【每日学伤寒】

191阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，
手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所
以然者，以胃中冷，水谷不别故也。C203

这一条具体联系一个病讲中寒。

这是个什么病？张仲景自己说是.胃中冷.，冷就是寒。由于胃中有寒，阳气就虚，所以水谷就不别了，结果小便就不利，大便就初硬后溏，二便就失调了。阳明病中寒就不能食，因为阴寒邪气伤中了胃阳，胃阳受伤，腐熟水谷无权。

为什么还手足濈然汗出？阳明燥热逼迫津液外渗，才有手足濈然汗出，现在这人是中寒，.胃中冷.，水谷不腐别，为什么还手足濈然汗出？这一条很重要，如果分析不清，就会导致下边的第C205条.阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕.，也分析不清，容易把虚寒证当成燥热证来治。.胃中冷.的手足濈然汗出，和阳明病的手足濈然汗出是不同的，阳明病的手足濈然汗出啊，一般汗都是热的，胃中寒
的手足濈然汗出一般是凉汗。手足濈然汗出，其汗必冷，此乃胃寒而阳气不固之象。这个出汗是指阳虚不固之汗，和阳热蒸腾之汗，有本质的不同。一个是热实，一个是虚寒。

这样一来，胃已经有寒了，水谷就不别，应走小便的不走了，应走大肠的也发生障碍了，所以二便发生改变，一是小便不利，二是大便溏泄，不成形。.初硬后溏.。.初
硬.就是大便开始的那一段是硬的，后边是溏的。.初硬.是现象，后边的.溏.是本质。胃阳不振，胃阳不固，水寒内凝，一个方面小便不利，另一个方面大便初头发硬。这个.初硬.不是燥热而是中焦的阳虚，水寒之邪内凝，津液不利，所以初头是硬的。.后溏.正是肠虚有寒的反映。虚寒证往往有一点儿假的现象，像是有热、有燥，实际上不是。阳明病的大便燥结，那就不是个初头硬的问题了，那是燥屎六七枚啊，很硬的，像算盘子，一块一块的下不来。这个是将解大便的那一块很硬，有点儿困难，等着把那块解下来，后边都是稀的，都是不成形的溏便。这反映胃阳虚水谷不别，寒气凝结，津液利。

这个病，从古代医学上来看，.此欲作痼瘕.。.痼.就是坚固，.瘕..气聚也.，这是古代的一种证候名，就是胃虚而有寒，寒气还要凝结，就要作痼瘕之证。这种痼瘕之证，很像大便的燥结，大便初头硬，也像阳明有燥热，手足濈濈汗出，实际是寒凝的问题。寒凝，阳虚不化，津液不守，所以手足濈濈汗出。不能够拿着.初头硬.来代表一切，和阳明的燥屎那是不一样的，这是个假象，不是个本质的问题。本质的问题是在大便的溏泄。所以这个病还是胃中冷，水谷不别的古代的所谓的寒气凝结的痼瘕之证。有似于阳明的燥热，实际上不是的。

胃中虚寒，水谷不别，颇类似于阳明的燥实证。有濈濈汗出，大便还初头硬。意在言外，肚子还有点儿胀、还有点儿疼。因为它有痼瘕，瘕者，气有凝聚。但是这都是虚寒的，不是燥热的。这样来加以鉴别，如果将这个病错误地认识为是阳明的实证，用泻下之法，而不是用温法，后果是什么样子？我们看第C206条。

192阳明病，欲食，小便不利，大便自调，其
人骨节疼，翕翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出
而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。C204

这一条说的是阳明病的中寒不能食，.阳明病欲食.，不能食就为阳虚啊，能食就是胃阳不虚。能吃，还愿意吃，说明胃气好，胃气一好，它就不欲作痼瘕了，就不是大便初硬后溏了。它的大便自调。大便自调和初硬后溏不一样，阳明病欲食和第C203条的不能食不一样，这两条要对比。

.小便不利.，说明还有水湿之邪，.其人骨节疼，翕翕如有热状.，不但是里有湿邪，在体表也有一些寒湿之邪，骨节疼痛是体表有邪、寒湿作疼。.翕翕如有热状.，发热不是太厉害，言外之意，不是外感的风寒，是水湿之邪的闭郁。虽然有些阳气怫郁，但是热比较温和，不太厉害。

阳明的胃气还好，还能吃东西，大便还自调。这样，水湿之邪也有，不是太厉害的，阳明的胃气还比较强盛，正气还是占据优势，邪气也不太重，所以它有自解之机。奄然发狂，濈然汗出而解者.，.奄然.就是忽然间就发狂了，精神烦躁不安。狂代表阳气的发动，要和水湿之邪要进行一下搏斗，反映正邪斗争，胃阳之气要驱邪外出的一个表现。等到正气能够把邪气拒之于表，它就濈然汗出而解，浑身出了一身透汗，邪气就解了，骨节疼、翕翕发热，水湿之邪的郁闭也解了。

.此水不胜谷气.，水湿之邪打不过胃中的胃阳

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