格非胃病经验格非治胃病 整理者：中医田应旭 时间周二 2014 9月14日 讲课涉及处方： 1 四陷温胆汤 2 逆胆汤（四逆散合温胆汤） 3 苓桂术甘汤合二陈汤 4 柴胡桂枝干姜汤 5 枳白丸 6 小建中汤、归耆建中汤 7 香砂六君子汤、六君子汤 8 五消饮 9 桂附理中汤 10 半夏泻心汤 11 大柴胡 12 逍遥散 13 四逆散 14 四合汤 15 参苓白术散 16 一贯煎 17 黄连汤 18 百合乌药散 19 良附丸 20一贯煎 21 丹参饮 语音整理： 恩，今天呢。 我跟大家来聊一聊这个脾胃病的临床的方剂的运用。我自己怎么用的，我就怎么讲，这些东西呢，都不是我自己的，都是我学来的，但是在临床上我都用之有效的。 我就一个一个的方子讲 壹 我先讲第一个方子----四陷温胆汤，四逆散、温胆汤、小陷胸汤合方。 我为什么把这三个方子组在一起呢？因为我们知道，治疗这个胃病呢，它一定要治肝， 我们看这个“叶案”，叶天士的临证指南医案里面，这个胃脘门里面，胃痛里面，49个医案，45个是治肝的， 所以我认为，胃病呐，一定要“治肝”，所以我要用四逆散。 另外一个呢，我用了这个化痰饮的药，用了温胆汤，用了小陷胸汤，为什么要这么用？ 这个也是受我们学校老师的影响，他就这么用，我就跟他这么用。 但是我们能够找到依据，林佩琴的《类证治裁》痰饮门里面讲的非常精彩，原文我背不下来哈，但是他的意思就是说“怪病多痰”，什么毛病都有可能由痰引起的，那么我认为痰饮、痰热也是造成胃病的一个重要的原因。 所以这个用方的指征，胃病呢，很多人都是打饱嗝啊，嘴巴干啊苦啊，反酸呐，烧心呐，胃痛呐，大便溏呐，甚至便秘， 他的舌苔的指征就是，舌质是红的，他的苔一定是黄腻的， 他这个脉象一定是有力，弦，甚至是滑的，你按下去你就知道这个脉是很有力的。 所以这样一用，诶嘿，你看，它能够疏肝，它也能够清痰热，所以这个方子我临床上是用的非常非常多。 这样的配伍也很好，用四逆散来配温胆汤，为什么？我们讲“见痰休治痰，见痰，要治气，要顺气”！四逆散呢，能够透里热，能够顺气。 另外呢，就是如果它这个热像不明显，那么你这个小陷胸汤就可以拿掉了，你可以不用，你就用逆胆汤，这样也可以，同时它这个反酸呢烧心呢也还在，一般我们认为这个胃脘烧心是有热嘛，其实不一定的。 它有痰，痰多热少，它也会烧心，甚至它没有热，它也会胃脘烧心，所以我们用逆胆汤如果你觉得力量不够，再加点疏气的药，加点香附啊苏梗呐，诶嘿，很管用的。 他这个胃病呢，因为他的胃气不降，所以他就便秘，他有痰湿有热，他大便不爽，所以便秘，包括便溏，也可以用，因为它有降胃气的，也有清热分的药，所以很好。 额，当然，这个方子，后面还要跟很多方子鉴别，我临床上都走了很多弯路，它跟这个半夏泻心汤呐，跟大柴胡汤呐，都要鉴别的，讲到后面我会一个一个方讲。 注：格非说的“学校老师”，陈瑞春陈老总么？ 贰 另外一个就是说，胃病呢，它有水饮的多，水饮伤胃的，那么水饮呢，它有寒饮，也有热饮。 所以这样的病人呢，他一般什么情况呢， 病人他都会来讲，医生呐，我这个肚子总是胀鼓鼓的， 但是呢喝一点点水呢，就听到胃里面里面咕噜咕噜响 总觉得这个胃冷胃胀，大便总是稀的，一天要拉好多次。 他这个舌头是淡的，但他的舌象一定要润，水滑滑的。 我以前治这个毛病我不会治的，我一开始治这个毛病，唉，我说这个毛病很好治的，我说这个是中焦阳虚，我给他用附子理中丸，用理中汤，一点用都没有！！