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重用黄芪治痿证.仝小林 转载自﹌芳亦當歸
痿证是指肢体筋脉驰缓、软弱无力,日久足不任地,手不能举,甚至肌肉削脱的一种病症。临床上以下肢痿软无力较为多见。现代医学的多种疾病
如运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良症、急性脊髓炎、多发性神经炎、周期性麻痹、软瘫等均属“ 痿证” 范畴。痿证属临床难治之症,病程长,
缠绵难愈,常规的中西医治疗疗效并不理想。在临床中,仝师运用中医理论辨证治疗各种痿证,常大剂量应用黄芪量达120g ,而屡获效验。
重症肌无力验案
宿某,男, 43岁。2008年2月18日初诊。患者1月前无明显诱因出现左眼睑下垂,经北大医院检查,诊断为“ 胸腺瘤伴重症肌无力”, 2008年1月25日行胸腺瘤摘除术。术后口服强的松40mg ,日1次,症状未控制。刻下症见:左眼睑下垂,抬举无力,周身乏力,下肢尤甚,劳累后出现气短,口干甚,恶风多汗,纳差便溏, 3～4次/日,眠差,舌淡,苔白厚腐,脉沉,略滑数。证属脾胃气虚,络脉虚滞,湿热内结。治以益气固表、温经通络、清热祛湿。以黄芪桂枝五物汤合桂枝芍药知母汤意化裁:黄芪120g ,川桂枝30g ,白芍30g ,鸡血藤30g ,炒白术15g ,防风9g ,知母30g ,生地30g。2008年3月17
日复诊:患者周身乏力明显好转,恶风、多汗较前减轻,现头汗较多,左眼睑下垂,口干欲饮,心烦易怒,遇寒热不适则腹痛如绞,便溏, 2～3次/日,眠差,舌红,苔白腻,脉弦滑数。拟方:黄芪120g ,
白术15g ,枳实30g ,云苓60g ,知母30g ,黄柏30g ,生地30g。嘱强的松减为35mg ,日1次。2008年5月 5日三诊:患者左眼睑下垂的症状基本消失,周身乏力明显改善,惟双下肢仍感无力,髋部双侧肌肉麻木,头部及上身多汗,大便成形,纳眠可,舌胖大,有齿痕,舌质红,苔白腻,舌下静脉迂曲,脉沉,略弦滑数。拟方:黄芪120g ,白术15g ,枳实30g ,云苓60g ,知母30g ,黄柏30g ,生地30g ,水蛭粉15g
(包煎) ,鸡血藤30g ,当归15g ,浮小麦60g。2008年6月30日四诊:患者左眼睑下垂及周身乏力症状已消失,双下肢麻木,夜间水肿,四肢频发抽搐,双
髋关节刺痛,时有麻木感,口角流涎,口咸,口渴,易汗出,睡眠一般,大便时不成形,舌前少苔,后部苔厚偏干,舌下脉络迂曲,脉象滑数。拟方:黄芪120g ,知母60g ,黄柏30g ,生地30g ,黄连30g ,天花粉30g ,水蛭粉15g (包煎)。
重症肌无力(myasthenia gravis , MG)是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病,表现为一组或多组骨骼肌的波动性肌无力、肌疲劳,
出现眼睑下垂、肢体痿软无力,甚则肌肉萎缩、吞咽无力、呼吸困难等症状,具有活动后加重,休息后减轻和朝轻暮重等特点。根据症状特点,中医将
其归为“ 痿证” 范畴。现代医学治疗多用免疫抑制剂和激素治疗MG,虽有一定疗效,但患者病情易复发,而且长期使用免疫抑制剂会影响人的自身免疫
力,从而导致免疫力低下易诱发其他疾病的产生;而大剂量激素的使用导致股骨头血供障碍,使部分或全部的股骨头出现缺血性坏死。仝师之经验用药,
其中多数都具有免疫调节作用或促进机体免疫的自身稳定作用,且能降低西药的毒副反应,预防递减西药产生的反跳现象,从而最大限度地提高临床疗效。
该患者为重症肌无力眼肌型,上睑属脾,脾虚气陷则升举无力,故眼睑下垂,清代《银海指南》提出“ 中气不足则眼皮纵宽”;周身乏力,气短,纳差便溏,苔白厚腐,脉沉略滑数,为脾气虚弱,络
脉虚滞,湿热互结之征。方中重用黄芪,大补脾肺之气,则内可补虚通络,外可益气固表;桂枝辛温,温经通络,更助黄芪温阳强卫;白术健脾益气,燥湿止泻,且与黄芪相伍,使人体气旺表实,汗不得
外泄,邪不易内侵;防风一可佐黄芪以走表,外御贼风以固卫,又可内升脾阳助白术以祛湿止泻;芍药、鸡血藤养血和血以通络;恐激素火毒之性进一步生热伤阴,故予知母、生地滋阴清热。辨证用药一月余,患者乏力、恶风、多汗等症明显化解,但眼睑下垂,遇寒热不适则腹痛,便溏,为中焦升提之气不足、脾虚湿盛之征;头为诸阳之会,汗出不止属卫阳不固,头汗多说明清阳不能上升至头部,
可见中虚之甚;且久病入络多因虚,故当重视补虚,以补为通,故原方去通络散邪之品,而专重补益:加大黄芪用量以温补升提,同时用枳实破滞下行,一升一降,使气机先降而后升,升降有序,且黄芪用量为枳实4倍,故意在补气升阳;合白术补益中焦脾胃之气,使中焦得固,上三味药为仝师临床常用的补中益气汤之精简方,体现了李东垣“ 重脾胃,贵元气,主升发” 的思想,应用时药量大且随证变
通,故药简力宏,收效甚捷。云苓健脾渗湿,有“ 利小便,实大便” 之功。口干欲饮、心烦易怒、眠差、舌红为阴虚火旺之象,可见患者大剂量应用激素两个月,已见明显伤阴化热之弊,故仍宗上方以
知母、生地滋阴清热,更加黄柏以增泻火解毒之力,此三药为知柏地黄丸的浓缩方。患者肌无力症状已明显缓解,故酌减激素用量。三诊时加入水蛭、鸡
血藤活血化瘀通络,因“ 初病气结在经,久则血伤入络”,患者脾虚日久,气血化生无源,且长期大剂量使用激素,损伤阴津,故络脉失于温运荣养,络脉虚滞;“ 至虚之处,便是留邪之地”,气虚血行无力,则血滞留脉络而为瘀,补虚药与通络药配合使用,使补而不滞,通而不伤,取“ 络虚通补” 之意。患者双下肢无力,髋部双侧肌肉麻木,为防止长期大剂量使用激素造成股骨头缺血性坏死,用当归养
血通络,且又大剂量黄芪与之配伍,气生而血自生,寓“ 阳生阴长” 之意,可促进变形和塌陷的股骨头软骨面的修复。浮小麦甘凉,增强益气固表止汗作用。患者大剂量应用激素5月余,火毒伤阴较为明
显,故见肢麻、抽搐等阴血不能濡养筋脉之征;肾阴受伤,资生内热,热与水结,故口干口咸,夜间下肢水肿,且舌前少苔,后部苔厚偏干,脉象滑数,均为阴虚而水热互结之征;口角流涎,大便不成形,易汗出,仍为脾气虚的表现;久病瘀血阻络,故四
诊以益气养阴,清热祛湿,祛瘀通络为治,脾肾同调,标本兼顾。
肾上腺脑白质营养不良验案
安某,男, 11岁。2008年3月10日初诊。自诉于2007年11月“ 摔跤” 后出现双下肢无力,呈进行性加重,以致行走困难。于2008年初至宣武医院住院治疗,诊断为“ 肾上腺脑白质营养不良”,出院时病情未有明显缓解,遂来我处就诊。患者诊时下肢痿软乏力,双足疼痛,行走活动受限,自幼智力发育迟缓,近1年来曾出现2次抽搐,发作时牙关紧咬,口吐白沫,瞬间即止,而后玩耍如常。舌质红,
苔微黄略腻,脉弦滑数。证属湿热下注,络脉瘀阻。治以清热燥湿、健脾通络。方用四妙散加减:黄柏15g ,苍术15g ,怀牛膝30g ,生薏米60g ,黄芪90g ,云苓30g ,鸡血藤30g ,首乌藤30g ,全蝎6g ,僵蚕9g。服上药10剂后,患者自觉双下肢较前有力,行动也较灵活,仍有双足疼痛,舌红,苔白微腻,脉
滑数。上方将生薏米改为90g ,黄芪120g ,全蝎9g。连续服药3月余,双足已不疼痛,下肢仍有乏力,但比以前灵活,小腿肌肉略有萎缩,纳食不香,舌淡红,苔黄白相间,微腻,舌下络脉瘀滞,脉沉细
弦。患者湿热之邪已基本化解,但病起日久已由脾及肾,由气及血,故拟脾肾双补,气血同调之法:黄芪120g ,当归30g ,鹿角胶15g ,牛胫骨1根,生薏米30g ,怀牛膝30g ,全蝎6g ,白芍30g。
肾上腺脑白质营养不良是一种主要累及肾 上腺和脑白质的X连锁隐性遗传性代谢性疾病,以儿童脑型常见,脑白质脱髓鞘和肾上腺皮质功能减退是其主要临床特征,主要表现为智能下降、肢体无力、言语不清、共济失调、视听力下降及癫痫发作等症状,可伴有视神经萎缩、肾上腺皮质及睾丸损害。本病目前尚未有特效治疗,可试用大量辅酶
Q10、Vit B1、脑生长活素、尼莫地平、Vit E、增智灵、激素治疗,以延缓病情发展。
本例患者以下肢痿软无力为主症,属于中医的“ 痿证” 范畴。 《张氏医通· 痿》:“ 痿证,脏腑病因虽曰不一,大都起于阳明湿热,内蕴不清,则肺受热乘而日槁,脾受湿淫而日溢,遂成上枯下湿之候。 ”湿热遏阻中焦,伤及下焦,湿热邪气浸淫经脉,气血不能通达濡润,致使筋失所养而出现下肢痿软乏力,行走困难等症,欲清利下焦湿热,仝师用四妙
散加减。该方出自《成方便读》由《丹溪心法》中二妙散加味而成,共有苍术、黄柏、怀牛膝、薏苡仁四味药组成,功能清热利湿、强筋壮骨,治疗湿
热下注所致的两足麻木,下肢痿弱,筋骨疼痛等。方中苍术燥湿清热健脾,黄柏清热燥湿,共成“ 二妙”,如清代周学霆《三指禅》中云:“ 考本草所注,
黄柏、苍术为治痿之要药,医多不解,不敢轻用,而以为脾主四肢,纯以补脾温脾之品治之,致痿成终身者比比矣。间亦有幸用而获效者,第知病之愈而不知病之所以愈,盍读《内经》而恍然焉。经曰:治痿独取阳明。阳明主润宗筋,为湿热所伤,宗筋不润,驰而不能束骨,发而为痿。苍术陡健阳明经,黄柏清热而坚骨,药到病除,而后叹古人,名为二妙。 ” 牛膝补肝肾,强筋骨,活血通经,兼可引药下
行,薏苡仁利湿舒筋,且与苍术配伍,增强健脾利湿之功,阻断湿热之源,四味合用,为治疗湿热痿证的良方。湿热阻络,血脉瘀阻,用鸡血藤、首乌藤行血补血、舒筋活络,全蝎、僵蚕熄风止痉、通络止痛;湿邪最易碍脾,且 “ 邪之所凑,其气必虚”,故以大剂量黄芪培补脾肺之气。二诊时,热邪已有减退的趋势,在原方基础上加强祛湿、补气与
