[医药] 彩超与TCD联合检查头臂型大动脉炎的价值 [复制链接]

【摘要】  目的：探讨经颅多普勒与彩色多普勒超声联合检查头臂型大动脉炎的价值。方法:应用彩超和TCD检查7例头臂型大动脉炎患者的颅内和颅外动脉，分析二维及血流动力学指标。结果：头臂型大动脉炎病变多位于颅外动脉起始段或近心端（84%）；颅外段动脉狭窄程度与颅内动脉流速呈大致负相关；结论：彩超与TCD联合检查头臂型大动脉炎，对于了解动脉炎所致血管狭窄的分布情况及分析颅外动脉狭窄或闭塞对颅内循环的影响具有重要诊断价值。 　　【关键词】  头臂型大动脉炎;彩色多普勒超声;经颅多普勒;
　　【ABSTRACT】  Objective：To investigate the importance of combining color Doppler flow imaging and Transcranial color Doppler for the diagnosis of aortic arch syndrome.Methods：7 patients with aortic arch syndrome were performed color Doppler flow imaging and Transcranial color Doppler.The twodimensional and hemodynamic parametes of extra cranium artery and inter cranium artery were recorded and analysed. Results：Aortic arch syndrome generally located in the initiation of extra cranium artery,occupying 84% (84)%；The degree of extra cranium artery stenosis has roughly negative correlation with the flow rate of  inter cranium artery. Conclusions：Aortic arch syndrome examined by combining color Doppler flow imaging and TranscranialcolorDopple has important diadynamic value for the distribution of aortic arch syndrome and the influence on structure or emphraxis in extra cranium artery to inter cranium artery.
　　【KEY WORDS】  Aortic arch syndrome；Color Doppler flow imaging(CDFI)；Transcranial color Doppler(TCD)
　　多发性大动脉炎是一类主动脉及其主要分支的慢性、多发性、非化脓性病变，临床可分为头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型和混合型。其中以头臂型为多见，其病变部位在主动脉弓及其主要分支上，以颈动脉、锁骨下动脉和椎动脉狭窄或闭塞引起的脑供血不足为主要临床表现。本院于20024~20063月采用彩超与TCD联合检查了7例头臂型大动脉炎患者，并总结分析其临床应用价值。
　　1  资料和方法
　　11  一般资料本组头臂型大动脉炎7例，均为女性。年龄14～36岁，平均24岁。病程5月～2年。均以头痛、头晕、双侧或一侧上肢脉搏消失、酸痛、乏力等为主要症状，其中3例伴有不同程度的视力下降并出现反复晕厥，2例出现明显的上肢发凉、无力的缺血症状。
　　12  方法采用美国ATL公司HDI5000彩色多普勒超声诊断仪，5～12MHz高频可变频探头检查患者颈动脉。患者取仰卧位，调节探头声束方向与血流方向10mm为异常。使用超声仪寻找并自动计算颈动脉或锁骨下动脉最窄处的管腔面积狭窄百分比（A%）。动脉狭窄程度分轻、中、重度狭窄和闭塞。轻度狭窄为管腔面积狭窄百分比小于50%，中度狭窄为51%～79%，重度狭窄为80%～99%，闭塞为100%。采用德国DWLX２彩色经颅多普勒超声诊断仪，探头频率为2MHz，患者取仰卧位,嘱患者静卧5min后经颞窗分别检测两侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎－基底动脉和交通支，记录各条血管的血流参数。
　　2  结果
　　21  头臂型大动脉炎在颅外动脉血管的病变及分布情况（表1）。
　　表1  7例头臂型大动脉炎病变及分布情况（略）
　　7例头臂型大动脉炎患者共检查70条颅外动脉血管，7例患者颅外段均发现狭窄病变，共38条动脉血管。表现为血管壁长节段、弥漫性均匀增厚（图1）。
　　图1  血管壁长节段、弥漫性均匀增厚（略）
　　7例患者颅外段动脉最窄处的管腔面积狭窄百分比均>70%，3条血管发生闭塞，1例发生左侧锁骨下动脉盗血，1例合并有右侧颈动脉夹层动脉瘤形成。38条发现狭窄的血管中，狭窄部位包括起始段或近段的为32条（84%）。以上结果均与DSA对照证实。
　　22  发生狭窄的38条血管中，彩色多普勒可见血流变细、颜色暗淡或呈花彩状，大部分为低流速、低阻力指数的单相血流频谱（图2），流速增快（收缩期峰值流速>150cm/s）仅见于11条血管，且流速增快的部位均为锁骨下动脉、椎动脉或颈总动脉的第一个近心狭窄处。