或者说只有一点点小效果，其实他的作用不明显！！ 诶，后来我就想啊，这个是不是治疗思路出问题了，因为病人来看了一次两次，看三次！！ 还是这个样子诶，所以我马上就转变思路，我认为它是有痰饮了。 我记得原文里面有讲这个“水走肠间，沥沥有声”呐，因为它这个各方面都符合，我觉得它是有水饮，所以我就用苓桂术甘汤合上二陈汤，一用，诶，病人讲吃得很舒服，他吃了一段时间之后越吃越舒服，那我用的就是对证了，所以我也喜欢用这个，但是这种情况单纯的水饮的，不多，胃病呢，还是寒热夹杂的多，偏实证的多，偏虚证的少，当然这个是单纯的水饮，这个是实证的水饮，它也不多的。 叁 还有一种是什么呢，水饮呢，它有寒有热，还有的就是热饮，热饮用什么呢？ 用柴胡桂枝干姜汤！！ 这个，这个很有意思的，这个柴胡桂枝干姜汤很有意思的， 它这个组合也是寒药对于热药有比例的， 它跟半夏泻心汤有相似的地方，又有不同！！ 这两个方子，也要鉴别，有时候很有意思的，所以你看，柴桂姜汤的特征是什么呢？ 它这个舌质一定要是红，额，我讲的是我运用下来的它的特征的啊，也可能大家运用下来它的舌质不一定红，但是我用下来，它的舌质一定要是红，它的舌苔呢，要浮，甚至是嫩黄的，可能有一点腻，但是绝对不会呈现那种焦啊那种很燥的特征。 它有胃病那些特点，它都有，胃脘隐痛啊，心情不好，两胁肋痛，嘴巴干啊苦啊，口渴啊，等等，它都有可能会有的，但是呢，这个方子不大好用，我最开始就不会用，为什么呢？ 病人一吃这个方子就拉肚子，拉的很厉害，会讲很不舒服，病人吃了会跟你讲，医生啊这个方子不能用，我一吃就拉肚子！ 我开始也不理解，但是后来慢慢就理解了。 这个方子我请教了很多人，记得09年经方会议的时候，我请教过经方论坛的“爱好经方”网友，叫何运强，他用这个方子用的很好。 他就跟我讲，他说这个方子啊，你再加一个附子，它可以入六经，然后他说“你关键是要调这个寒热的比例”，我受他这个启发很大，我就去研究啊，因为别人用这个东西有特点，擅长啊，我们就得去学啊。 我就看书，看书，发现刘渡舟老先生和胡希恕老先生，两个人的观点是截然相反的。 刘渡舟老先生认为，柴胡桂枝干姜汤，它的大便一定要是烂的，是溏的，他认为这个病机是胆热脾寒， 但是胡希恕的观点完全相反，胡希恕他认为什么呢？大便硬的他就用！ 所以我用这个方子的同时呢，我会合上一个“枳术丸”，就是枳实跟白术，这样这个方子的结构就更加完整了，我觉得。所以这个方子我还是赞同刘渡舟老先生的观点，它是胆热脾寒。 但是胆热脾寒就要分了，它是偏热证呢，还是偏寒证。 所以它这个比例是可以调整的，它可以用于胃脘痛的大便稀可以用，大便硬也可以用。你要调节用好这个黄芩、天花粉与这个桂枝、干姜的比例，它这个比例是多少？你怎么去调配。另外呢就是枳术丸，这个枳实跟白术，你怎么去调？这个就是你临床运用的一个技巧。 柴胡桂枝干姜汤，它这个脉象啊，是有体现的，它这个脉象，大多见于左脉是很弦的，右脉偏沉，你去用，用下去，肯定是有用的。 肆 另外呢，这个胃脘痛呢，还有什么？还有虚证，它有虚证，我是讲不多！虚实夹杂的多，它有虚，我讲几个虚的。有小建中，小建中汤证，但是小建中汤呢，我不是用小建中，我用归耆建中汤。 这种病人，他的舌质是淡的，它的舌苔，也不厚，但是这个病人会怎么样呐，他这个情况 他这个胃镜一查，很多人他有胃溃疡的，然后呢，他大便是干的，有的人还会有口气，甚至几天才大便一次，人会虚乏，他的脉呢，也没什么力气。 