通络力度。三诊时,湿热祛其大半,但见脾胃虚弱、肝肾不足之证,故更法为补肾运脾以壮其本,同时兼顾湿邪和瘀血。
痿证的病机特点 正如叶天士在《叶选医衡》中所言“ 痿乃正气本虚,致成怫郁懈惰之病,为柔缓之邪,当以不足名之,故或因饮食厚味,中焦郁积,淫气不清,湿热乘虚而痿者有之。 ” 仝师认为痿
证有“ 络虚不荣” 、 “ 湿热致痿” 两大病机。(1)络虚不荣。 “ 治痿独取阳明”,仝师遵古而不泥古,认为痿证的临床治疗,应抓住脾胃虚损、元气不足这一病理环节,同时强调“ 络虚不荣” 是其发病的关
键。因为络脉具有环流经气,渗灌血气,互化津血,贯通营卫等功能,气血阴阳是络脉发挥其功能的物质基础,络中气血充盈且输布渗灌正常,则五脏六腑与四肢百骸皆得其养,若脾胃气虚,经气化生乏源,势必造成络脉失于充养,因虚而滞;络脉虚滞,则肌肉筋骨失却气血的温煦和濡润,日见疲乏无力之象,如《素问· 太阴阳明论》所载:“ 四肢皆禀气
于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。 ” 同时,“ 致虚之处,便是留邪之所”,内邪滋生,痰浊、
瘀血阻络,加重络脉的虚滞。可见,虚为本,滞为标,虚是因,而滞是果,“ 虚” 、 “ 滞” 两个病机过程又是互为因果,贯穿始终的。所以,治疗时,以益气通络法为主,常用黄芪桂枝五物汤为主补益络脉
气血,主要针对“ 络虚” 的环节,起到“ 濡络” 的作用,若元气虚甚,则遵补中益气汤之义,增加其补益升提之力。(2)湿热致痿。 《素问· 生气通天论》有:“ 湿热不攘,大筋 短,小筋弛长,软短为拘,
驰长为痿。 ”,说明湿热也是本病发病原因之一。若患者虚象不显,纳呆便溏,舌苔腻,为湿邪碍脾,湿热阻滞经气,强调了湿热在痿证发病中的作用。尤其是现代人的生活方式与饮食习惯,极易损伤脾
胃,生湿化热,而湿热之邪浸淫经脉,阻滞经气,可导致痿证的发病或加重病情,如《医林绳墨》中论道:“ 痿之一症全在湿热。由乎酒色太过,气血空虚,反加劳碌,筋骨有损,由是湿热乘之。热伤于
气,在气不能舒畅其筋,故大筋 短而为拘挛者矣。湿伤其血,则血不养筋而筋不束骨,故小筋弛长而为痿弱者矣”,而在MG的治疗中常使用溴吡斯的明
和强的松,溴吡斯的明为胆碱酯酶抑制剂,可引起患者唾液、痰液等分泌物增加,激素可引起水钠潴留,且日久助热伤阴,亦增加了感受湿热的机会。
痿证的用药特点 仝师临证时,黄芪常用100g～120g ,最大用至500g ,大补脾胃之元气,使气旺以促血行,祛瘀通络而不伤正。现代研究证明,黄芪具有升白细胞、增加机体免疫力等作用,特别是
能补中益气,增加骨骼肌的收缩力。临床观察以黄芪注射液作为抗胆碱酯酶药物辅助用药,患者眼睑下垂,四肢无力和咀嚼无力症状治疗前后有显著
改善。大剂量黄芪补虚通络的同时,常加入水蛭、全蝎等虫类药物,因《读者随笔》中载有:“ 气虚不足以推血,则血必有瘀”,水蛭等为血肉有情之品,
而又具有动跃攻冲之象,能入骨络驱痼结之瘀血,旋转阳动之气;尚可加用鸡血藤、雷公藤等藤类药物以加强祛瘀通络之效。 仝小林.当归四逆汤在血管性疾病应用仝小林.经方糖尿病 仝小林教授将2型糖尿病的演变过程概括为“郁”热”虚”损”四个阶段，认为“壮火食气，气食少火”是贯穿2型糖尿病全程病机。不同阶段或表现为“壮火”，或表现为“壮火食气”，或表现为“气食少火”。通过分析仝教授四千余张临床经方，从“理”法”方”药”多个方面，对仝教授的用药规律进行系统总结。 1.“郁”的阶段 长期过食少动致胃纳太过，脾运不及，谷气难消，饮食水谷壅滞中焦，影响肝之疏 泄，土壅则木郁；或因长期情志抑郁，肝木郁结，木不疏土致木郁土壅，气血运行不畅，形成气郁、血郁，食郁不化或食郁伤脾则生湿生痰，导致六郁。治疗重在消导，直击其本，清理肠胃，涤痰祛湿。如痰湿壅滞治以半夏厚朴汤、承气汤。临床常用半夏15～30克，厚朴15～20克，茯苓30～90克，大黄3～15克，此处大黄宜单包，根据患者每日泻下的次数调整大黄用量，以防泻下太过挫伤正气。又如肝气郁滞治以四逆散。临床常用柴胡9～15克，白芍15～30克，枳实9～15克。临证时需根据不同的情况 加减应用，有化热之象者可加黄连，大便不干者，可减去元明粉，血行郁滞不畅，舌底络脉轻微郁滞者，可少加辛香疏络或辛润通络之品，如红花、桃仁。水湿潴留明显，偏于虚胖者，重在健脾祛湿，重用茯苓，酌加薏苡仁，甘淡健脾，利水祛湿。 2. “热”的阶段 仝小林教授治疗糖尿病经方剂量规律研究 土壅木郁，日久化热，形成肝胃郁热，或食郁、血郁、痰郁、湿郁等郁久化热，见肺热、肠热、痰热、湿热等；故热的阶段病机是以“壮火”为主，治疗以“清火”为主，兼以泄热、化痰、利湿等。如肝胃郁热治之以大柴胡汤，临床中常用柴胡15克，黄连30克，黄芩30～45克，干姜6～9克，清夏15～30克，白芍30克。又如痰热互结治之以小陷胸汤，临床常用剂量为黄连30克，清夏15～30克，瓜蒌仁30克，干姜6～9 克，生山楂30克。再如中焦热聚主之以大黄黄连泻心汤，承气汤。临床常用生大黄3～15克，元明粉15克，枳实15克，其中，生大黄初用量宜为3克，且单包为宜，避免泻下太过。湿热者治以葛根芩连汤。临床常用葛根30～45克，黄连30克，黄芩30～45克。年老者或实热兼阴津耗伤者，则以增液承气汤加减，方中麦冬用量宜大，一般30～90克，玄参30克。临证时需根据不同的情况加减应用，兼痰火扰心，不寐或寐少而恶梦 纷扰者，重用黄连，加云苓、竹茹、陈皮、夜交藤等，含黄连温胆汤之意，清火化痰，安神定志；兼痰阻气滞者，重用清夏，加化橘红、云苓以行气消痰；热毒盛者，可见口舌生疮，心胸烦热，大便秘结，或见吐血，鼻出血。可以黄连解毒汤泻三焦火毒。热毒较重，出现痈疽疮疖等，可加金银花、蒲公英、紫花地丁等清热解毒之品。 若肝胃郁热、痰热互结、肺胃热盛、胃肠实热等同时并见，可多方合用，根据主证侧重不同，配伍君臣佐使，加减用量。年盛体壮者，药量宜大，年老者，药量可酌减；男性患者可比同龄女性应用的剂量大。 3.“虚”的阶段 前一阶段火热未除，脏腑功能持续亢进，耗散脏腑元气，渐致一身之气耗损， 即“壮火食气”。真气不足，则脏腑经络等组织器官功能活动推动无力，气血津液生 成及代谢障碍，加之火热灼津，燥热伤阴，故气阴两伤为始，进而阴损及阳，同时痰浊瘀血等病理产物积聚内生。此阶段以各种不足为主，虚实夹杂，可夹瘀、夹热、夹湿等。肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现，因此虚的同时伴有热象。治疗或虚实并治或寒热并治。如脾虚胃滞主之半夏泻心汤。临床中常用半夏15～30克，黄连30克，黄芩30克，干姜6～9克，党参15～30克，炒白术30克，云苓30～60克。临证时偏寒者，加重干姜，合入肉桂温下焦之寒，或桂枝温中上焦之寒；偏热者，重用芩、连；偏于脾 虚者，重用党参、炒白术；偏于胃气壅滞，中焦痞满者，重用枳实，加陈皮；胃脘及腹部振水声者，重用茯苓60～90克，甚者120克；兼痰饮阻中者，重用清夏，加化橘红。又如壮火食气主之白虎加人参汤、干姜黄连黄芩人参汤。临床中白虎加人参汤常用石膏30～60克，知母30～60克，党参或太子参30克。干姜黄连黄芩人参汤临床常用 干姜6～15克，黄连30克，黄芩30克，红参6～15克，或西洋参15～30克，或太子参15～30克。临证时肺热甚，重用石膏，加桑白皮、黄芩；兼喘者加杏仁降气平喘；兼胃热者，加黄连清胃火；兼肠燥津伤，便秘著者，大黄加量，酌加麦冬、生地。再如肺胃热盛，津液亏伤主之以瓜蒌牡蛎散。临床常用生牡蛎30克，天花粉30克。若汗出较多，加当归、黄柏、生地、黄芪，乃当归六黄汤之意；心烦失眠者，加炒枣仁、夜交藤，肉桂，清心除烦，养心安神；兼阴分热甚者，加地骨皮、丹皮、玄参等。又如上热下寒主之以乌梅丸。临床常用乌梅9～15克，黄连15～30克，黄柏15～30克，蜀椒9 ～15克，干姜6～9克，肉桂3～6克等。临证时下寒甚加肉桂15g；上热甚，重用芩、连；虚象著，重用党参，加黄芪15g，当归15g，或血虚明显者，党参易为红参；瘀血征象明显者，加桃仁15g。 4. “损”的阶段 或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成，此期根本在于络损（微血管）和脉损（大血管），以此为基础致脏腑器官的损伤。此期火热之势已渐消退，虚损之象进一步加重，多以气血精津亏损，脏腑功能衰败立论。此期多见阴阳两虚及因脉损和络损所致的变证蜂起。此时治疗重点在于活血化瘀通络的同时注重温补命门，以期微微生火，少火生气，并针对各种并发症随证治之。如阴阳两虚治之以金匮肾气丸。 临床常用成药。又如脾肾阳虚主以附子理中丸。临床常用附子15～30克，干姜9～15克，红参6～15克，肉桂3～15克。临证时偏于肾阳虚者，倍用肉桂；偏于肾阴虚者，重用知母，加生地；兼肾虚火旺者，加黄柏清下焦虚火；肾阳虚水肿甚者，加云苓、益母草利水消肿；兼肝阳上亢者，加天麻、钩藤平肝潜阳。因此阶段变证百出，故临证时还应兼顾不同并发症随证施治，有的放矢。若病情发展到脉损和络损阶段，治疗 重在活血化瘀通络。常用抵挡汤及大黄蜇虫丸。临床常用水蛭15～30克或水蛭粉3～6克冲服。抵挡汤、大黄蜇虫丸的应用并不局限于损的阶段，热的阶段、虚的阶段都可从两方中化裁，独取方中一、两味药，功专活血化瘀通络，宗早期治络，全程通络之旨。 经方在糖尿病并发症中的应用 糖尿病并发症包括脉损即心、脑、下肢等大血管病变和络损，即眼、肾、神经 等小血管病变。