zwqql 病例讨论 ,追踪报道,已确诊。资料齐全,很有意义,欢迎大家讨论,请主任置顶! 男性,28 岁,既往体键,在室内浴场工作,有支气管哮喘病史多年,未坚持用药。 主诉:头痛、恶心 20 余日,视力模糊 3 日,发热、寒战伴意识不清 2 日于 2004-10-27 入院。伴干咳,咳少量血丝。腹泻,呈水样,一天量约 2000ml,无明显腹痛,无里急后重。 查体:体温 39.7℃,心率 108 bpm,谵妄,瞳孔等大,光反应正常,颈有抵抗。两肺呼吸音粗,可及少量干罗音。腹平,软,无压痛,肠鸣音亢进。 辅助检查: 血常规: WBC 16.7×109/L, N 70.8% 血生化:电解质正常,淀粉酶正常。 胸片:两肺纹理增粗。 影像学:10-27 头颅 CT:近颅底脑沟、脑回结构模糊,脑干肿胀 腰穿:10-26,乳白,微浊,潘氏试验(++++),RBC 7500×106/L, WBC 2100×106/L,多核 90%,单核 10%,蛋白 2287.6 mg/L,糖 0.8 mg/L,Cl- 120 mmol/L 入院次日,体温 37.6 ℃ ,昏迷加深,GCS 评分 8 分,瞳孔右 0.5cm,左 0.2cm,且重度哮喘发作,转入 ICU。 请大家讨论: 1. 目前的主要诊断是什么?思路如何? 2. 还需要进一步做哪些检查? 3. 现在昏迷的原因是什么? 4. 请制定进一步的治疗方案。 5. 有什么不明,可回贴指出,我会尽快解答。 coiny_007 病史不复述。 1,患者 28 岁男性,因头痛、恶心 20 余日,视力模糊 3 日,发热、寒战伴意识不清 2 日入院结合查体及化验,目前诊断考虑:化脓性脑膜脑炎,支气管哮喘(重度发作),肺部感染。其出现腹泻可能是全身炎症的一部分。胃肠道是首当其冲的。 2,目前要紧的是做 CSF 培养及血培养。并请提供患者的相关检查如肝功能,肾功能,电解质,大便 RT,大便培养等。另外生命征监测情况,血压,瞳孔,体温等。 3,目前昏迷的原因考虑脑水肿引起。引起脑水肿的原因很多。 4,治疗上主要是强有力的抗感染(降阶梯原则),选用有效透过血脑屏障的(一般这时候屏障已经破坏)三代头孢,可以连用其他如氨基糖甙类的。 氟喹诺同类一般不用,其可以诱发癫痫。另外支持治疗也是要紧的,维持循环系统稳定,内环境稳定,呼吸系统可以上呼吸机维持,胃肠内营养很重要,注意保护胃黏膜,防止肠道菌群失调加重病情等等吧,重病人一般是综合治疗。 smithja 定位诊断:有脑膜刺激症状及脑膜刺激征,脑膜炎明确。 定性诊断:化脓性脑膜炎,依据:发热,WBC 升高,脑脊液细胞数高,以中性粒细胞为主,Glu 明显降低。 病原学诊断: 一、细菌性脑膜炎 1. 流脑 起病较缓,无瘀斑、瘀点,有 MOD 表现而无休克依据(BP?),csf RBC 7500×106/L( 是否有损伤?)可能性似乎小些。 2. 肺炎链球菌 有肺部疾患,可疑使用激素可能,不排除败血症。 3. 流感嗜血杆菌 小儿多见。 4. 金葡菌 无原发灶及肺部迁徙灶,可能小。 5 . 产单核细胞里斯特菌 多以淋巴细胞升高为主,早期以中性粒细胞为主。 6. 出血性大肠杆菌 没见过。 二、 真菌 多数细胞数不很高,颅内高压为主,不像。 三、结核性脑膜炎 病程较长,有颅神经损害表现,应当考虑,但脑脊液不支持。 总之,化脑明确,病原学需要脑脊液涂片(革兰染色、墨汁染色)和培养及血培养明确,结合其他中毒症状,应当考虑败血症可能。 治疗:首选头孢三代(头孢噻我或头孢曲松)抗感染,其他为对症支持治疗。 病史资料没有 BP、血气、大便常规及培养。 laoliu2217 1. 诊断: (1). 化脓性脑膜炎,依据:发热,WBC 升高,脑脊液细胞数高,以中性粒细胞为主,Glu 明显降低。 (2). 腹泻原因待查,依据:水样便,一天量约 2000ml,无明显腹痛,无里急后重;腹平,软,无压痛,肠鸣音亢进;WBC 升高 2.CSF 培养,血培养,大便常规及培养,积极寻找病原体 3. 昏迷原因考虑与脑疝有关(瞳孔由等大变为不等大) 4. 治疗:加强监护,抗感染(同意降阶梯治疗原则) 5. 病史未提供脑脊液压力,大便常规,血压等指标,望尽快提供
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