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例 1 患者男性，40 岁，因间断头晕 5d，加重伴胸闷半小时于 2008 年 9 月 5 日急诊入院。5d 前在无明显诱因下出现间断头晕，曾测血压 160/110 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），未予重视。半小时前饮酒后再次头晕，伴胸闷，心悸，视物不清，恶心，呕吐胃内容物。无胸痛及放射痛，无咳嗽、咯血，急诊测血压 75/40 mm Hg，心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～ V6 导联 ST 段压低 0.2～0.4 mV，T 波双向，aVR 导联 ST 段抬高（图 1），心肌酶、肌钙蛋白 T（TnT）均阴性。经多巴胺升压及补液治疗，症状无明显改善，复查心电图较前无明显变化，考虑“急性非 ST 段抬高型心肌梗死，心原性休克”，为进一步诊治收住院。既往体健。吸烟 20 余年，20 支 /d。饮酒史 20 余年，白酒 250 g/d。家族中一个妹妹 30 岁时猝死（原因不详）。 入院查体：血压 70/30 mm Hg，呼吸 24 次 /min，神清，面部及前胸部皮肤发红。双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，心率 128 次 /min，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下末及。双下肢无水肿。入院后急诊主动脉球囊反搏（IABP）辅助下行冠状动脉造影检查，未见明显异常。超声心动图检查示心内结构及室壁运动无异常，左心室射血分数（LVEF）65%。术后仍感胸闷，恶心、呕吐。多次化验心肌酶，TnT 均未见增高，血清 K+2.77mmol/L。造影术后撤除 IABP，经补液、扩容、升压、纠正电解质紊乱等对症治疗，患者症状逐渐缓解，血压上升至 100～120/40～55 mm Hg，心率下降至 80～90 次 /min，复查心电图恢复正常，病情好转。追问病史，患者 5d 前因“上呼吸道感染”在外院静脉滴注头孢类抗生素，入院当天早晨静脉滴注甲硝唑 1 次，发病前饮白酒 50 g，考虑为双硫仑样反应。 例 2 患者男性，69 岁，因突发心悸、气短 1h 于 2011 年 1 月 16 日收入院。患者入院当晚自服莫西沙星 1 片后饮白酒 50 g，10 min 后出现颜面、头皮、及颈胸部瘙痒。因怀疑过敏，自服泼尼松、扑尔敏各 1 片，瘙痒无缓解，并逐渐出现心慌、气短，舌下含服硝酸甘油 1 片，心慌症状加重，伴大汗、头晕、全身无力、视物模糊。发病过程中，无胸痛、喘憋，无发热、咳嗽、咳痰，无意识丧失等症状。急查心电图示心房颤动，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2～ V6 导联 ST 段压低 0.1～0.2 mV，aVR 导联 ST 段抬高 0.1mV（图 2）。为进一步诊治收住院。既往无冠心病、糖尿病及脑梗死病史。平时偶测血压增高，最高 150/90 mm Hg，间断服用氯沙坦及美托洛尔治疗。  图 1 例 1 患者急诊心电图示窦性心动过速（心率 128 次 /min），Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～ V6 导联 ST 段压低 0.2～0.4 mV.aVR 导联 ST 段抬高（aVR～ aVF 导联振幅为 10 mm/mV，其他导联为 5 mm/mV）图 2 例 2 患者急诊心电图示心房颤动，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2～ V6 导联 ST 段压低 0.1～0.2 mV，aVR 导联 ST 段抬高 0.1 mV 入院查体：神清，血压 60/40 mm Hg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心界不大，心率 70 次 /min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。