络脉损伤是其病理基础与核心，并且不论肝胃郁热、气阴两伤还是阴阳俱损都可伴发血行不畅，血液瘀滞，故活血化瘀通络应贯穿整个治疗过程。可以抵挡汤、大黄蜇虫丸加减藤类药作为该病的基础方。 1 .糖尿病肾病 肾络瘀阻者主以抵挡丸。临床常用水蛭6～15克，合生大黄共凑疏通肾络之功。若肾虚血瘀水停者，当归芍药散主之。临床常用当归15～30克、白芍30克、白术30克、云苓30～60克、泽泻15～45克，配以大黄、桃仁、水蛭粉等。若阳虚水泛者，真武汤主之。临床常用附子30～60克，云苓60～120克，白芍30克，白术30克。若阴虚水热互结 者，猪苓汤合抵挡丸主之。临床常用猪苓60～120克，云苓60～120克，泽泻15～45克，阿胶，滑石等。若气虚水肿者防己黄芪汤合抵挡丸主之。临床常用防己30克、黄芪30～60克、白术、炙甘草、大黄、水蛭、生姜、大枣等。可少加红参6克，增强补益之力。若瘀浊内蕴者，主以大黄附子汤。临床常用酒大黄3～15克和黑附片9～30克。 2. 糖尿病视网膜病变 眼络病变也是糖尿病的特异性病变，与肾络病变类似，将经历络滞、络瘀、络损等病理过程，因此活血化瘀通络亦是治疗眼络病变的基本法则，抵挡汤仍是治疗眼络病变的基本方。临床除用生大黄、水蛭粉外，三七、血竭粉、生蒲黄、赤芍、丹皮等也是治疗视网膜病变的常用药。 3. 冠心病 痰瘀痹阻之胸痹、心痛治以瓜蒌薤白半夏汤加减。临床常用瓜蒌仁30克，薤白30克，半夏15～30克。若寒甚，见胸痛剧烈，得温则减，手足寒者，加蜀椒、干姜等辛热之品，以白酒煎汤；胸闷著者，加陈皮、枳实、厚朴等理气之品。若心动悸脉结代，气阴两虚兼瘀者主以炙甘草汤。临床常用党参30克，炙甘草15～30克，麦冬30克，生地30克，丹参15～30克，降香15克。 4 .下肢血管闭塞者治以黄芪桂枝五物汤合抵挡汤肢冷是下肢血管闭塞的主要表现，但非因寒得之，而是因瘀致塞，血行不畅，肢体经脉失却温阳，故根本原因在于瘀。常因病程日久，正气耗伤，因虚致瘀，正虚血行无力而瘀阻脉道。治以益气温阳，活血通络，临床常用黄芪30～45克、川桂枝30克、白芍30克、鸡血藤30克、生大黄3～15克、水蛭粉3～6克等。 5 .糖尿病周围神经病变主以黄芪桂枝五物汤合乌头汤 周围神经病变的主要表现是四肢或手指、足趾麻木或疼痛，多伴有肢体麻木发凉。治以行气活血，温经补虚通络，气血并治。临床常用黄芪30～45克、川桂枝30克、白芍30克、鸡血藤30克、川乌15～30克、草乌15～30克等。 6. 糖尿病胃肠病变主以泻心汤类方 糖尿病胃肠功能紊乱是糖尿病常见的自主神经病变，主要表现为恶心呕吐，脘腹胀 满，便秘，腹泻或二者交替，多是脾胃升降失常，中焦大气不转，气机逆乱所致。治当辛开苦降，斡旋气机，夑理中焦。以泻心汤类方为主，脾虚胃滞者，主以半夏泻心汤；呕吐、嗳气等胃中不和，胃气上逆症状较著者，主以生姜泻心汤。腹泻，下利日十余行，乃中虚甚，主以甘草泻心汤。若便秘甚，属燥实热结，体质较实者，主以承气汤类。肠枯便秘，见大便干结如羊粪状，艰涩难行，属虚者，以麻子仁丸主之。腹泻甚，大便粘滞不爽，或矢气多，属湿热，主以葛根芩连汤，方中葛根、黄芩、黄连用量宜大，多用至30g，以冀清热利湿止泻兼顾降糖。 1.黄连、干姜黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒；干姜大辛大热，辛温散寒、温中回阳。干姜可制黄连苦寒伤胃，二药合用，共奏辛开苦降、寒热并调之功。临床常用黄连15～30克，干姜6～9克。2.黄连、乌梅黄连苦寒清热，乌梅生津止渴、酸涩敛阴。二药合用，取“苦酸制甜”之意，是具有较好疗效的降糖药对。临床常用黄连15～30克，乌梅15～30克。3.大黄、黄连大黄有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经之功；黄连功擅清热燥湿，泻火解毒。二药同为苦寒之品，相须为用，清泄胃肠实热之力增强。临床常用黄连15～30克，大黄3～9克。若以通腑为主，可加大大黄的剂量，若首要降糖，则以黄连为主。4 .知母、黄柏黄柏苦寒，清热燥湿、泻火解毒，善泻肾火，清下焦湿热；知母甘寒，滋肾润燥，上润肺燥、泻肺火，中清胃火、除烦渴，下滋肾阴、润肾燥而退骨蒸。二者相须为用，为清泻肾火之良剂，有降糖之功效。临床常用知母30克，黄柏30克。5 .黄柏、苍术苍术辛烈温燥，可升可降，功擅祛风胜湿、健脾止泻；黄柏苦寒沉降，善清下焦湿热。二药参合，一温一寒，相互制约，并走于下，清热燥湿之力增强。临床常用黄柏30克，苍术15～30克。6. 石膏、知母石膏甘辛而淡、体重而降、气浮又升，性大寒，善清肺胃之热，又偏走气分，以清气分实热。知母甘苦寒、质润多液，既升又降，上清肺热，中清胃热，下泻相火。二药配伍，增强清泻气分大热之效。临床常用石膏15～30克，知母30克。7. 柴胡、黄芩柴胡气味轻清，善宣透，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达；黄芩苦寒，能清胸腹蕴热，使少阳之火清于里。二者相伍，一开一阖，一升一降，促少阳之枢运转，共凑开郁清胃之功。临床常用柴胡15～30克，黄芩15～30克。（治疗失眠药对）1. 黄连、肉桂黄连苦寒，善于清心热，泻心火；肉桂温热，长于和心血，补命火。二药合用，寒热并用，相辅相成，有泻南补北，交通心肾之妙。临床常用黄连30g，配伍肉桂6g。2. 黄连、阿胶黄连清热燥湿，泻火解毒；阿胶补血止血，育阴润燥。黄连苦寒，以泻为主；阿胶甘平，以补为要。二药相合为用，一清泻一补益，养阴清热，奏安眠之效。《伤寒论》即用其治疗心中烦，不得卧者。临床常用黄连15～30克，阿胶珠9～15克。3. 炒枣仁、五味子炒枣仁酸平，内补营血安神志，外敛营阴止虚汗，为宁心安神，固敛虚汗之要药；五味子敛肺涩肾，敛汗止汗，生津止渴，涩精止泻。二药伍用，内收外敛，除烦安神。二者合用，取“苦酸制甜”之意，为降糖、改善睡眠之经验用药。临床常用 炒枣仁30～60克、五味子30克。4. 远志、夜交藤“远志，功专心肾，故可镇心止惊，辟邪安梦，壮阳益精，强志助力”（《本草正》）；夜交藤养血安神，祛风通络。二药相配，共达养血安神，通经活络之功。临床常用远志15～30克，夜交藤30克。（治疗便秘药对）1. 锁阳、肉苁蓉锁阳甘，温，补肾阳，益精血，润肠通便；肉苁蓉甘、咸、性温，补肾阳，益精血，润肠道。二药伍用，补益肝肾，增强温阳通便之功，适用于阳虚便秘的老年糖尿病患者。临床常用锁阳15～30克，肉苁蓉60克。2. 当归、生首乌当归味甘、辛、苦，性温，补血活血，调经止痛，润燥滑肠；生首乌味苦、甘、涩，性微温，解毒消痈，润肠通便。二药相须为用，甘温养血，有润肠通便之效。临床常用当归30克，生首乌30克。3.玄参、生地玄参甘、苦、咸，微寒，凉血滋阴，泻火解毒；生地甘，寒，功擅清热凉血，养阴生津。二药合用，共奏清热凉血，滋阴润肠之功。临床常用玄参30克，生地30～60克。4 .大黄、元明粉大黄苦寒，通腑活血；元明粉咸寒，润肠泻热，二者合用，共奏活血润肠通便之功。临床常用大黄3～15克，元明粉9～15克。（降压药对）1. 怀牛膝、地龙气有余便是火，气降即火降，怀牛膝有较好地引热、引气下行之功，与地龙配伍，能增强清热止痉、平肝熄风之力。用于治疗糖尿病合并高血压患者，大剂量使用时降压效果尤其明显。临床常用怀牛膝30克，地龙30克。2. 茺蔚子、泽泻茺蔚子活血利水，《本草经疏》言其：“益肝行血，其气纯阳，辛走而不守，故除水气。清肝散热和血，则头痛心烦俱解”。泽泻，长于行水，《本草汇言》曰“有固肾治水之功，能宣通内脏之湿，利水之主药”二者合用，功专活血利水，常用于治疗糖尿病合并高血压属水湿潴留，络脉瘀阻者。临床常用茺蔚子30克、泽泻30克。3.天麻、钩藤天麻柔润，平肝熄风，通络止痛，祛风止痒；钩藤甘寒，清热平肝。二药配伍，平肝熄风，通络止痛之功增强。临床常用剂量：天麻15克，钩藤30克。4.黄芩、夏枯草夏枯草清泻肝火，《本草真言》言：“一切热郁肝经等证，得此治无不效”；黄芩清热泻火，《珍珠囊》云：“除阳有余，凉心去热”，二药合用，清肝热，泻肝火，治疗糖尿病合并高血压属肝火旺盛者。临床常用黄芩30克，夏枯草30～60克。5 .炒杜仲、桑寄生炒杜仲补益肝肾，《本草求真》载“入肝而补肾，子能令母实”，王好古则称其“肝经气分药，润肝燥，补肝虚”，桑寄生，功用与炒杜仲类似，益肾强腰，《医林纂要》言其“坚肾泻火”。二者合用，治疗肝肾阴虚不足型高血压。临床常用炒杜仲15～30克，桑寄生15～30克。（治疗糖尿病肾病药对）1 金樱子、芡实金樱子酸涩收敛，功专涩精，止小便遗泄；芡实生于水中，健脾利湿之力功著，又擅益肾固精止带之功。二药伍用，益肾固精，补脾止泻，缩小便之力增强。临床常用金樱子30～60克，芡实30克。2. 黄芪、山萸肉黄芪味甘、性温，功擅益气升阳、固表止汗，可用于一切气虚血亏之证；山萸肉性味酸，微温，具有补肝肾、涩精气、固虚脱功效。二药伍用，气阴双补，益气固涩之功增强。临床常用黄芪30～60克，山萸肉15～30克。3.生大黄、水蛭生大黄活血祛瘀，《汤液本草》曰：“大黄，阴中之阴药，泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异，所以有将军之名。”水蛭活血通络，《汤液本草》言：“水蛭，苦走血，咸胜血，仲景抵当汤用虻虫、水蛭，咸苦以泄畜血，故《经》云有故无殒也”。二者合用，活血通络，用治糖尿病络脉病变。临床常用生大黄3～15克，水蛭9～15克。4. 