这个，还是好用的，就用这个归耆建中汤，温中补虚，用一段时间，会有用。 伍 但是呢，归耆建中汤要跟什么鉴别呢？要跟香砂六君子汤鉴别，跟六君子汤鉴别。 六君子汤，治疗脾胃病也多的，脾胃气虚呀，中焦痰湿淤阻的很多！！因为现在人吃水果吃的多，寒凉冷饮吃的多，它伤脾胃啊，然后它兼夹的也多呀。 我们这个江西的，这个。。。这个。。。是叫什么名字。。。这个老先生是搞伤寒的。。。。 诶，万友生！！ 万友生老先生，很喜欢用这个方子，他是搞伤寒的大家嘞，他用伤寒的方子用的很多。 他觉得这个伤寒的方子治疗胃病不行，他就去钻研《脾胃论》。 他钻研脾胃论呢，那他挑来挑去呢，他挑中这个六君子汤（笑）， 这个六君子汤，我记得好像是和剂局方的方子，不是李东垣的方子， 但是他很喜欢这个香砂六君子，他就用，他说这个方子啊，好用！ 他会加上什么呢？加上这个“五消饮”，就是焦三仙加上炒谷芽然后加上鸡内金。 他用这个呢，很多胃病的人，就算你有反酸，有打嗝，胃脘有烧心啊，胃脘烧心也可以用的， 所以我讲不要以为这个反酸呐，胃脘灼热啊就是认为他一定有热，不对的！！ 很多胃虚的人，气虚的人，也会胃热，所以他用这个方子，临床用下来，有用！！ 为什么？甘温除大热！！ 这是万友生老先生讲的，我根据他这一点用于临床， 用于这个胃病偏虚的，就是它的病机特点是脾胃气虚中焦有痰湿瘀阻，它夹有湿邪，所以用这个方子，用下去，会有用。 六 虚证里面呢，还有一个方子，是什么呢？是附桂理中丸，理中汤加上附子跟肉桂。 它这个症状呢，比这个归耆建中汤要严重，比香砂六君子要严重，为什么？ 你从它的用药里面你能够看到，它这个人已经有肾阳损伤的情况了，它有这个脾胃阳气虚损的比较厉害的了，有寒的情况了，所以他呢，这个胃会很怕冷，胃会痛，大便呢会稀，人怕冷的也很多，他这个人，是耐热不耐寒的。 这种单纯的桂附理中汤证的治胃病的，也不是特别多，所以我讲这个单纯的实证和单纯的虚证，都少！！临床上不多见，但有！我就治疗过一个，胃溃疡八年，胃痛，而且还胃出血，我看他的那个舌苔舌质，他的脉也是沉细嘛，我就辨证是这个。我用了七包药，他说三包药下去人就很舒服，吃七包药下去他说就一点都不痛了，吃了一个多月，后来隔了一年之后再找我，他说一年都没痛过，所以我也觉得很惊奇耶，这个很少，单纯的不多的。 柒 另外呢，我给大家讲一讲这个半夏泻心汤，这个半夏泻心汤呢，你学伤寒的人治疗胃病都会用， 这个方子怎么用呢？ 其实这个方子呢，有些人就用不好， 我以前也用不好，我讲一讲我用这个方子的体会， 半夏泻心汤这个组方呢，我觉得它是不完整的， 我们讲治胃病啊，治胃病要疏通，要疏气，它这个行气的力量不够。 所以我用这个方子的同时， 我会把它加上枳壳呀，木香啊，或者柴胡啊，或者香附啊 但是我不加多！我加两个。 捌 我有一段时间呢，很喜欢用这个四逆温胆小陷胸，所以碰到半夏泻心汤证的时候，我也用， 我说这个方子很好用啊， 但是这个半夏泻心汤舌质也红，舌苔也黄啊厚啊腻啊， 当然它的症状都那些，胃脘痛的病人，胃炎、胃溃疡它的症状很多它都有相似的地方， 关键是通过它的舌脉去辨证，通过它这个微观去想去辨， 因为它这个反酸烧心它都会有，寒呐热啊虚实夹杂，它都会。 所以我用这个方子的同时，因为开始我不大会用这个方子嘛，我就用这个四陷温胆， 但是用下去，就是没有用！ 