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第一部分 男性患者 42 岁，主因突发左眼视物模糊，右手持物不稳（慢跑时 iPod 从手中掉落）就诊。急诊室检查发现当患者右眼闭合时其视物模糊症状消失，而其他的眼科检查均正常。患者有轻度右侧鼻唇沟变浅和右臂无力。其他检查结果正常。患者无头痛，颈痛，创伤，短暂性神经系统缺损症状或心悸。患者既往无服药史，无烟酒嗜好及药物滥用。 思考题： 根据该患者症状，病灶定位哪里？鉴别诊断考虑哪些？ 第二部分 急性起病的神经系统功能缺损的鉴别诊断包括：血管病，癫痫以及偏头痛样现象。但该例患者没有任何癫痫病史；他的单眼视力缺损，无头痛表现对于复杂性偏头痛来说也是不典型的。眼外肌的力弱可导致视物模糊现象，而闭合另一只眼后症状消失，但体检没有查到任何眼外肌力弱的情况。 突然起病的单侧视物模糊以及同侧面部及肢体力弱提示可能同时发生视网膜和同侧额叶缺血。可能的病因包括颈内动脉，主动脉弓或心源性的栓塞以及低灌注。在一项纳入 1008 例 15-49 岁首次卒中患者的系列分析中显示，心源性栓塞和颈动脉夹层是最常见的卒中病因，分别占 19.6% 和 15.4%。 在 45 岁以下的患者中，动脉夹层更常见（18.6%）。在本例患者中，初始 CT 和 MRI 检查没有显示梗死迹象，但 CT 血管造影显示左侧颈内动脉夹层（图 A）。进一步询问病史，没有发现可能导致夹层的诱发事件。 思考题：患者的颈动脉夹层如何治疗？ 第三部分 没有比较抗血小板药物以及抗凝药物对于颈动脉夹层患者卒中预防效果的随机研究。最近一项纳入 39 项非随机性研究 1636 例患者的 meta 分析中，1137 例患者采用抗凝药物治疗，499 例患者接受抗血小板药物治疗。两组患者中共有 33 例患者发生了卒中（抗血小板治疗组发生率为 2.6%，抗凝治疗组发生率为 1.8%），14 例患者死亡（抗血小板治疗组发生率为 1%，抗凝治疗组发生率为 0.8%）。2 种治疗策略组患者卒中发生率和死亡率之间没有显著统计学差异。 然而，需要注意的是大部分有关颈动脉夹层的研究都没有在急性期时纳入患者，而这一时期患者的卒中风险最高。在那些由于颈动脉夹层所致卒中的患者中，他们可以准确地指出卒中的前驱症状，比如头痛，Horner 综合征或者 TIA 表现。82% 的患者在 1 周内会发生再次卒中，而其中 44% 是发生在卒中的 24 小时之内。 基于颈动脉夹层所致卒中可能是由于动脉 - 动脉栓塞所致的机制及目前获得的证据，对这样的患者考虑给予抗凝药物治疗是合理的；尽管治疗需要个体化，并权衡可能的颅内出血的风险，尤其是在严重卒中或者是夹层扩展至硬膜下的卒中。 在该例患者中，由于他存在明显的脑缺血的症状，并且夹层未扩展至硬膜外，也不是严重卒中，因此认为患者给予抗凝治疗利大于弊，开始给予患者静脉肝素治疗。在患者发病 24 小时即开始抗凝治疗 12 小时后，患者右侧肢体力弱加重，开始出现失语。血压为 100/60mmHg，复查头颅 MRI 如图 B-E 所示。 
图. A CT 血管造影显示左侧颈内动脉内逐渐变细的“火焰征”，提示动脉夹层。B-E：DWI 成像显示 MCA-ACA 交界区梗死（B-C）以及内分水岭区（D,E）梗死。 思考题：患者症状加重，考虑何种类型梗死？ 第四部分 MRI 显示在大脑前动脉和大脑中动脉 (MCA) 分水岭区（图 B-C）以及 MCA 浅深动脉分支交界区（内分水岭区，图 D-E）出现脑梗死。交界区梗死一般是由于低灌注所致，但也有证据显示栓塞也发挥了部分作用。末梢动脉支配区是小栓子可能堵塞的部位，由于颈动脉疾病所致交界区梗死的患者通过颈动脉超声显示存在有继续栓塞的证据。因此，低灌注和栓塞在交界区梗死发病机制中是相互作用的，因为低灌注状态下栓子的清除率下降。 