大黄、附子大黄通腑排毒，去陈垢而安五脏，附子温补脾肾，二药合用排泄浊毒，温润泻下，用于治疗糖尿病肾病后期浊毒内蕴者。临床常用酒军3～15克，附子9～30克。5.山萸肉、肉桂山萸肉补益肝肾之阴，肉桂温补下焦虚寒，二药配伍，阴阳双补，用于治疗阴阳失调诸症。临床常用山萸肉15克，肉桂6～15克。（治疗心血管并发症药对）1. 红参、山萸肉红参大补元气，复脉固脱，益气摄血；山萸肉收敛固脱，《医学衷中参西录》言其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。收涩之中兼具条畅之性，敛正气而不敛邪气”，二者配伍，补敛固脱，用于治疗糖尿病合并心力衰竭，神气涣散，元气欲脱者。红参、山萸肉用于急救，大剂量应用方可拯人与危，一般红参60～90克，山萸肉60～120克，急煎频服，一日内可服数剂，不必拘泥，直至病情缓解。2. 红参、附子红参甘温，大补元气，附子大辛大热，温壮元阳，二药相配，共奏回阳固脱之功。《删补名医方论》言：“补后天之气，无如人参；补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也，?二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内”，用于治疗糖尿病后期心肾阳衰欲脱者。红参、附子用于救治心肾阳衰欲脱者，剂量宜大，一般红参60～90克，附子30～120克，一日服用数剂。3. 丹参、降香丹参，入心包络而破瘀，《别录》言其“养血，去心腹痼疾结气”；降香，《本经逢原》曰：“降真香色赤，入血分而下降，故内服能行血破滞”，二者合用，辛香疏络，活血通络，治疗糖尿病心血管病变心脉瘀滞不畅或合并冠心病者。临床常用丹参30克，降香15克。（四肢麻木疼痛）1 .白芍、甘草白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳；甘草补中益气，泻火解毒，缓急止痛，缓和药性。白芍味酸，得木之气最纯；甘草味甘，得土之气最厚。二药配伍，有酸甘化阴之妙，共奏敛阴养血，缓急止痛之效。临床常用白芍30克，炙甘草9～15克。2. 葛根、松节葛根甘、辛，凉，解肌退热，生津，升阳止泻；松节苦温，祛风除湿，活络止痛，治历节风痛，转筋挛急。二药配伍，有祛风除湿，柔筋止痛之功。临床常用葛根30～60克，松节15～30克。3.乳香、没药乳香辛温香润，能于血中行气，舒筋活络，消肿止痛；没药苦泻力强，功擅活血散瘀，消肿止痛。乳香以行气活血为主，没药以活血散瘀为要。二药合参，气血兼固，共奏活血祛瘀，通经活络，消肿止痛之功。一般建议患者饭后服用汤药，每种药剂量不超过9克。4 .鸡血藤、首乌藤鸡血藤有养血活血，通经活络之功；首乌藤功擅养心安神，祛风通络；二药配伍，共达养血活血，通经活络之功。临床常用鸡血藤30克、首乌藤30克。5 .水蛭、地龙水蛭味咸、苦、性平，有毒，功擅破血逐瘀；地龙味咸，性寒，清热止痉，平肝熄风，通经活络。二药配伍，增强活血破瘀之功。临床常用地龙30克，水蛭粉3～6g冲服或15～30g水煎服。 当归 四逆汤出 自《 伤寒论》 ， “手足厥寒 ， 脉细绝者 ， 当归 四逆汤主之”是 治疗厥 阴寒症 的代表方剂 ，由当归 、 桂枝 、 芍 药 、 细辛 、 通草 、 甘草 、 大枣七 药组成 ， 功擅温经散寒 ， 养血通脉 ， 主治血虚寒凝 、 经脉不利之手足厥寒 ， 或腰 、 股 、 腿 、 足 、 肩臂疼痛 ， 舌淡苔 白， 脉细欲绝等证。现代临床主要应用于治疗肩关节周围炎 、 神经血管性头痛 、 血栓闭塞性 脉管炎 、 雷诺 氏病 、 多发性末梢神经炎 、 荨麻疹 、 腰腿痛 、 痛经 、 慢性妇科炎症等疾病 ， 疗效颇佳。 雷诺 氏病患者 ， 男 ， 55 岁。2008 年 5 月 12 日初诊。主诉 ： 双手指指端紫红( 雷诺氏征) ， 口干 、 乏力、 多食 l3 年 ， 加重 1个月。现病史 ： 1995 年因周期性麻痹住院 ，测空腹血糖 (fasting blood— glucose， FBG) ： 7． O mmol ·L 一 ， 饮食运动控制 ， 2000 年用拜糖平 、 活血通脉胶囊 ， FBG 控制 8-9mmol ·L～ ， 2005 年改用胰岛素泵。刻下症 ： 双手指指端紫红( 雷诺氏征 ) ， 口干乏力 ， 偶有头晕头痛 ， 手足凉 ， 怕冷 ， 手足麻痒 ， 四肢肌肉偶有振 跳 ， 血糖不佳时皮肤瘙痒 ， 情 绪急躁 ， 夜 间盗汗 ， 多食易饥 ， 眼干涩 ， 眼皮跳动 ， 无视物模 糊 ， 二便调 ， 舌 苔黄厚 ， 脉沉细 ， 体质指 数( BMI) ：24． 7， 血 压 (blood pressure， BP) ： 106／ 80mmHg。 既 往史 ：周 期 性 麻 痹 l 3 年 ； BP 一 过 性 增 高 至 140／ 1 10mmHg ； 阑尾炎术后 30 年。检查示 ： 糖化血红蛋 白(HbA 1C) ： 8． 4mmol ·L～ ， FBG ： 10． 56mmol ·L 一 ，血 肌 酐( Cr) ： 8． 9t xmol ·L～ ， 血尿素氮( BUN ) ： 5． 51Ixmol ·L一， 尿白蛋 白排泄率 ： 3． 09， 空腹 C 肽 ： 0． 54， 尿常规 ： 阴性 ，下肢血管超声未见异常。现服药 ： 糖适平 ， 30mg， 3 次／d， 胰 岛素泵 ： 基础量 ： 16． 2u， 早 、 中、 晚各 7． 6u。西医诊 断 ： 2 型糖尿病 。中医诊断： 周 围性麻痹 ， 糖尿病末梢 神经 ， 血痹虚劳证。方药 ： 当归 15g， 川桂枝 30g， 细辛30g ， 白芍 30g， 黄芪 45g， 鸡血藤 30g， 首 乌藤 30g， 蜈 蚣 2 条 ， 黄连 30g ， 干姜 9g， 炙甘草 15g。 2008 年 6 月 9 1 3 二诊 ， 服药 28 剂后 ， 双手指端紫红好转 ， 头晕头痛基本消失 ， 仍有生气时血管胀感 ，性功能改善不明显 ， 易怒减轻 ， 性情较前平和 ， 现精神明显好转 ， 体力好转 ， 手部抽搐 ， 手臂 、 胸部 、 眼睑肌肉瞤动 ， 饮酒时明显， 左手甚 ， 腰以下发凉 ， 皮肤发痒 ， 餐后 血糖 波 动 范 围 大 ， FBG 控制 可 。检 查 示 ： FBG：7． 2mmol ·L～ ， 2hPG： 9．9r et o ol ·L～ ，原方加制川草乌各 15g(先煎 )。 2008 年 7 月 7 日三诊 ， 服药 28 剂后 ， 雷诺 氏征现象好转 90％， 头晕 、 血管胀感 、 汗多稍好转 ， 性功能 略有改善。急躁易怒 ，健忘，乏力 ，血糖仍有波动 ，HbA 1C： 6． 8％， BP： 115／ 70mmHg， 苔厚腻 ， 脉沉弱。方药 ： 制川草乌各 15g(先煎 ) ， 当归 15g， 川桂枝 30g，白芍 30g， 细辛 30g， 蜈蚣 4 条 ， 黄芪 45g， 鸡血藤 30g，陈皮 9g， 砂仁 6g。 2008 年 8 月 4 日四诊 ， 服药 28剂 后 ， 雷诺 氏征现象好转 90％，性功能改善 20％左右 ，头晕基本消失 ， 急躁易怒好转 ， 纳眠可 ， 二便调 ， BP ： 112／ 76mmHg，苔微 白腻 ， 细颤络滞 ， 脉沉细。方药 ： 8 月 4 日方去陈皮 、 砂仁 ， 加仙灵脾 30g ， 红参 6g(单煎) ， 鹿角霜 9g。 患者 以“双手指指端紫红 ， 手足冷凉 、 麻 、 痒 ，性功能下降， 口干， 乏力 ， 急躁易怒， 多食易饥 ， 脉沉 细”为主要症状 ， 西医诊断为雷诺氏综合症 ， 中医古籍记载中没有“雷诺氏综合征”的病名 ， 属于“脉痹” 、 “血 痹”等范畴 ， 《 素问·厥论》 指出 ： “气因于中 ， 阳气衰， 不能渗营其经络 ， 阳气 日损 ， 阴气独在 ， 故手 足为之寒也 。”患者消渴 日久 ， 阴损及 阳， 肾阳虚衰 ， 髓寒骨冷 ，阳气不足， 不能温达于 四末 ； 而又血虚 ， 经脉受寒 ， 寒凝血瘀 ， 气血不相顺接 ， 所 以手足冷凉 、 紫绀和潮红混合而至 、 发麻 、 甚至疼痛 ， 脉细欲绝 ， 是 以“经络寒” 。 《 伤寒论》 经文中早有论述 ， “手足厥寒 ， 脉细绝者 ， 当归 四逆汤主之” ； 同时 ， 患者兼有 口干 、 乏力 、 多食易饥等消渴的主要表现 ， 从其舌苔厚腻可 以看出 ， 患者体内之浊气较重 ， 脾虚 胃滞 ， 失于运化 ， 上泛于表而成。仝师辨别患者当为血痹虚劳之证 ， 以温 阳散寒 ， 养血通脉 ， 苦辛降糖作为治疗原则 ， 采用 当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减为基础方治疗。 本病的治疗特色在于应用药较多 ， 相互配合使组方精炼 ， 临床疗效颇佳 。方中当归辛温 ， 为血中之气药 ， 能散内寒而和血 ， 配伍芍药可养血和营 ， 配伍黄芪则补气而行血 ； 桂枝与细辛配伍 ， 既可疏厥阴血分之风 ， 又可散厥阴血分之寒 ， 古有“细辛不过钱”的说法 ，但此方 中细辛用量达 30g，也未见任何毒副作用 ； 芍 药 、 炙甘草配伍 ， 为和阴阳 、 调营卫的常用药对 ， 缓急止痛 ； 雷诺氏综合征的患者多为性格急躁易怒 ， 情 志 不疏之人 ， 临床上糖尿病勃起功能障碍也多与肝气不舒有关 ，所 以当归配蜈蚣为治疗此病的经验药对 ， 二 药皆入肝经 ， 当归活血祛瘀为主药 ， 佐 以蜈蚣补肝柔肝 ， 荣养宗筋 ， 共奏行气通络 ， 活血起痿之功 ； 鸡血藤 、首乌藤各 30g， 用于糖尿病 以及各种 四肢疼痛 ， 有养血活血 ， 通经活络的效果 ； 黄连与干姜辛开苦降、 寒热并调 ， 为降血糖的常用经验药对 。 