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半夏厚朴汤化饮降逆治咳探讨——胡希恕经方医学系列学习同仁文章 作者/马家驹；编辑/晓生 摘要：半夏厚朴汤出自《金匮要略》，一般被认为是治疗梅核气的专方，这严重制约了其在临床上的应用。方剂的适应范围应当依据方证来定。以方测证，半夏厚朴汤是以小半夏加茯苓汤为底方，加入解表行气的苏叶、降逆化痰的厚朴而成，故半夏厚朴汤适用于水饮上逆所致咳症的治疗。文章不仅从《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典出发阐述了水饮致咳的理论源流，而且从方证分析、医案举例方面论述了临床可运用半夏厚朴汤利饮降逆来治疗水饮上逆所致咳嗽。 关键词：半夏厚朴汤；伤寒论；金匮要略；痰饮；咳嗽 正文： 咳嗽一症，临床可以见于多种证候。历代多以肺咳嗽一症进行探讨如下。气宣降失常来解释，多治以宣肺肃降、敛肺止咳等水饮上逆致咳理论源流法。但不能忽略的是，临床常见水饮上逆所致的咳，水饮上逆证临床常见，水饮上逆于咽则咳，水尤以久治不愈顽固性咳症多见。此时从饮论治可收饮上逆凌心则心悸，水饮上逆射肺则咯痰。水饮导良效。故笔者对半夏厚朴汤治疗水饮上逆致顽固性致气机不利、宣肃失常，可表现为咳嗽一症，此时或有痰或无痰。对于水饮上逆所致咳，张仲景对此多有论述。 1. 《伤寒论》对水饮致咳的论述 在《伤寒论》中，张仲景对水饮上逆导致咳症多有描述。水饮停聚于体内，上逆于咽则咳，逆于胃则呕，如《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳”；又如第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘”；以心下指代胃脘，心下水气上逆于肺则咳，此时若但解表而不利饮，则表不除，故治以解表兼以温化水饮的小青龙汤。 水饮停聚于内，随气可逆于上，水性趋下，可影响二便等，故有诸多或然证。如第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。又如第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之”。 真武汤证为阳虚水泛，《伤寒论》多称水饮为水气。水饮夹气上冲于咽则咳，下迫于肠则利，故治以温阳化饮的真武汤。猪苓汤条为水饮证，水饮下迫大肠则利，上逆于咽、肺则咳，逆于胃则呕，水饮不解郁久化热，为猪苓汤证，给予猪苓汤利饮兼以清热育阴。二方皆可治咳，但方中并无降气止咳之药，但水饮去后自然咳止。因此可见，经方认为水饮上逆可见于咳，从水饮论治可治咳。但需要注意的是，从《伤寒论》对水饮致咳的描述中发现咯痰不是水饮上逆证的主要诊断标准。 2.《金匮要略》对水饮致咳的论述 在《金匮要略》中，张仲景把咳嗽与痰饮放在一起，称之为“痰饮咳嗽病脉证并治”，表明了咳嗽与痰饮关系之密切。饮有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等，其中以悬饮、支饮与咳最为相关。如《金匮要略》所言：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。直接说明了咳是水饮证的主要症状表现之一。其又曰：“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已；膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。 饮与咳、痰、喘密切相关。张仲景不仅对饮邪导致咳进行详细描述，同时在治疗咳一症时，亦紧紧围绕从痰饮论治。如其曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”；“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”；“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”；“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”；“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”；“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。 张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中，明确指出了水饮上逆与咳密切相关，并提出了咳当从水饮论治的治疗原则，开从水饮治咳的法门。 3.温病学家对水饮致咳论述 对于从饮治疗水饮上逆所致咳嗽一症，温病学家也有一定论述，如吴鞠通在《吴鞠通医案》中指出：“秋伤于湿，冬必咳嗽”；在痰饮篇中曰：“脉沉细弦弱，咳嗽夜甚，久而不愈，饮也”；在肝厥篇曰：“杨室女??