　　图2  血流变细、暗淡（略）
　　23  在7例头臂型大动脉炎患者中，TCD检查结果表现为颅内动脉收缩期峰值流速正常或减慢，而搏动指数均减低，且频带增宽、波峰变钝、峰值后移。其大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA）、椎动脉（VA）的最高与最低收缩期峰值流速及搏动指数统计如表2。
　　表2  头臂型大动脉炎颅内动脉收缩期峰值流速及搏动指数的范围（略）
     
　　3  讨论
　　31  头臂型大动脉炎主要侵犯主动脉弓以上颅外大、中动脉的内膜，表现为内―中膜厚度（IMT）的节段性、均匀性增加而导致管腔狭窄或闭塞，从而引发以脑缺血和上肢缺血为主的临床症状。颈动脉IMT可以考虑作为预测脑梗死或其他动脉血管硬化性病变存在的重要指征[1]。本组70条颅外动脉中41条发现病变，其中38条发现狭窄，3条闭塞。双侧病变5例，单侧病变左右各一，这表明大动脉炎侵犯两侧颅外动脉的机会大致是均等的。但本组中左锁骨下动脉病变的严重程度明显高于右侧，包括1例左锁骨下动脉闭塞，1例左锁骨下动脉盗血，可能与左锁骨下动脉直接由主动脉弓发出，较右侧行程长、内径较细有关[2]。7例患者均为多条血管受累，受累血管的数目及受累范围与病程的长短成正比，且狭窄的发生部位通常在锁骨下动脉、颈总动脉、椎动脉的起始段和颈内动脉的近段（图3），其原因可能与动脉血管分叉处血流切应力的作用特点有关。
　　图3  右颈内动脉中度狭窄（8356%）（略）
　　32  头臂型大动脉炎动脉狭窄的诊断依据。Raninen等将峰值血流速度>150cm/s做为诊断颈总动脉和锁骨下动脉狭窄大于50%的标准，敏感性和特异性分别为90%和88%[3]。但动脉炎往往侵犯同侧颈部动脉的多条血管，在本组患者中，同侧两条以上血管发生狭窄的有6例。在此类复合型多部位狭窄的动脉中，无论动脉管腔节段性狭窄还是全程狭窄，流速增快的部位均为锁骨下动脉、椎动脉或颈总动脉的第一个近心狭窄（一般超过150cm/s），而其远端的动脉狭窄，由于血液动力学原理，血流速度往往正常，甚至减低；其次，一侧动脉血管狭窄或闭塞，通过颅内侧支循环可引起对侧无狭窄或狭窄程度较轻的动脉流速增高，并且颈动脉狭窄和闭塞也可以引起同侧椎动脉系统流速代偿性增快。对于头臂型大动脉炎患者，血流动力学参数往往与动脉狭窄的真实情况不一致。因此笔者认为，彩超诊断头臂型大动脉炎患者的管腔狭窄，应以二维超声测量的狭窄面积百分比为直接依据，血流动力学参数只能作为间接或参考指标。
　　33  头臂型大动脉炎患者颅外动脉狭窄对颅内动脉灌注的影响。Amerriso[4] 发现颅外动脉严重狭窄或闭塞可致同侧颅内动脉血流速度明显减低，Willis环主干血管的舒张期流速升高，搏动指数降低，峰值后移、波峰变钝，甚至呈无波动的频谱改变。本组7例颅内动脉的低搏动指数与之相吻合(图4)。当动脉硬化狭窄≥70%或闭塞时，因病变侧颅外段血流向颅内灌注受阻，患侧半球血流呈低灌注状态[5]，本组患者，颅外段动脉狭窄程度与颅内动脉流速呈大致负相关，颅外动脉狭窄均超过70%，因此均产生不同程度的脑缺血症状。
　　图4  RACA流速及PI值减低（略）
　　34  侧支循环对头臂型大动脉炎患者颅内灌注的影响。本组7例中，颅内动脉收缩期峰值流速可见增高、正常或减低，这是因为：①健侧或狭窄较轻一侧可以通过侧支循环向患侧或狭窄较重一侧供血；②患侧颈内与颈外动脉之间的侧支循环开放，向患侧供血，导致患侧颅内动脉收缩期峰值流速增高。本组大脑中动脉流速较低，与其侧支循环贫乏有关。以上均表明侧支循环在一定程度上缓解了患者颅内血管的低灌注。侧支循环引起的流速变化是收缩期与舒张期流速均增快，因此无论侧支循环建立与否，搏动参数均为低值，低搏动指数较其他血流动力学参数更确切的反映了头臂型大动脉炎颅外动脉狭窄对颅内动脉灌注的影响。
　　35  需要注意将头臂型大动脉炎患者颅内动脉流速的代偿性增快与颅内动脉狭窄相区分。头臂型大动脉炎不易直接侵及颅内动脉，一般不会导致颅内动脉本身的狭窄；另外，代偿性流速增快的程度有限，频谱近似层流，而狭窄引起的流速增快显著，呈湍流频谱。经颅及彩色多普勒超声联合检查颅内外动脉，作为更加全面、准确、有效的检查手段，对头臂型大动脉炎具有重要的诊断价值，对临床了解颅内外血供状况、预防和减少缺血性脑卒中的发生具有重要意义。
　　参考文献
　　1  王和德.B型超声评估颈动脉内中膜厚度与脑梗死危险因素的相关性[J].中国临床康复,2003，22（3）：128
　　2  康卫华，赵萍. 彩色多普勒超声诊断大动脉炎外周血管病变的价值[J].中国医学影像技术, 2001,17（10）:1005006
　　3  Ranine RO,Kupari MM, Pamilo MS,et al.Ultrasonograph in the quantification of arterial involvement in Takaysuarteritis[J].Scand J Rheumatol,2000,29(2):56
　　4  Ameriso SF，PaganiniHilla，Meiselman HJ,et al.Corelates of middle cerebral artery blood velocity in the eldly [J].Stroke,1990,21:15791583
　　5  华扬编著.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M].北京：科学出版社,2002.69