二诊时 ， 患者手指端紫红的症状好转 ， 故守方继进 ， 在原方基础上加入制川乌 15g， 增强温 阳散寒之力 ， 药证相合 ； 三诊 时 ， 疾病治疗可算初步收效 ， 雷诺 氏征减半 ， 血糖指标也有下降 ， 皮肤瘙痒好转 ， 原方继服继续治疗 ， 患者性功能改善仍不明显 ， 遂加仙灵脾( 淫羊藿 )温补肾阳 、 祛风除湿， 现代药理表明， 它的提取液有促进精液分泌， 增加雄性激素 的作用 ， 古人 言“丈夫绝 阳不起 ， 筋骨挛 急， 可用之。 ”后又将蜈蚣 2 条增至为 4 条 ， 加强荣养宗筋之效 ， 终在 四诊时 ， 获得初效 ， 以后 随证治疗 ， 并以原方继进 ， 治疗半年， 病情稳定。 糖尿病周 围神经病变患者 ， 男 ， 59 岁。2008年12 月 24 日 初诊。现病史： 2008年 9 月因单位体检发 现血糖升高 ， FBG ： 8． 5mmol ·L～ ， 去某三甲医院进行全面检查 ，确定 为 2 型糖尿病 ，因当时尿 中有酮 体(50mg ·dL ) ， 住 院治疗 ， 服用格华止 0． 25g， 3 次／ d； 拜糖萍 50mg， 3 次／ d 至今。血糖控制佳 ， FBG ： 4． 9mmol ·L一 。 2hPG ： 5． 47mmol ·L～ 。 HbA 1C ： 5． 1％， 血脂及肝肾功能检查并无异常； 胰岛功能分泌延迟 ； 颈动脉超声 ： 右 颈动脉窦部斑块形成 ； 下肢动脉超声未见异常 ； 腹部B 超示 ： 脂肪肝 ； 肌 电图示 ： 上肢体感诱 发电位正常 ，下肢体感诱发 电位较为异常。刻下症 ： 手凉， 怕冷 ， 口干 ， 消瘦 ， 发病至今瘦 13． 5kg， 大便 于 ， 2- 3d／ 次 ， 小便黄， 眠安 。家族史 ： 父亲、 母亲 、 姐姐患有糖尿病 ； 苔厚腻腐 ， 脉沉虚数 。西 医诊断 ： 糖尿病合并周围神经病变 ； 中医诊断 ： 消渴 ； 痹症 ； 血虚寒厥证 。方药 ： 当归30g， 白芍 30g， 桂枝 30g， 制川草乌 15g(先煎 )， 酒军 6g( 单包 ) ， 黄连 30g， 红参 6g( 单煎 ) ， 生姜 5 大片 。 2009 年 1 月 21 日二诊 ： 服上剂 2l 付 后 ， 手 凉 、怕冷消失， 大便正常， 体重增加 4 斤 ， 余无明显不适。 现服格华止 0． 25g， 3 次， d ，拜糖萍 50mg， 3 次， d ， 早 FBG： 5． 5 ～ 6r e t ool ·L ～ ， 2hPG： 7 ～ 8． 5mmol ·L 一 ，尺 肤 微 潮 ， 苔微黄厚底滞 ， 脉偏沉 。BP： 100／ 70mmHg。方药 ： 当归 30g， 白芍 30g， 制川草乌 6g(先煎 ) ， 肉桂 30g，鸡血藤 30g， 葛根 90g， 酒军 6g( 单包 ) ， 黄连 30g， 红参6g( 单煎 ) ， 生姜 5 大片。 2009 年 4 月 15 日三诊 ： 服上方 3个月增加体重5kg 左右 ， 全身发凉消失 ， 无其他 明显不适 ， 现服用达美康 1片 ， 2 次／ d。HbA1C ： 5． 5％， 眼底检查 ： 阴性 ； 苔薄黄腻 ， 舌底瘀 ， 脉偏沉细略弦。方药 ： 干姜 9g， 黄连15g， 黄芩 30g， 红参 6g(单包 ) ， 葛根 30g， 鸡血藤 30g。 2009 年 5 月 13 日四诊 ： 服上方28剂 ， 近 1 月体重增加 2 斤 ， 无明显不适 ， 眠可 ， 二便可 ， 苔黄厚 ， 夜间口干 ， 脉偏沉细弦。肌电图： 尺神经肘下至腕 ： 运动神经 传 导速 度 (MCV ) ： 58． 7m／ s， 波 幅 11my， 有 传导 阻滞 ； 胫神 经 ： 膝至 内踝 MCV ： 41． 2m／ s， 波 幅 7． 6mv ， 速度减慢 ； 腓总神经系带上至足背运动潜伏期 5． 6ms延 长 。FBG： 5． 5～ 6． 5mmol ·L～ ， 2hPG： 6． 5 9mmol·L 。方 药 ： 干姜 9g， 黄连 15g， 黄芩 30g， 红参 6g( 单包 ) ， 葛根 30g， 鸡血藤 60g。 患者糖尿病 4 年 ， 血糖 控制可 ， 亦不伴有血脂 、 肝 肾功能异常 ， 所 以病情相对简单 ， 其主观不适症状叙述较少。患者患糖尿病病 日久 ， 久病必虚 ， 气血阴阳皆不足 ， 阴虚血弱则经络失于濡养 ， 血脉流通不利 ， 瘀血内生 ， 阻滞脉络 ， 导致肢体发凉 、 疼痛等表现 ；又 2 型糖尿病多为过食肥甘厚味而发 ，土壅木郁 ， 郁而化热伤阴 ， 故有 口干 、 大便干结 ， 2～ 3日大便 1 次， 小便黄 ， 舌苔厚腐腻 ， 脉虚数等表现 。仝师在 临证过程 中， 重视客观的症状—— 即临床指标的判读 ， 患者肌电图可反映出下肢肌电图传感 电位异常。现代研究表明 ， 糖尿病患者往往从疾病开始就伴有神经功能的受损改变 ， 肌电图上可有反应 ， 它先于患者主观上疼 、麻 、 木 、 凉症状 的出现 ， 所 以治疗上提早御敌 ， 反而更容易起效 ， 甚至可发生病情的逆转 。另外 ， 早期神经病变往往是功能性病变 ， 并不伴有血管的阻塞 、 瘀滞 ，所以治疗上一般以益气活血为主 ， 运用活血化瘀 的药物较少 。根据症状 ， 患者可辨证为血虚寒厥证 、 脾虚胃热证 ， 仝师临床上以当归四逆汤合大黄黄连泻心汤为主方治疗 。成无 己在《 注解伤寒论》 指出 ： “手足厥寒者 ， 阳气外虚 ， 不温四末 ， 脉细欲绝者 ， 阴血内弱 ， 脉行不利， 与当归 四逆汤， 助 阳生阴也。”指 出当归四逆汤的两个治疗靶 向， 即养血和营与温通阳气。当归性甘 、 辛 、 温 ， 可养血和血通脉 ， 现代药理证实 ， 当归可降低血液黏稠度 ， 对改善微循环功能有一定作用。 另外 ，古籍《 本草备要》 中记载 ， 当归可“润燥滑肠 ” ， 针对患者便干的症状 ，用此药至 30g 还有润肠通便之意 ； 当 归与 白芍配伍 ， 可收敛肝阴以养血 ； 桂枝性辛、 甘 、 温 ，可温经通脉 ， 推动血液之运行 ， 恐其力度不足， 增加制川乌 、 制草乌各是 15g 以温阳散寒 ， 此二味为剧毒之品， “ 药有峻性 ， 必有奇效” ， 仝师认为临床出现疼痛的症状 ， 如属一派寒象 ， 尤其病邪久羁 ， 深入骨髓 ， 为沉疴痼疾者， 非川乌 、 草乌而不能治 ； 现代药理证实 ， 当归 四逆汤具有抗凝血 、 降低血黏度和扩张末梢血管作用； 另用大黄黄连泻心汤 ， 大黄泄热通便 ， 黄连清热燥湿 ， 二者同为苦寒之品， 相须为用 ， 清泄 胃肠实热之力增强 ； 红参 可大补气血 ， 生津液 ， 治诸病之虚 ， 并可提高人体的免疫力 ； 二诊时， 将桂枝易为 肉桂 ， 增其 补命 门相火 ， 散寒止痛之效 ； 另外加葛根 90g， 考虑患者停原来西药格华止 、 拜糖萍， 更换为达美康 ， 遂增加降糖之力 ， 现代药理证 明， 葛根 中的有效成分葛根 素可以调节血糖水平 ， 改善胰 岛素抵抗 的作用 ； 患者 改善症状明显 ， 体重也逐渐增加 ， 三诊之后 ， 仝师将方剂改为干姜黄芩黄连人参汤 ， 专功降糖以及改善胰岛 功能之用 ， 收效颇佳。 当归 四逆汤出 自《 伤寒论》 351 条 ， 原文 “手足厥寒 ， 脉细欲绝者 ， 当归四逆汤主之”， 原方由当归三两 ， 桂枝三两(去皮 ) ， 芍药三两 ， 细辛三两 ， 甘草二两( 炙 ) ，通草二两 ， 大枣二十五个(擘 ， 一法十二个 )组成 ， 主要治疗血虚寒凝所致的厥证 ， 后世医家宗此方化裁治疗多种血虚寒厥证 ， 明代李 中梓 以此方治疗左胁有形之 厥疝 ； 清代林佩琴《 证治类裁》 用治腹寒痛， 唐容川用治手足痹痛 、 寒冷等证。现代医家主要依据其温经通 络， 活血散寒作用加以发挥 ， 治疗末梢神经炎 、 多发神经炎 、 尺神经麻痹等属于血虚肝寒 ， 脉络痹阻者 ， 雷诺 氏病 、 血栓闭塞性脉管炎 、 糖尿病周 围神经病变等属于寒湿凝滞 ， 脉络不和者。 通过列举仝教授 以当归 四逆汤治疗验案二则 ， 印证 了仝教授在临证过程中“辨证一辨症一辨病 ”以及与中药现代药理相结合的辨治过程。所撷取的两则血管性疾病 的病案 ， 为雷诺 氏病与糖尿病周围神经病变两个不同的疾病 ， 西医表现为不同的疾病特点 ， 涉及脏腑 、 经络 、 部位有别 ， 但包含 中医相似的证 ，即营血不足 ， 或肝血不足 ， 寒邪凝滞 ， 脉道不利 ， 血行不畅的基本病机 ， 故治疗 时可 以“异病同治” ， 可选用当归四逆汤为基本方 ， 用 以养血和营 ， 温通阳气。临床 上主要的应用指证为： 手足冷凉、 脉沉微细 ， 若急性期皮肤红肿热痛， 可合并四妙汤清热利湿， 通筋利痹。 在 此基础上 ， 结合临证 中西医疾病的病名 、 主要病理特点 、 疾病分型 ， 治疗各有特色， 比如在雷诺综合症时应 该把握好血瘀 的病机 ， 在糖尿病周围神经病变中应该重视降糖 。另外， 关注患者的“症状” ， 这里的“症”所指 的是广义的“症”——不仅指患者 的临床症状和体征 ，更针对实验室的理化指标 ， 比如肌电图 、 交感神经测 定 、 血糖 、 生化指标 ， 均可作为临床上的重要参考 ； 注重完成现代药理成果 的临床回归 ， 当归四逆汤经现代 药理学证 明具有活血化瘀 、 化栓块 的作用 ， 将此方应用于血管性疾病 ， 收效 良好 ； 将这些研究成果应用于临床中 ， 是实现症 、 证 、 病结合的关键之一 ， 同时也实现了从理论到临床的回归。 