所以我就想，为什么会没有用呢，所以还是从这个病机上来讲了，半夏泻心汤。。。 它这个方子辛开苦降，它这个寒热夹杂，它的痰不重， 所以它这个舌苔是什么呢？ 半夏泻心的它这个舌苔是黄白相间的， 如果黄白相间的舌苔，你用半夏泻心汤那效果是相当好，加上枳壳木香，可以说见一个用一个。 我刚开始不明白这些，后来也是我老师跟我讲的。 我用这个四陷温胆，我觉得这个方子组方很好啊，但四陷温胆用起来没有用， 你看四陷温胆是痰郁化火，痰热互结，所以这两个方子是有鉴别的。 不是说四陷温胆汤可以代替半夏泻心汤，也不是说半夏泻心汤可以代替四陷温胆汤， 两个方子各有特长。 玖 半夏泻心汤呢，还要跟什么鉴别？还要跟柴胡桂枝干姜汤鉴别。 柴胡桂枝干姜汤，它也会有腹泻，它也有胃痛，它这个舌质也红，舌苔也会偏腻一点点，偏黄一点点， 所以这两个方子怎么鉴别？ 柴胡桂枝干姜汤呢，它是有水饮，胆热脾寒。 半夏泻心汤呢，它是寒热夹杂，它有什么？ 有湿，有热，所以半夏泻心汤拉的大便是很不爽的，他有不爽的症状，他大便容易粘马桶， 他这个倒是跟四陷温胆汤的这个大便差不多，所以病人会说胃不好呀，拉大便拉不出来呀，拉的大便粘在马桶冲都冲不掉呀。 那么这个就不是柴桂姜汤，这个就是半夏泻心汤了，所以这个方子鉴别起来也是很有意思的。 拾 再一个是什么呢？再一个就是大柴胡汤，胃病用这个大柴胡汤有没有呢？ 大柴胡汤用在这个胃病也很多，像黄煌老师用大柴胡汤用的特别多，是有道理的， 我也是走过弯路，才认识到这个方子的重要性的，像有些胃病的病人呢，他这个热重，因为痰热有时候很它难分的，它这个脉有滑呀，容易认为这个脉有滑就是有痰，不是的！！ 有的脉滑，他就是热，就是热重，一次两次，你看不出来，你一次两次很难看出来，我用什么? 我就用四陷温胆，用下去， 吃了七天，效果不明显耶，再吃七天，我把枳实跟竹茹的量加大，还是没有用，大便还是拉不出来呀。 所以就想，这是为什么？这是热重！他痰不重，他热重，所以他要清热！ 要去里热，用什么？用大柴胡汤让他拉，把这个里热给拉他出来，拉出来，再用四陷温胆，或者说再用什么别的方子，这个都是可以的。 所以这个大柴胡汤有大柴胡汤证，这个胃病里面也用的多，不能去抛弃它。 拾壹 对，这个“舌苔黄白相间，必用半夏泻心汤”呢，这个是的。 但是！不是说半夏泻心汤一定要黄白相间，我在临床上见过很多很多， 舌苔正常的，舌质偏红一点点，同样要用半夏泻心汤。 不是的，很多那种腹泻的病人呢你就要用，不是要舌苔一定要黄腻， 不是的，临床上很多不是。 拾贰 然后呢，我们再讲一讲逍遥散，逍遥散这个方子大家都熟悉的， 诶嘿，这个方子可以治疗胃病，而且很常用！！ 很多这种胃病的病人呢，神经兮兮的，心情很不好呀，两胁肋胀痛啊，脸色很黄呀，没什么血色呀 神疲乏力呀，手脚还冷呐，他手脚冷的。 逍遥散证是什么？ 用于肝郁血虚的，它偏虚，它有肝气郁结的情况，但是他偏虚，这种情况要用逍遥散， 也打嗝，有的也反酸， 要加上什么？要加上理气的药， 要加上香附、苏梗，有的还要加浙贝（制酸之用）。 拾叁 它这个跟四逆散是有区别的。 逍遥散跟四逆散是有区别， 逍遥散是偏虚，四逆散是偏实， 四逆散它是有郁热在里而四肢厥冷， 逍遥散证的四肢冷呢，它不是有郁热，它是血虚，所以这个要鉴别， 所以我们讲不能用逍遥散去合这个温胆汤，不能用逍遥散去合这个小陷胸汤。 