下几个问题。 为什么NT-proBNP诊断截点需要设定年龄分层？ NT-proBNP受很多因素影响包括性别、胖瘦、年龄、肾功能等因素。正常健康女性NT-proBNP要明显高于健康男性，肥胖人群NT-proBNP水平要低于非肥胖人群，而年龄和肾功能对NT-proBNP影响就更大。实际上早期NT-proBNP的诊断指标确实并没有设定年龄分层。2006年ICON研究表明不考虑年龄分层因素下NT-proBNP的诊断截点为1243 pg/ml，但是如果对不同年龄分层分别采用≥450pg/ml(＜50岁)、≥900pg/ml(50～75岁)、≥1800pg/ml(>75岁)作为诊断截点其阳性预测值会更高，其阳性预测值会提高至88%，这一研究结果被随后欧美心衰指南所采纳。这个年龄分层因素同时考虑到了随年龄而改变的体重和肾功能，因此不必要在校正生理状态下改变的体重和肾功能。 为什么NT-proBNP排除截点没有设定年龄分层？ 理论上既然诊断截点设定了年龄分层，那么排除截点也应该可以设定年龄分层，但实际上因为排除截点阴性预测值已经很高了，所以在进行年龄分层意义并不是很大。 为什么NT-proBNP诊断截点只设置三个年龄分层？ 我们的年龄是个线性增长过程，人为设定三个年龄分层，同时这三个年龄分层截点值差异很大，确实有不合理的地方。举个简单例子一个75岁病人如果NT-proBNP 1600pg/ml，还不到诊断截点1800pg/ml，但是他随后想起来他记错了，今年他才74岁，那么他的指标已经远远超过900 pg/ml的诊断截点。这并不是一个笑话，这个问题临床医生确实要考虑到，也确实会碰到。其实很多研究也在致力于年龄和NT-proBNP校正公式的研究，但结果并不理想也没有在临床广泛推广使用。所以如上文所述BNP /NT-proBNP诊断截点应更注意结合临床表现和其它实验室检查综合征判定。应该认识到这个分层只是基于循证学证据较充足ICON研究所作出的推荐，虽然目前没有一个公认为大型询试验所论证的年龄校正公式，但我们实践中可以灵活变通。 对于介于诊断截点和排除截点的灰色地带如何处理？ 首先按龄分层的NT-proBNP截点较既往不考虑年龄分层NT-proBNP的诊断截点（1243 pg/ml）已经大大减少了灰区值出现的可能。总体而言仍有20％左右的人群可能落到这个灰区值范围。许多心力衰竭以外的疾（如心肌缺血、心房颤动、感染/炎症性肺部疾病、癌和其他导致右心室压力升高的心脏病包括肺脉高压或肺栓塞）都可能是检测值处于“灰区”的原因。在急性心力衰竭引发的呼吸困难中，灰区值更多见于症状较轻的心力衰竭（NYHAⅡ级）、舒张性心力衰竭，以及体重指数增高者。对NT-proBNP处于灰区者，应当结合传统的临床指标，如有无咳嗽、是否已经接受利尿剂治疗、有无夜间阵发性呼吸困难、颈静脉怒张、既往心力衰竭史等综合判定。 |
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