糖尿病合并冠状动脉 粥样硬化性心脏病.仝小林 瓜蒌薤 白半夏汤出自《 金匮要略》， 原文论述 ： “ 胸痹 ，不得卧， 心痛彻背者， 栝楼薤 白半夏汤主之。栝楼实一枚(捣) 、 薤白三两、 半夏半斤、 白酒一斗 ， 上 四味， 同煎， 取 四升， 温服一升， 日三服。 ” ( 栝楼， 现药典名为瓜蒌) 。 患者 ， 女， 66 岁。2012 年 10 月 24 日初诊。主诉 ： 胸闷、 胸痛、 大汗 1 周。患者于 2011 年 1O月 17 日无 明显诱因出现胸闷、 胸痛 ， 以急诊收入院， 诊断为急性 心肌梗死。心电图见 ： 急性广泛前壁、 下壁心肌梗死； 心功能 IV 级。检查 ： 肌酸激酶( CK ) ： 736． 0 IU／ L ( 升高) ； 肌酸激酶同工酶( CKMB) ： 46 IU／ L (升高) ； 乳酸脱氢酶( LDH) ： 770． 0 IU／ L ( 升高) ； 谷丙转氨酶 (ALT ) ： 58． 0 IU／ L( 升高) ； 谷草转氨酶( AST) ： 113． 0 IU／ L ( 升高) ； 白蛋白： 3O L ( 下降) ； 白球比： 0． 86( 下降) ； 总胆红素(TBIL) ： 30． 0 ~m ol／ L( 升高) ； 直接胆红 素 ( TDBIL ) ： 8． 90 I ~mo l／ L ( 升高 ) ； 问接 胆 红 素 (IDBIL ) ： 21． 1 0 I ~m ol／ L ( 升高) ； 尿素氮(BUN) ： 11． 1 m m o l／ L(升高) ； C一 反应蛋 白( CRP) ： 49． 2 m g／ L ( 升高) ； 二氧化碳 (CO ) ： 17． 7( 下降) ； 空腹血糖( FBG) ： 9． 5 m m ol／ L 。心脏超 声见： ( 1)左心室功能减低 ； ( 2) 超声所见符合前壁、 心尖部心梗表现； ( 3)左室心尖部室壁瘤形成。患者在院内行中西医结合治疗， 病情稳定后出院， 出院诊断： ( 1) 冠心病， 急性 广泛前壁、 下壁心肌梗死， 心功能 IV 级 ( killip 分级 ) ； (2) 2型糖尿病； ( 3) 脑梗塞后遗症 ； (4) 肥胖症。现用药： 阿托伐他汀钙片： 20 m g， 每天晚上 1次； 盐酸帕罗西汀： 2O m g， 每天晚上 1次； 单硝酸异山梨醇酯( 鲁南欣康) ： 2O m g， 每天3 次； 酒石酸美托洛尔片( 倍他乐克) ： l 2． 5 mg， 每天 2 次； 阿卡波糖片(拜糖苹) ： 50 m g， 每天 3 次； 氢氯噻嗪片： 2 0 m g， 隔天 1次； 螺内酯： 40 m g， 隔天 1 次。刻下症： 胸闷、 胸痛、 出汗， 纳眠可， 二便调； 舌胖大， 紫暗， 苔水滑、 白腻 ， 脉滑数。诊断： 糖尿病 ， 心绞痛， 心肌梗死， 脑梗塞， 糖尿病肾病( V 期) ； 中医诊断： 消渴， 胸痹， 中风； 中医辨证： 痰瘀交结， 痹阻心阳； 治法 ： 通阳泄浊， 豁痰宣痹， 活血化瘀 ； 方药 ： 瓜蒌30 g、 薤白30 g、 清半夏 30 g、 丹参 30 g、 三七 9 g、 西洋参 9 g、 五味子9 g、酒大黄 3 g。 首诊时， 仝小林教授所组方药包含三个常用方： 一以瓜蒌薤白半夏汤作为治疗的基础方， 二以大剂量丹参、三七祛瘀止痛 ， 兼有补虚养血之效； 三以西洋参、 五味子取生脉散之意， 大补气阴， 敛汗生津。瓜蒌味甘性寒， 功专荡热 涤痰通痹， 润燥开结， 李时珍《 本草纲 目》 载： “ 张仲景治胸痹痛引肩背……皆用瓜蒌实， 乃取其甘寒不犯 胃气 ， 能降上焦之火， 使痰气下降也。 ” 薤 白性辛温味苦， 归肺、 胃、 大肠经。通阳散结， 温通滑利， 善治阴寒之凝结 ， 行胸 阳之壅结， 为治 疗寒痰阻滞 ， 胸阳不振的胸痹要药， 当为“ 病痰饮者， 以温药和之” 的具体体现； 清半夏可燥湿化痰 ， 消痞散结， 《 主治秘药》 日其“ 除胸中痰涎” ， 三药共奏豁痰宣通之功。现代药理 研究表明， 瓜蒌薤白半夏汤具有扩张冠状动脉、 增加心脏供血、 抑制血小板聚集、 抗动脉硬化等作用 。丹参、 三七相 配是仝小林教授祛瘀止痛的常用药对 ， 丹参重用至 3O g、 三 七6 — 9 g用量不等 ， 广泛应用于各种瘀血病证的治疗 ， 对于凡“血虚血瘀之候 …… 实有神验” ； 现代药理证明， 丹参、 三七可直接扩张冠状动脉， 增加冠状动脉血流量， 减轻心肌缺 血的程度， 改善微循环障碍 ， 对治疗糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他血管并发症有积极意义； 西洋参性甘、 微苦 ， 凉， 归肺 、 心、 肾、 脾经， 具有补气养阴， 清热生津之功效，《 医学衷中参西录》 云“能补助气分， 兼能补益血分， 为其性凉而补” ， 五味子酸敛， 可以敛汗生津 ， 补肺 中元气不足。另外 ， 仝小林教授使用此药意在降低转氨酶、 心肌酶等一些列异常指标 ， 现代药理研究表明五味子既能抗肝损伤 ， 又可诱导肝脏药物代谢酶 。 2012 年 11月 7 日二诊 ： 服上方 1 4 剂， 刻下症： 胸闷、 胸痛、 大汗症状消失。头晕欲呕， 纳眠可， 二便调。检查： ALT：16． 0 IU／ L ； AST ： 17． 0 IU／ L ； TBIL ： 19． 0 t~m ol／ L ( 升高 ) ；T D BIL ： 5 ． 9 I~ mol／L ； ID BIL ： l 3 ． 1 i,Lmol／ L ； CH O ： 4 ． 66 mmol／ L ；TG： 3． 41 mmol／ L ( 升高) ； BUN： 8． 30 mmol／ L ( 升高) ； 肌酐(Cr) ： 11 5 I ~m ol／ L ( 升高) ； UA ： 437 I ~m ol／ L ( 升 高) ； LDH ：494 IU／ L ( 升高) ； HBDH ： 470 IU／ L ( 升高) ； CRP： 25． 9 mg／ IJ (升高) ； 方药： 在201 2 年 1 0 月 24 El 一诊方的基础上 ， 加川桂枝 9 g， 改西洋参 1 5 g、 三七 15 g。 二诊时患者胸闷、 胸痛、 大汗基本消失 ， 且心肌酶等化验指标较之前相比下降许多， 守方继进， 进一步巩固治疗 ， 张仲景在阐述胸痹病机时指出“ 即胸痹而痛， 所以然者 ， 责其极 虚也” ， 痰浊瘀血之邪在体内得到肃清， 本虚又分为气虚、 阳虚 、 阴虚的不同， 增大西洋参、 三七的用量补虚以固其本， 增强滋阴与活血化瘀之力； 桂枝性辛温 ， 与干薤白等药共助阳气 ， 增强温通经脉之力。 2012 年 1月 15 日三诊 ： 服上方60 剂， 刻下症： 坐起时间超过20 分钟即头晕欲吐， 纳眠可， 大便稍干， 小便可 ， 夜尿2 ～ 3次。FBG： 8． 5 ～10． 0 m mo l／ L ， 现用药： 诺和 灵 R ： 早1 4 U， 中 1 6 U， 晚 18 U； 诺和灵 N： 36 u， 睡前； 方药 ： 在 2012 年lO月24 日一诊方的基础上， 加桂枝 9 g、 酒大黄6 g、 水蛭粉 3 g分冲， 红曲 3 g， 葛根 30 g， 生姜5 片。 2012 年 2 月 19 日四诊： 服上方 28 剂， 心绞痛未发作， 坐起时左腿颤抖 ， 纳眠可， 全身瘙痒， 皮肤干燥， 小便可 ， 夜尿2 — 3次。检查： A TJT ： 23 IU／ L ； AST： 41 IU／ L ； Cr： 145 i~mol／ L ；B U N ： 8． 9 mmo]／L ； C H 0 ： 4 ． 8 4 mmol／ L ； T G ： 2 ． 3 mmol／ L ； U A ：145 I ~mol／ L ； 。在 2012 年 10 月 24 日一诊方的基础上， 加水 蛭粉 3 g分冲， 黄芪 30 g、 半夏 1 5 g、 红曲9 g。 2012 年 3 月 16 日五诊 ： 服上方 28 剂， 近 1月心绞痛未发作， 以前只能卧床平躺 ， 近半年可在轮椅上坐 1个小时左右。仍坐起时左腿颤抖， 全身瘙痒， 皮肤干燥 ， 纳食可， 夜尿 1 ～2 次。2012 年 4 月 14 日检查： CHO： 5． 2 m mol／ L ； TG ： 1． 12 mmol／L ： H D L — C ： 1． 27 mmol／L ； Cr ： 72 I．Lmol／ L ； BUN ： 9． 2m m ol／ L ： UA ： 280 ~mo l／ L。在 2012 年 l 0 月24 日一诊方的基础上， 加黄芪30 g、 鸡血藤 30 g。 三诊时， 患者胸痹等不适症状并不明显， 结合糖尿病肾病的疾病特点 ， 须将活血通络贯穿全程， 仝小林教授常以酒大黄、 水蛭粉用于治疗糖尿病肾病的常用药对， 故原方加入水蛭 粉， 合酒大黄之力， 起到活血化瘀通络的作用， 由于患者便干，故将酒大黄用量由3 g增至6 g， 可保护肾脏， 延缓肾衰竭的进程； 另外， 仝小林教授拟从其异常的血糖、 血脂指标为“ 客观症状”靶向治疗 ， 三诊时加入葛根、 红曲等中药 ， 发挥其现代药理 学既定功效， 发挥二者降糖、 降脂功效 ； 四诊， 值得一提的是，针对患者明显增高的肌酐( cr)值， 仝小林教授以黄芪 30 g 同时配伍丹参、 鸡血藤， 养血活血， 疏通肾络， 能有效地控制血肌酐、 尿素氮、 尿微量白蛋白排泄率， 同时可以减少夜尿， 为仝小 林教授临床经验方， 同时继续以半夏、 红曲配伍， 消膏降浊； 至五诊时， 甘油三酯(TG) 3． 