服前方七帖，胁痛虽轻，痰饮特甚，喘咳频仍，夜卧不安，暂停络药，专与和胃蠲饮??十二月初四日十一日胁痛平，咳嗽未除，又服前蠲饮方”。吴鞠通不仅指出了湿与咳嗽的密切关系，而且指出水饮致咳的判断标准，即脉沉细弦弱，夜甚，久治不愈。而且指出了临床上以和胃蠲饮法治疗咳嗽。 叶天士《叶香岩三时伏气外感篇》指出：“水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，危期速矣”。同时也指出了水湿犯肺可导致咳嗽一症。 薛雪在《湿热论》中第18条曰：“湿热症，咳嗽，昼夜不宁，甚至喘而不得眠者，暑邪入于肺络。宜葶苈、六一散、枇杷叶等味”。薛雪明确指出了湿与热上扰可导致咳嗽，故以葶苈、滑石等利湿，枇杷宣肺，湿去则咳嗽自止。 从上述可见，咳多由水饮痰湿上逆所致，且治咳方剂中都包含祛饮之法，或解表利饮、或行气利饮、或温化水饮、或攻下水饮等，方虽千变，法却如一，都从痰饮论治，表明了咳与水饮密切相关。 半夏厚朴汤方药分析 半夏厚朴汤出自《金匮要略 ·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。《千金要方》曰：“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”。历代多认为半夏厚朴汤为治疗气郁痰结，交阻咽中所致的梅核气，为治疗梅核气的专设之方剂 。依据就是来源于《金匮要略》和《千金要方》对半夏厚朴汤的描述。 半夏厚朴汤方药组成是：半夏、生姜、茯苓、厚朴、苏叶，是以小半夏加茯苓汤为基础底方，加入解表散寒的苏叶、降逆行气的厚朴而成。半夏厚朴汤以治疗痰气郁结的梅核气著称，但临床如何应用、其适应证如何，仍当从方证探讨。
小半夏加茯苓汤为化痰利饮的名方，出自《金匮要略 ·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”（《千金要方》云：小半夏加茯苓汤）。小半夏汤方：半夏一升、生姜半斤。 小半夏加茯苓汤为温化水饮的基础方剂，是“病痰饮者当以温药和之”的代表方。宋代《和剂局方》认为小半夏加茯苓汤：“治喜怒悲思忧恐惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咳不出，咽不下，此其气之所为也”。梅核气为痰气凝结于咽所致的自我感觉，属于痰饮气郁之证，故《和剂局方》认为小半夏加茯苓汤可治“或如梅核”。可见，半夏厚朴汤治疗梅核气主要在于其中的小半夏加茯苓汤。 小半夏加茯苓汤主治水饮内停证，如黄煌教授认为小半夏加茯苓汤的特点是小半夏汤证伴见水饮证。水饮有多种，痰饮是水饮的一种。痰饮随气周流，无处不到，痰饮可为有形，亦可为无形，无形之痰饮称之为痰气。若痰气郁结于咽，则为梅核气，即自觉咽中如有炙脔，为自我感觉，咽部检查多无器质性改变。 2.对苏叶、厚朴的认识 苏叶出自《名医别录》，其曰：“味辛，温。主下气，除寒中，其子尤良”；《本草纲目》曰：“解肌发表，散风寒，行气宽中，消痰利肺，和血温中止痛，定喘安胎”。苏叶属于临床常用的解表药，其味辛性温，有发汗解表、行气宽中的功效，后世有香苏散、杏苏散等，正是使用了苏叶的行气解表宣肺。 厚朴出自《神农本草经》曰：“味苦，温”；《名医别录》曰：“大温，无毒。主温中，益气，消痰，下气，治霍乱及腹痛，胀满”；《药性赋》曰：“味苦、辛，性温，无毒。可升可降，阴中阳也”。其用有二：苦能下气，去实满而泄腹胀：温能益气，除湿满散结调中。临床常用厚朴行气除满。厚朴苦温也可治喘，张仲景对此多有论述，如《伤寒论》18条：“喘家，做桂枝汤加厚朴杏子佳”；《伤寒论》43条：“太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”；《金匮要略 ·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”；《金匮要略 ·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。 在《伤寒论》中治咳喘，厚朴多与杏仁同用，如桂枝加厚朴杏子汤等。在后世温病学派中，厚朴、杏仁亦多同用，如三仁汤等。杏仁宣肺行气开上焦，厚朴苦温行气利湿，故二药常用于水饮痰湿内停之证。正如《温病条辨》所言：“以湿为阴邪故也”，所以用同属苦温的厚朴、杏仁行气利水湿之邪，达到水湿之邪去，则气机升降正常，则咳喘之症自除。 厚朴、杏仁常同用，杏仁与苏叶相较，杏仁温润肃肺，较苏叶解表力弱，故若水饮内停伴见一定表证时，可用苏叶代杏仁增强解表疏风散邪，就成了半夏厚朴汤。方中厚朴苦温、行气降逆，苏叶辛温、行气发表，一上一下，使气机升降恢复正常。单纯水饮上逆致咳，并无表证或表证不显，则可以苏子代苏叶，因苏子降气降逆功效较苏叶为优。 半夏厚朴汤治咳 水饮上逆于咽，水饮阻碍气机流通，气机不利、宣肃失常而致咳。