要用四逆散去合，四逆散可以合温胆，四逆散可以合小陷胸。 拾肆 然后我再讲，我用的非常非常多的一个方子，叫什么呢？---“四合汤”。 这是焦树德老先生用的，所以第一届国医大师没评上焦树德老先生呐， 我是忿忿不平了很久啊，我说这个国医大师乱评，连焦树德都没有评上！ 他把他这个家传的四合汤贡献出来，真的是大公无私啊，要救好多人的。 四合汤是由什么方子组成的呢？ 它又是四个方子组成。 一个是丹参饮，一个是百合乌药散，还有良附丸，还有失笑散。 你看看，它这个组方非常的严谨，四个方子分别拆开看看， 丹参饮什么作用？百合乌药散什么作用？良附丸什么作用？失笑散什么作用？ 它就是一个“胃中和胃，化瘀”的方子。 很多胃病，胃病的病人他不是一天两天的嘞，他得了很长时间的，他得了二三十年的， 他有郁，有阳气虚损的情况，既有瘀血也有肝气郁结的情况，又有中焦阳虚的情况，兼夹的比较多。 我把这个方子，跟四陷温胆汤是对起来看的。 四陷温胆汤偏于热，偏于痰热，偏于肝郁的，偏于湿，偏于痰湿。 那么，四合汤呢，他偏于温，他偏于活血，他偏于温脾胃的阳。 用这个方子，它这个，一个你要抓住，他可能这个发病时间会很长， 他这个舌头是黯的，这个舌下静脉可能会曲张可能会青紫啊，都是有可能， 它的脉是细或涩，或者说他这个脉没有什么异常，这个都是有可能的。 可以用这个方子，偏于温，因为这个百合乌药也能疏肝，也能理气， 它有这个百合，有丹参呐，它这个方子也不燥，很好用！！你去用用看。 拾伍 另外呢，再讲两个方子，一个是参苓白术散， 参苓白术散在脾胃病里用的也多嘞，为什么呢？ 它这个方子很好，它平补，它能够去湿。 很多胃病，吃药不是吃一天两天呐，要吃好长时间呐， 痰热互结的也好，湿热的也好，寒热夹杂的也好，它都会吃很长时间，吃完之后用什么来善后？ 要用这个方子来善后，要用参苓白术散来善后。 痰热互结的，它痰去了，热去了，它会出现中焦有点虚损的情况，有的会有一点点湿，有的呢，会有一点气虚。 这个时候，你不要用太燥的药了，你不要去用什么香砂六君，用什么归耆建中，这种偏于温燥的药了， 因为这个黄芪、桂枝啊，它还是偏于温，要平补，要用参苓白术散去给他善后。 拾六 还有一个方子是什么呢，是这个“一贯煎”，我用的很多，我用这个方子的话， 一贯煎，它这个病机的特征， 就是肝郁嘛，有阴虚嘛，稍微有点肾虚的情况，还有滋水清肝饮，都可以用， 这个就是你看它的舌头是红的，苔不多，喉咙是干，嘴巴也是燥的， 因为治胃病要治肝嘛，很多疏肝的药，它偏于温燥， 治疗很长的时间之后，他会有一点伤阴，那么到时候善后，比如这个四陷温胆还有其他的方证用下去，胃病吃了很长时间后，有的舌质会偏红，因为湿热也会伤阴嘛，痰热也会伤阴， 伤阴了之后它都有这个虚损的情况，也要用这个一贯煎。（51秒）一贯煎，既可以治疗这个肝肾阴虚的，也可以用于治疗脾胃病的善后的一个方子，我是这样理解的。 拾柒 我在临床也都是这样用的，有效率呢还可以，十中七八应该是有的。 但是呢有的也还搞不定，所以也还要不断的向大家学习。 我讲的这些东西，不完全都是我从书上看来的，都是我学来的，但是我都用过， 都是屡试不爽的用之有效的。 我讲给大家，跟大家交流，我没有保守。 拾捌 我希望大家在交流的时候，也不要保守，中医啊，保守没有什么意思的。 我们中医从业人员有多少？你看西医有多少？十分之一都不到！你看他病人多少？！ 