41 m m ol／ L 降为 1． 1 2 m m ol／ L ， 肌酐 (c r) 由145 I ~m ol／ L 降为72 i． Lm o l／ L ， 继用原方加黄芪、 鸡血藤 治疗。继服3 月余， 诸症明显好转 ， 病情稳定。 患者早年罹患胸痹、 消渴、 中风之病已有数年 ， 早已出现五脏虚损的表现 ， 现患者以胸闷、 胸痛、 大汗症状 3 天， 急性心肌梗死发作为主诉， 仝小林教授治疗复杂疾病能分清主次， 首诊时主要考虑患者主症， 以消除患者痛苦症状、 将心肌酶的异常指标降为正常为靶向， 抓住心脏病、 心梗的主要病理特点， 以患者舌胖大、 紫暗， 苔水滑 、 白腻， 脉滑数作为判断 证型的主要依据 ， 把本虚标实作为患者基本病机； 在二诊、 三诊患者的症状好转之后， 转而患者其他重要疾病的治疗 ， 在无证可辨的同时 ， 抓住西医疾病的病理特点进行治疗， 并力 图改善客观之“ 症” ——即临床指标的优化， 体现了其症一证一病相结合的诊疗思路 。 患者糖尿病迁延 日久， 早已致“ 瘀、 热、 虚、 损” 四个阶段中的后两个阶段， 耗伤气阴， 损及肾脏 。肾阳不足则全身温煦力量不足， 使胸阳不振， 血液在脉管中流通不畅， 产生瘀血； 另心阳不振， 痰浊、 水饮内生， 聚而成邪， 阻滞胸阳， 使胸阳气机不畅， 发为胸痹， 正如《 证因脉治》 谓“胸痹之因……痰凝血滞” ； 《 王旭高医书六种 · 退思集类方歌注》 云： “胸中阳也， 而反痹， 则阳不用矣……其津液必凝滞而为痰， 故喘息咳唾， 胸 背痛等证见矣， 故主以通阳。 ”中医辨证为痰瘀交结， 痹阻心阳， 治以通阳泄浊， 豁痰宣痹， 活血化瘀。张仲景在《 金匮要略》 中提出“ 阳微阴弦” 是发生“胸痹” 、 “真心痛” 的原因之 一，阳微是指上焦阳气不足， 胸阳不振之象， 阴弦是指阴寒太盛， 水饮内停之象， 并创瓜蒌薤白半夏汤， 作为主治痰饮壅盛、痹阻胸阳、 阴乘阳位所致的“ 胸痹不得卧， 心痛彻背” 。 仝小林教授指出， 在临床上治疗糖尿病合并冠心病、 心绞痛等疾病， 常以瓜蒌薤 白白酒汤、 瓜蒌薤 白半夏汤、 枳实薤 白桂枝汤为效方， 常用治法即通阳行气、 消痰化浊、 活血化瘀等。 通阳常以薤白配桂枝； 行气常以枳实配降香； 消痰化浊则分虚实， 实者调理脾胃， 以半夏配陈皮， 虚者健脾和胃， 可以六君子汤中人参配伍白术； 活血化瘀的常用药对为丹参配伍三七； 如遇老年患者， 当注重培补肾气， 从肾论治冠心病 ， 肾气分阴阳， 根据情况可选择淫羊藿配枸杞子， 或附子配伍熟地等。 本医案主要体现了仝小林教授在临床诊疗 中的用药特色 ： 诊断须强调辨证， 却不失对疾病的总体把握和全面理解；抓主症 ， 掌握标本缓急； 重视广义“ 症状” 的改善程度， 即改善实验室客观理化指标的状况 ， 如血糖、 血脂、 血压肝肾功能指标 ， 真正做到疗效拿“ 事实” 衡量， 与现代医学接轨； 发挥药物现代药理学功效的综合运用， 指明药物的作用靶向。细查验案可以发现， 仝小林教授运用瓜萎薤白半夏汤治疗胸痹的两个重要指证 ： 一为胸部痞闷不畅； 二为舌苔黏腻或滑腻，结合临床常用药对丹参、 三七等，诊治效果确实良好。 猪苓汤肾移植高度水肿 猪 苓汤 以小 便不利 、 口渴 、 身热 、 舌红 、 脉 细数等为 辨证要 点 ， 功用滋 阴清热利水 ， 为下焦 蓄热之利尿专剂 ， 临床用于阴虚水热互结之小便不利 、 尿血 、 血淋 、 热淋之症 ， 常用于治疗急性 肾小球肾炎、 慢性 肾小球 肾炎、 泌尿系结石 、 泌尿系感染 、 肝硬化腹水 等 。药理研究表明 ， 猪苓汤有 良好 的利尿作用 ， 且对电解质和水液分部均无 明显影响 。仝小林教授用猪苓 汤治疗水 肿 ， 在 危重症时用大 剂量猪苓 、 茯苓 、 泽泻利水 消肿 ， 疗效 显著 。 杨某 ， 女性 ， 56 岁 ， 2009 年 8 月 24 初诊 。主诉 ： 全身浮肿乏力 1 月 。现病史 ： 患者肥胖症 20 余 年 ， 糖 尿病 15 年 ， 高血压病1O余年 ， 并发肾病 5 年 ， 行透析治疗 4 年余 ， 并 于 2008 年 l 2 月行肾一侧移植术 ， 术后服用泼尼松及多种免疫抑制剂 ， 术后并发高度水肿 ，服用 大剂速尿后水肿稍减 ，全身无力致 生活不能 自 理 。既往史 ： 糖尿病 15 年 ， 糖 尿病 肾病 5 年 ； 高血压病 10 余年 ； 肾移植术后 9 个月。刻下症见 ： 全身浮肿 。 全身乏力不能下地活动 ， 怕凉 、 畏 风 ， 亦恶热 ， 心烦闷 ， 四肢痛 、 凉 、 麻木 ， 皮肤瘙痒 ， 眠 差 ， 纳呆腹胀 ， 腹部触之 又硬结 ， 有大便 3～ 4 日 1 行 ， 便于难下 ； 小便量少 ， 夜尿 1～ 2 次 。 舌红无苔面干 ， 脉沉细。 身高 165 cm， 体 质 量 106 kg。血压 130／ 100 mmH g( 1 mmH g=0． 133 kPa) 。现 用 药 ：胰岛素 200 U／ d： 诺和灵 R 早 、 中、 晚各 50 U， 睡前诺 和灵 N50 U；口服速尿早 40 mg ， 晚 2O mg； 泼尼松 5 mg 早 1 次 ； 环孢素 A ( 田 可 ) 早 50 mgx3 片 ， 晚 50 mgx2 片 ； 雷帕霉 素 1． 5 mg／ 次 ， 每 日 3 次 ； 吗替麦考酚酯 (骁悉 )500 mgx2 片 ， 每 日2 次。 当 日查血糖 ： 空 腹血糖 16．0 mmol／ L ， 餐后 2 h 血糖 16． 0 mmol／ L。 血肌酐 35 mg／ dl 。西 医诊断 ： 肾移植术后 ； 2 型糖尿病 ； 胰 岛素抵抗症 。中医诊断 ：水肿 ( 阴虚水热互结 ) 。处方 ： 猪苓 120 g， 茯苓 120 g ， 泽泻 30 g，滑石 30 g(包 ) ， 阿胶 15 g( 烊化 ) ， 酒 大黄 15 g ， 黄连 30 g ， 生黄芪 45 g ， 生牡蛎 120 g ， 知母 30 g， 生姜 3 片 。 患者 病情 复杂且病重 ． 考 虑疾病的特点 ， 长期服用激素和免疫抑制剂致肥胖且机体机能减退 ， 术后 肾脏功能恢复不足 ，水液潴 留致高度水肿 、 血压升高 ． 同时因用激素而致 内固醇性糖尿病 的发生 ． 且水 肿肥胖夹杂致胰岛素抵抗 的产生 。考虑证 、 症 之由来 ， 患者长期运用利尿剂水利而伤阴 ， 且激素之类亦 易伤阴耗 液； 又 肾气不足 ， 蒸 腾水液化气之力亏 ； 水液 内停 ， 阻滞气机 ，又水湿粘腻而趋下 ， 致全身乏力 。机体阴霾不散而至 阳气难复 ，故畏寒 ； 阳气不达 四末则 四肢痛凉 。水液久停 ， 聚而化热故亦 时有恶热 ， 且阴伤 而虚热 内灼 ， 并见心烦 眠差之症 。此之寒热互见非属寒 热互结之证也 ， 当为阴 阳不足之理 。水犯肌肤 固肤痒 ， 阴亏见大便干难下 ， 舌红无苔面干。辩证为 阴虚水热互结 ， 选用猪 苓汤 。《 伤寒论》 中， 仲景用之治疗少阴病下利伤阴之证 ， 但该患者却与之相反 。 非但无下利之症 ， 且大便秘结难下 ， 盖伤 阴之证已成 ， 究其病 因各异 ， 而殊 途同归也。又湿郁则为热 ， 热蒸更为湿 ， 淡能渗湿 ， 寒 能胜热 。 茯苓甘淡 ， 既可健脾 ， 又可渗脾肺之湿 。猪苓甘淡 ， 泽泻咸寒 ， 泻 肾与膀胱之湿 。滑石 甘淡而寒 ， 体重降火 ， 气轻解肌 ， 通行上下表里之湿。 要使水道通利 ， 则热邪皆从小便 下降， 而三焦俱清矣。 阿胶甘平润滑 ， 以疗心烦不眠 ； 以诸药过 燥 ． 故又加阿胶以存津液。 热上壅则下不通 ， 下不通热益上壅 ， 固 配合酒军以去下壅 ， 釜底抽薪。 酒大黄配黄连为大黄黄连泻 心汤之意 ， 又合苦 、 甘寒性润之知母 ， 一可去热 ， 二可燥湿 ， 三可苦寒降糖 ， 四为黄连 、 生姜辛 开苦 降调理中焦气机 以利水道 ， 而 又除脾 胃之纳呆。 生黄芪益气利尿 ， 生牡蛎滋阴生液 ， 知母 清热生津 。 全方滋 阴清热利湿 ， 又辅 以通便 ， 而 阴虚之人大便 不可轻动 ， 恐大便泻而伤阴加重 ，故嘱患者 以大便每 日 1- 2 次为度调整酒大黄用量 ， 同时加生牡蛎 、 知母加强滋阴之功。仲景原方配 比各药均为一两 ， 是急则治标之法 ， 患者水肿急 ， 故先行利水之法 ， 且水去则热失其附身之载体 ， 热亦易除 ， 阴自可复。 此正是仲景“观其 脉证 ， 知犯何逆 。 随证治之”的思想精髓 。 2009 年 9 月 2 日二诊 ： 患者 服上方 8 剂后诸症 好转 ， 水 肿减轻 大半 。 体质量减轻 6 kg， 乏力减轻 ， 现可站立行走 10 余步 。近 日血糖 控制改善 ， 自减 胰岛素量至 150 U／ d， 当 日自测空腹 血糖为 8． 2 mmol／ L ． 餐后 2 h 血糖 13． 0 mmol／ L 。腹胀仍作 ， 大便仍干 ， 4 d 1 行 ； 四肢仍痛 。患者病情改善 ， 水去大半 ， 阴液仍 亏 ， 设养阴增 液通腑 法 为主 。