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肾着汤合枳术汤减肥案 黄仕沛 广东清远市李小姐，自2010年10月开始，自觉腹胀明显，不思饮食，仅能食饭半碗甚至一口，食后胀满更甚。月经量多，经期长，前七天色红量较多，其后量少，褐色夹血块，淋漓不断，最长持续三四十天。先后辗转清远、广州、湖北延医诊治，观药方或为消导理气、或为活血化瘀、或为补肾温阳、或为益气健脾。也有用当归四逆汤、四逆散、厚朴生姜半夏甘草人参汤、五苓散、真武汤者。2012年11月，月经期间自服三七粉，推出很多大块瘀血，此后月经漏下始愈。然腹部胀满症状无减，体重从110巿斤増至140巿斤。遂有放弃治疗之意。 经友人介绍，于2013年5月14日来诊。患者精神尚可，面白肤润，腹胀满如箕，如怀孕四五月，自诉不欲食。口稍渴，小便不利。舌苔白厚腻，脉沉细。查体：腹围98cm。腹诊未扪及硬块，肝脾不大，叩诊呈鼓音。双下肢无浮肿。先拟枳术汤三剂，俟作腹部彩超后再议。 复诊（5月17日）：彩超报告肝、胆、脾、附件均未发现占位性病变。拟枳术汤合桂枝加茯苓白术汤，处方： 枳实90克、白术30克、泽泻60克、生姜10克、 桂枝15克、白芍30克、炙甘草5克。四剂。 三诊（ 5月21日）：自诉服上药后腹中鸣响，大便溏烂，日两次。并诉及自起病至今，怕冷畏寒，四肢不温，腰中冷痛重胀，下半身常感如浸冰水之中。即与肾着汤、枳术汤、泽泻汤合方。处方： 干姜30克、茯苓30克、白术30克、枳实90克、 泽泻60克、炙甘草5克。七剂。 四诊（5月28日）：自诉服药后肠蠕动明显加快，矢气多，大便日二至四次，有时拉出一堆油亮亮溏便，也有时拉出黄色粘液烂便。腰痛减轻，腹部较前松软得多。仍守上方七剂。 五诊（6月4日）昨日自量体重132巿斤，腹围90cm,食后仍有胀闷感，口稍渴。询知可以食辣。仍守上方重用干姜更加附子。处方： 干姜45克、茯苓30克、白术30克、附子25克、 枳实90克、泽泻60克、炙甘草5克。七剂。 按：此例患者腹虽胀满而不坚，舌苔白厚腻，当属“水气”无疑。《素问》“病机十九条”谓：“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”、“诸胀腹大，皆属于热”，实不可视为金科玉律。《金匮·水气》：“心下坚大如盘，边如旋盘，水飲所作，枳术汤主之。”本例初用枳术汤合桂枝加苓术汤，重用枳实以利气行水。桂枝加苓术汤源于仲景桂枝去桂加苓术汤。关于此方注家有谓实是去芍，有谓不应去桂，各持己见，争议不休。汤本求眞《汉方新解》认为不去芍，也不去桂。就此患者而言，余以为颇合。仲景治水之方多用桂枝，大枣留中吾故去之，炙草亦用少量。及至5月21日患者才诉及腰冷畏寒，方悟此乃肾着汤证也。《金匮》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，飲食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着汤以干姜为主，故重用干姜至45克。患者得病两载有余，今半月减重8巿斤，已见成效，加附子温煦下焦，冀崇其本，以收全功也。 |
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