我们中医还吃不饱，何必呢，自己藏一点东西不讲出来，中医的那么多东西， 每天学习，你不要怕别人超过你，别人超不过你的，你天天学嘛，是不是？ 而且治疗脾胃病，我也受过气呀，我以前还在单位里面的时候，我们副院长是我好朋友，他有一次组织我们中医来讨论，找了佑安医院的一些朋友过来。里面有个搞针灸的，他就说，中医啊，治不了脾胃病！！中医只能缓解症状，对疾病没有帮助。我当时就和他吵了起来，我说中医怎么不能治疗脾胃病了？！！ 他说中医治疗脾胃病是隐藏了这个萎缩性胃炎呐，这种胃溃疡的症状，没有把它治好！！ 我说你那不是瞎扯吗！中医哪里说三包两包就把你治好啊，胃病要吃好长时间药的！ 它把症状消失了并不等于它病好了，你还要去看还要去调。你吃了不来看了，然后你说中医是掩盖了症状，怎么能这么讲呢。 我就有萎缩性胃炎完全治好的，萎缩性胃炎变成非萎缩性胃炎，变成没有胃炎了，这个有呀，有成功案例。 所以这个没有办法去讲。 拾玖 还有刚才一点我要强调一下，就是脉滑，最近不是那个阿宝，那个家伙，不是说孕脉吗？ 其实这个孕脉，其实蛮难弄的，你说把你眼睛蒙起来把脉，你说脉滑就是怀孕了？不是的！ 痰证可以是滑脉，热证也可以是滑脉， 你看白虎汤证，它脉就是滑的，它就是热证，它没有痰。 这个来月经的脉也是滑的，怀孕的脉也是滑的，所以怎么讲呢，没办法去讲的。。。 所以，啧。。。哎呀好难弄。 我就讲这么一点点吧，抛砖引玉吧。 我讲的这些东西都是我用过的。 我希望能够令大家受益，就讲这么多吧。 贰拾 额再补充一点点，那个半夏泻心汤这个方子，调节它这个寒热比例的话，他也是大有文章可作的。 你把这个黄芩减掉加上桂枝就变成了黄连汤，黄连汤治胃病，效果也很好的，所以关键是要这个调节寒热的比例，这个要临床经验，要会看。 贰拾壹 额，还有一点没有讲，还有那个关于消导药的运用，治疗胃病要善于运用消导药，一定要善于运用消导药。 我不记得是看哪本书上讲的了，它讲这个胃病啊，它说这个寒证，胃寒呢，它夹了这个积食，就像这个水中的冰一样的，胃病的热证呢，它夹了积食，就像炉中的碳，一样的难熄灭。 所以，治胃病要懂得用消导的药，它有痰湿的情况下，有痰热互结的情况下，只要它有积食，你就可以用上焦三仙，比如说“四陷温胆汤”，你就也可以加上焦三仙。 这个虚证的，也可以加，像这个万友生老先生，用六君子加上这个消导药，诶，这个也是可以的，所以我们从这个用药上面要去分析它的机理，这个也非常重要 贰拾贰 我讲的这些东西，没有扯虚的，就讲这么多吧，以后有机会再交流吧，希望大家都能够坦诚一点，都能够讲一点干货出来。 治疗胃病呢，我还有一些方子，我也用，但是经验还不成熟，我用的还不熟，所以我不讲，上面讲的都是我已经用过很多次的有效的，经验暂时还不够成熟的我就不讲了。 贰拾叁 所以我的观点是，中医不要去骗人，不要去坑蒙拐骗！！ 你有疗效，病人就会多，你就吃得饱，你这个才是最有尊严最有价值的体现！！ 所以微博上有的人去骗人(诸如龙xx之流！！），一个肠系黏膜肿大弄了人家十几二十万，这就太恶心了，吕小胖说的好，今天我们不去反对他，患者就会反对我们中医的，说我们是骗子诶！ 我们要提高技术，要有仁心，要去钻研技术，你学得好看得好病，自然吃饭不愁的。 兄弟们共同进步！！希望大家都不要保守。 |
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