顽固性的慢性咳嗽多见此证。 水饮产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。病痰饮者当以温药和之，故张仲景治水饮多以辛温之品，正如《温病条辨》所言：“以湿为阴邪故也”。温化水饮的基础代表方剂正是小半夏加茯苓汤，也是“病痰饮者当以温药和之”的代表方。若加入陈皮、甘草，则是化痰名方二陈汤。 半夏厚朴汤是以小半夏加茯苓汤为底方，加入行气降逆、除满利饮的厚朴，及解表行气利饮的苏叶而成，其中苏叶配合生姜有解表发汗作用，故属于表里双解、温散水饮之方剂。脾为生痰之源，肺为储痰之器。水饮产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。 顽固性咳嗽多为水饮所致，水饮上犯于咽则咳。后世治疗咳喘一症则多喜用桑叶、菊花等宣肺疏散，甘草、诃子、五味子、粟壳等敛肺止咳。临床对于水饮上逆所致咳，若不利饮，只是宣肺止咳则难以见效。此时给予半夏厚朴汤加减利饮降逆治疗，可获良效。 《温病条辨》上焦篇29条所曰：“两太阴暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁主之”。其自注曰：“不甚渴，渴不多饮，则其中有水可知。此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预夺其喘满之路”。 其中小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁，与半夏厚朴汤只在于杏仁、苏叶之不同，治疗思路也等同于半夏厚朴汤。可见吴鞠通不仅认识到水饮致咳，而且也指出了蠲饮泻湿可治咳、喘。 半夏厚朴汤解表利饮，属于表里合病的外邪里饮，六经辨证来看属于太阳太阴合病，三焦辨证来说 当属上、中焦，属于两太阴病。其中苏叶、生姜解表，半夏、生姜、茯苓、厚朴行气温化水饮，治疗太阴里虚寒水饮。当代经方家冯世纶教授亦持此观点，其曰：“此小半夏加茯苓汤更加厚朴消胀行气之品，并以生姜、苏叶温中化饮解表，故治外邪里饮证而胸痛满闷恶寒者。如以紫苏子代紫苏叶治疗寒性咳嗽更良”。并认为本方证辨证要点：“外邪内饮所致胸满、胸痛、恶寒、咽堵、咳逆者”。 如胡希恕医案 ：患者某，女，38岁，1966年2月12日初诊。1周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。 该案以咳嗽为主诉，口干不欲饮、咯痰、两胁胀、苔白厚腻、脉滑细，诊断为水饮内停证。水饮上逆则咽痒，水饮停于胁下则胀，正如《金匮要略》所曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。四诊合参，辨为水饮上逆证，故治以化饮降逆，与半夏厚朴汤加减：半夏12g，厚朴10g，茯苓12g，苏子10g，橘皮15g，杏仁10g，桔梗10g，生姜10g。 案中因表证不显，故苏子代苏叶以增强降逆治咳，并加入陈皮、杏仁行气利饮，加桔梗利咽。其中杏仁有宣肺利饮之功，如三仁汤中杏仁宣畅上焦、宣肺利饮。因方证相应，故上药服两剂，咳即止。 又如方典美用半夏厚朴汤加减（半夏12g，厚朴10g，茯苓15g，苏子10g，橘皮10g，杏仁10g，桔梗10g，炙甘草6g，生姜10g）治疗痰饮上犯、气逆不降的咳嗽，疗效显著，总有效率96%。 讨论 肺为清虚之体，受邪则咳。临床治咳需仔细辨证。咳喘的根源在于风寒、痰饮等邪气犯肺，导致气机不利、升降失常而表现为咳，若不驱邪外出，则咳喘不除。对于风寒束表所致咳，治以麻黄汤、三拗汤等，若外感风温燥邪，可与桑菊饮、桑杏汤等，病见里证，则随证加减，如见里热，治以麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤等。 除上述诸证外，需知临床上可见水饮上逆证的顽固性咳嗽。水饮上逆可致咳嗽，此时给予半夏厚朴汤加减利饮降逆治疗，可获良效。对于外邪里饮所致顽固性咳嗽，可在半夏厚朴汤基础上加入杏仁、陈皮等行气利水止咳，以增强疗效。若表不显，可以苏子代苏叶。 历代多半夏厚朴汤辛苦温，行气降逆、化痰利饮，治疗气郁痰结之梅核气当属正治，但若只是认为半夏厚朴汤为治疗梅核气之方，则严重影响了其在临床中的应用。因历代无半夏厚朴汤治咳的明确表述，因此临床上鲜有半夏厚朴汤治咳的报道。其实，中医治病重在辨证论治，若方证相应，则不论何病，治之均有疗效。半夏厚朴汤证为表里合病的外邪里饮、水饮上逆证，而非专为梅核气而设。其临床可用于治疗痰气郁结的梅核气，但若非为水饮上逆、痰气郁结于咽的梅核气，用半夏厚朴汤亦恐无效。因此，半夏厚朴汤的主治是由其方证决定的。 总之，水饮上逆可导致咳嗽，临床上顽固性咳嗽多见有水饮上逆证，对于此证，故治之以半夏厚朴汤加减，可收良效。 参 考 文 献：略 |
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