心肌酶：肌酸激酶（CK）659 U/L（正常值 38～ 174 U/L），肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）70 U/L（正常值 0～20 U/L），谷草转氨酶（AST）64 U/L（正常值 5～40 U/L），cTnl 0.04 U/L，凝血及 D- 二聚体正常，超声心动图未见节段性室壁运动异常，各瓣膜未见明显反流信号，左心室收缩功能正常。 诊疗经过：结合患者病史及入院后化验检查结果，考虑为服用抗生素（莫西沙星）后饮酒所致的“双硫仑样反应”，立即给予补充血容量、甲基泼尼松龙、大剂量维生素 C 等治疗，至第 2 天症状逐渐缓解，面部潮红消失，心肺听诊无异常。治疗后复查心电图恢复正常，第 3 天血清酶恢复正常。 例 3 患者女性，31 岁，口服炔雌醇环丙孕酮片（含醋酸环丙孕酮 2 mg、炔雌醇 0.035 mg）避孕。她在每次饮酒约 10min 后，均出现面部潮红、出汗、心悸、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，上述不适症状可持续 3～4 h。除避孕药外，患者未服用其他药物，无药物过敏史。除酒精外，其他药物和食物的摄入均未诱发上述反应。 在患者青春期时，曾因多毛症同样接受了炔雌醇环丙孕酮片治疗，但彼时未饮酒，也无任何不适。该患者出现的不适感，可能是因为服用了含有环丙孕酮的药物后饮酒，诱发双硫仑样反应所致。后停用炔雌醇环丙孕酮片，改用屈螺酮炔雌醇片（含屈螺酮 3 mg、炔雌醇 0.03 mg）避孕。此后，在饮酒之后未再出现上述不适症状。 讨论 双硫仑是一种戒酒药物，化学名称为二硫化四乙基秋兰姆，服用该药后即使饮用少量的酒或含酒精饮料，身体也会产生严重不适，并产生厌恶酒的感觉而达到戒酒目的。其作用机制是抑制乙醛脱氢酶活性，导致体内乙醇和乙醛浓度升高，乙醛在体内聚积，而乙醛具有心肌毒性和致心律失常作用，能提高交感神经兴奋性，造成心率加快，心肌耗氧量增加，使心肌舒张期缩短，冠状动脉血流量减少，可引起心电图 ST 段下降、T 波倒置（例 1 中低钾血症也是引起心电图 ST-T 改变的原因之一）及心律失常的发生（如例 2 发生一过性心房颤动）以及心肌酶的变化。另外双硫仑的代谢产物二乙基二硫基氨基甲酸酯抑制了多巴胺β- 羟化酶的活性，去甲肾上腺素及肾上腺素的生成减少使患者出现低血压。因此服用该药后饮酒者会出现胸闷、气短、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡等临床表现，常伴有心电图 ST-T 改变，严重者可有意识丧失等表现。 可以抑制乙醛脱氢酶的物质远不止双硫仑一种，某些药物化学结构中含有与双硫仑结构相似的“甲硫四氮唑侧链”，同样可抑制体内乙醛脱氢酶的活性，导致饮酒后体内乙醛聚集，从而引起双硫仑样反应。3 例患者在服用不同的抗菌素或醋酸环丙孕酮后饮酒出现各种临床表现，均考虑为应用含有甲硫四氮唑侧链的药物后饮酒出现的双硫仑样反应。能引起双硫仑样反应的常见药物有：（1）头孢菌素类抗菌素如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶等，是最常见的引起双硫仑样反应的抗菌素。（2）眯唑类抗菌药物如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。（3）其他抗菌药物如氯霉素、酮康唑、琥乙红霉素、异烟肼等。（4）降血糖药物氯磺丙脲、苯乙双胍、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、胰岛素等。（5）其他药物如华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、水合氯醛等。另外，莫西沙星为第 4 代新型喹诺酮类抗菌素，本文病例 2 为应用莫西沙星饮酒出现双硫仑样反应，目前未见有文献的报道。抗生素在临床中应用日益广泛，由于缺乏双硫仑样反应的广泛宣讲，部分患者用药期间或停药后不久饮酒或饮用含酒精饮料，故双硫仑样反应发生率明显升高。由于双硫仑样反应常表现为胸闷、心电图 ST-T 改变及低血压，因此在临床上极易与急性冠状动脉综合征混淆，常常因误诊而对患者行急诊冠状动脉造影检查。因此，对有上述表现的患者，应注意详细询问近期用药史，并密切观察心电图及心肌酶的变化。对老年人和心血管疾病患者，既要避免误诊，同时也要警惕双硫仑样反应诱发的急性心肌梗死。
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