颈动脉夹层也会通过栓塞和低灌注两种作用机制而导致卒中：夹层栓子的动脉 - 动脉栓塞，或者是由于夹层血肿扩大而导致颈动脉闭塞继发低灌注。在本例患者中，影像学检查显示为颈动脉闭塞，血压为 100/60mmHg 均提示患者新发卒中是由于低灌注所致。 思考题：对于继发于低灌注的脑梗死应该如何治疗？ 第五部分 诱导高血压可增加脑血流量，改善侧支循环，减少脑缺血情况。最大规模诱导高血压的前瞻性临床研究仅仅纳入了 13 例患者，而最大的回顾性研究也仅纳入了 46 例患者。在方法学，诱导高血压的持续时间以及诱导高血压同时使用抗凝药物等方面，研究的异质性很高。 然而，从这些研究中也有一些重要的发现。最有可能从诱导高血压治疗中获益的急性缺血性卒中患者是那些大动脉闭塞或者狭窄的患者，或是存在有血压阈值的患者，即在某一特定血压值以上神经症状好转，在阈值之下神经症状出现。 在进行诱导高血压治疗的患者中，出血或者其他不良事件的发生率没有明显增加，即使是在那些同时使用抗凝药物治疗的患者中。初步研究表明诱导高血压治疗在特定患者中可能是安全有效的，但还需要更大型的对照研究证实。 尚不清楚在这些诱导高血压治疗的大动脉闭塞或者狭窄的患者中是否存颈动脉夹层所致卒中的患者。然而，由于该例患者为新发卒中，且同时给予了抗凝治疗，血压偏低，故给予了去氧肾上腺素治疗。当患者收缩压达到 130mmHg 以上时，患者能够维持右臂抬起对抗重力，但低于这个阈值时，患者就不能将右臂抬离床面。 然而即使患者收缩压到达 180mmHg 时，患者失语症状仍持续存在。患者右臂力量的血压阈值持续了数天，后给予口服米多君和氟氢可的松治疗以洗脱之前去氧肾上腺素的作用。患者出院时继续采用华法林，米多君和氟氢可的松治疗。在 1 个月随访时，患者右臂肌力完全恢复，失语症状开始改善。米多君和氟氢可的松逐渐减量，无症状复发。 思考题： 1. 抗凝治疗需要维持多长时间？ 2. 该例患者需要重复进行影像学检查以辅助治疗决策吗？ 第六部分 目前的指南推荐在夹层发生后的 3-6 个月内需要进行抗栓治疗，并指出这种治疗持续时间可以是“任意的”。推荐 6 个月的治疗部分是基于最大型的一项有关颈动脉夹层后复发性卒中的研究。该项研究纳入了 459 例患者，平均随访了 31 个月，其中 384 例患者有颈动脉夹层。在该项研究中，4 例患者出现了卒中复发：两例患者是在随访前 6 个月发生，由于夹层不完全愈合所致；另外两例患者是由于出现对侧动脉夹层。 一些临床医师推荐在给予抗凝药物后 6 周尽早进行再次血管成像检查，如果动脉继续为闭塞状态则停止抗凝治疗；假如动脉血流已经恢复但还存在狭窄，应该继续抗凝治疗。对于颈动脉夹层后无卒中或 TIA 复发的患者，我们一般抗凝治疗 6 个月后，转换为抗血小板治疗。 本例患者在 6 个月随访时，语言功能有了显著的改善。CT 造影显示其左侧颈内动脉存在持续闭塞。停用抗凝药物，给予抗血小板药物治疗。 讨论： 颈动脉夹层是青年卒中的一个常见病因。易感因素包括外伤，脊椎按摩以及结缔组织病等，尽管许多患者也没有明显的易感因素。患者可以表现为缺血性症状（如 TIA 或卒中），或者局灶性症状如头痛，颈痛，Horner 综合征或者颅神经麻痹等。高达 43% 的颈动脉夹层患者表现为孤立性局灶性症状，最终发展为卒中。 目前没有随机对照性临床研究的数据可以用于指导临床治疗决策。因此，是使用抗血小板药物还是抗凝药物，治疗最优化时间，以及何时需要重复进行颈动脉影像学检查等都是根据患者情况个体化而定。卒中颈动脉夹层研究（CADISS）目前正在招募患者，随机化进行抗凝或抗血小板治疗，这或将能够回答在颈动脉治疗方面长期以来存在争议的问题。
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