处方 ： 玄参 3O g， 生地 黄 60 g ， 肉苁 蓉3O g ， 当归 3O g ， 芍药 3O g， 鸡血藤 30 g， 水蛭粉 3 g( 分 冲) ， 火麻仁 30 g， 酒大黄 30 g( 单包) ， 黄连 30 g ， 生姜 3 片。 患者服 首方 后诸症好转 ， 水肿减轻大半 ， 水湿之邪去 而气机得复 ， 故乏力大减 。血糖亦趋平稳 ， 胰岛素抵抗症也得 到改善 。盖患者重度肥胖 ， 加之水肿 ， 此水邪为阴邪 、 为浊邪 ， 或为痰湿 ， 水邪弥漫机体 ， 至肝脏 、 肌 肉 、 脂肪不 能利 用胰 岛素来降糖 ．导致胰岛素抵抗症 的发生 ， 是机体机能懈怠的一种表现 。 而针对 道延伸 ) 即予宣肺解 表 ， 不使病邪 深入与宿痰相结 ， 及早治疗最 为重要 。 病势深入则要发生气道 阻遏乃至壅塞 。 此时痰气交阻 ，相肆为虐 ， 若 正气 尚不虚 ， 正邪相持 ， 病多为实或实多虚少 ， 若正气 虚馁 ， 正不 敌邪 ， 病证多甚虚甚实 ， 乃至逆传心包 ( 发生肺性脑病 ) ， 侵 营动血 。 在正邪相持 阶段 ， 的发展过程大致分痰浊阻肺 ， 痰浊结胸 ， 痰壅气塞 3 个 阶段 。 1. 痰浊 阻肺 以咳嗽 。 时有气促 ， 咯痰为主要表现 。 辨证属热痰者 ， 以清肺 化痰饮 ( 鱼腥草 、 金 荞麦 、 桑寄 生 ) 加浙 贝母 、 胆南星 、 芦根 、 化 红、 枳壳 、 桔梗等 ； 属湿浊痰者 ， 以枳桔二陈汤加姜制南星 、 石菖蒲 、 小 白附子等 ； 属燥痰者 ， 以千金麦 门冬汤 (麦冬 、 桑白皮 、 生地黄 、 紫菀 、 竹茹 、 半夏 、 麻黄 、 桔梗 、 甘草 、 生 姜)加玄参等 ； 属痰饮者 ， 以小青龙 汤辈加枳桔 。 2.痰浊结胸 以胸膈满闷 ， 喘促增加 ， 痰黏稠为主要表 现。辨证属 痰热结胸 者 ， 以小陷胸 汤加枳 实 、 胆 南星 、 浙 贝母 、 金荞 麦等； 属痰浊结胸者 ， 以瓜蒌薤 白半夏汤加枳实 、 生姜 、 姜南星 、 石菖蒲 等； 属老痰壅肺者 ， 以沉香化痰 丸(沉香 、 姜半夏 、 姜炒黄 连、木香 、 甘草 、 生姜 )加牙皂 、 海浮石 、 黄芩等 。 3.痰 壅气塞 以胸膈胀满 ， 膨膨然若不能容 ， 难 以平 卧 ， 气促痰涌又难 咯出为主要表现。予沉香化气丸( 酒军 、 条芩 、 人参 、 白术 、 沉香 、 姜汁 、 竹沥 )加牙皂 、 海蛤 、 乌药。便秘痰胜者 可加礞石滚痰丸 。 若发展为支气管肺炎 、 支气管扩张 ， 咳唾浊 沫脓血痰 ， 予大剂 千金苇茎汤加 金荞麦 、 浙 贝母 、 赤芍 、 地丁 ； 脓 痰结实 加牙皂 、 桔梗 ； 若兼 见腑实并入仲景大 黄牡 丹皮汤加红藤泄热破瘀 。由于肺失宣发 ， 必然肃降无能 ， 此 时最 易出现肺热移腑证候 ， 正 如《 素问· 五脏生成篇》 所说肺热病 “咳嗽上气 ， 厥在胸中 ， 过在手 阳明太 阴” ， 此处千金苇茎汤与大黄牡丹皮汤联用 即是 。还 可根 据证情选 用俞 根初 《 通俗 伤寒 论》 加味凉膈煎 ( 风化硝 、 煨甘遂 、 葶苈 子 、 薄荷 、 生大黄 、 白芥 子 、 酒芩 、 焦栀 、 连翘 、 枳实 、 竹沥 、 姜汁) 、 陷胸承气 汤(瓜萎 仁 、 枳 实、 生军 、 仙半夏 、 黄连 、 风化硝 ) 以及吴 鞠通《 增 补评 注温病条 辨》 小 承气 合小 陷胸 汤 、 宣 白承气汤等 。 治气须治血 病缠绵 日久 ， 无不 由气及血 ， 而瘀 阻肺 络 ， 致使 肺宣肃气机通调水道功能乏力 ， 津难化气 ， 悉变为痰 ， 与瘀血为祟 ， 结 为一体 ， 阻塞气道 ， 喘促 遂 日益加剧 。 所 以 常气 血同治 ， 利气行瘀 ． 化痰通络 。只要临床表现有瘀 血指征 ， 或客观 检查 有血液学 、 血液流变学等相应 改变 ， 就应及早投通瘀剂 ， 如 当归 、 桃仁 、丹参 、 赤芍 、 川芎 、 红 花等 。于以上所 言 宣肺 、 润燥 、 温 化寒饮 、 痰气同治等方治中均应酌情加入活血通络剂 ， 因其基础病机均有不同程度 的瘀血存在 。 活血通络有利于肺气的宣通 。 仝小林从风痰阻络论治糖尿病动眼神经麻痹 糖 尿病 动 眼神经 麻痹 是糖尿 病 主要 的眼部并 发症之一 ， 是糖尿病引起颅神经病变所致， 临床上发病率不高， 主要表现为眼睑下垂、 眼干、 眼涩等 。其发病机制 尚不明确 ， 一般认 为与糖尿病多发性神经炎或营养神经的微小血管阻塞有关 。眼肌麻痹与糖尿病病程 及严 重程 度无 明显 相关 ， 但 随着年龄 的增 长 ，其发生率明显增加 ， 最常累及的是动眼神经和外展神经 ， 糖尿病引起 的眼肌麻痹 可反复发作 。本病可发 生在 糖尿病 前 或 与糖 尿 病 同时 发 生 ， 其 与糖 尿 病病程长短以及血糖水平无 明显联系 ， 多见单侧受累。主要表现为突发复视现象 、 单侧眼外肌麻痹、 眼 睑下 垂 ， 但 瞳孔 直接 或 间接对光 反应 正 常 ， 有 时伴有同侧额部疼 痛， 但程度 较轻 ， MR I 检查 未见异常 。 当前西医治疗糖尿病动眼神经麻痹 的方法主要是控制血糖、 改善微循环及营养神经 。中医认为此病是 由于肝脾肾不足 ， 或为中气不足 ， 或为肝气郁滞 ，心肝火旺， 夹瘀夹痰引起， 治疗上多用温补脾 肾、 补中益气 ， 针 药并举 。仝 小林认 为 此病属 于 糖尿 病“ 损” 的范畴 ， 主要是 由于脾瘅病 程 日久 ， 肝 肾亏虚 ， 气 血不 足 ， 风 邪 夹痰 乘 虚 上 泛 ， 痰 浊瘀 血 痹 阻 血脉 ， 瘀 血 阻 络 ， 络脉 不 通 ， 胞 睑失 养 而 引起 。现 以一 则病案为例详释其辨证思路。 张某 ， 男 ， 64 岁 ， 2013 年 2 月 25 日初 诊 。患者因血糖升高伴眼底病变 7 年余 ， 眼睑下垂加重 1 个月余来诊 。现病史 ： 患者于 2006 年 因视物模糊、 复视、 眼睑下垂， 于 当地医院检查空腹血糖 9 mmol／ L ，检查眼底示 双眼糖 尿病视 网膜病 变 ， 曾服 格列 特 、 阿卡波糖治疗 。近 1个月眼睑下垂复发并加重。 刻 下症 见 ： 眼睑 下垂 ， 复视 ， 视物 模糊 ， 眼干 ， 多饮 ， 易饥 ， 心烦， 胸 闷， 烘 热盗 汗， 睡 眠差， 大便干 ， 每 日 1次 ， 夜尿 1 次。舌苔 白厚腐腻 ， 脉细弦数 ， 尺弱。既 往史 ： 高血压病 3O年 。检查 ： 2013 年 1 月 30 日空腹 血 糖 9． 32 mmol／ L ， 餐 后 2 h 血糖 17． 2 mmol／ L 。心电图示 ： 完全性右束支传导阻滞。眼底检查示 ： 左 眼动眼神经麻痹 ， 双眼糖尿病视网膜病变 。现用药 ：格列 齐特 160 mg， 每 日 1 次 ； 阿 卡波 糖 50 mg， 每 日 3 次； 苯磺酸氨氯地平片 7 mg， 每 日 1 次； 雷尼替丁0． 15 g ， 每 日2 次 ； 维生素 B 10 mg， 每 日3 次 。西医诊断 ： 2 型糖尿病 ； 糖尿病 动眼神 经麻痹 。中医诊断 ： 脾 瘅 ( 肝 肾阴虚证 ) ； 上胞 下垂 ( 风痰 阻络证 ) 。中药处方 ： 鸡 血藤、 夜交藤 、 J II芎、 半 夏各 30 g ， 羌 活15 g ， 桂枝 9 g， 黄连 6 g ， 全蝎粉( 冲) 、 蝉蜕粉( 冲) 各1． 5 g 。水 煎服 ， 每 日 1 剂 。 2013 年 3 月 26 日二 诊 ， 患 者 服 上 方 28 剂 ， 双眼睑下 垂基 本消 失 ， 视 物模 糊 、 眼干均 明显 好转 。双 眼迎风流泪 ， 心烦 ， 胸闷， 盗汗， 饮食尚可， 睡眠欠佳 ，大小便正常 。舌苔 白腻 ， 脉细弦偏数 。2013 年 3 月21 日空腹 血糖 8． 84 mmol／ L 。现 用药 ： 自服 用 中药起停用雷尼替丁 ， 其余药物种类及剂量不变 。处方 ：知母 45 g ， 黄柏 、 生地黄、 煅龙骨( 先煎) 、 煅牡蛎( 先煎) 、 川芎各 30 g， 全蝎粉( 冲) 、 蝉蜕粉( 冲) 各 1． 5 g 。患者 服用 上方 28 剂 后 ， 双眼 睑下垂 消失 ， 盗汗 、睡 眠差 、 心烦均 明 显好转 。 历代医家认识 糖尿病动眼神经麻痹 的常见临床表现是眼睑下垂， 眼睑下垂在古代又被称为“睢目候”“胞垂”“胞合”“ 睥倦” “ 睑废” 等。余氏对眼睑下垂病 因、 病机及证治 的历史沿革做 了详细 梳理 ， 认为历代医家对眼睑下垂 的病机认 识主要有3种 。一为筋 热驰缓 ， 目纲失司。其理论基础形成 于《 内经 》 时代 ， 《 灵 枢 · 经筋 》 中记 载： “ 足 阳明之 筋 上合于太 阳为 目上纲 ， 阳明则为 目下纲 急者 目不合， 热则筋驰纵 ， 目不开。 ” 二是脾 胃气虚 ，升阳无力 。金代李杲根据《 黄帝内经》 “清阳出上窍”的机制进一步阐发为“脾 胃既为阴火所乘 ， 谷气闭塞而下流， 即清气不升 ， 九窍为之不利” 。后世 医家在此基础上丰富和发展 ， 选用补 中益气汤治疗 眼睑下垂 ， 效 果 显著 。三 是气 血 亏 虚 ， 风 邪 乘 客 。《 诸 病 源 候论》 记载： “ 目， 是腑脏血气之精华 …… 然则五脏六腑之血气 ， 皆上荣于 目也 。若血气虚 ， 则肤腠开而受 风 ， 风客 于 睑肤之 间 ， 所 以其 皮缓 纵 ， 垂覆 于 目， 则不能开 ， 世呼为睢 目， 亦名侵风 。 ”认为眼睑下垂是 由气血亏虚、 风邪乘虚而客所致 。 症 、 证 、 病结合 案中患者 以眼睑下垂为主诉就诊 ， 改善眼睑下垂是治疗的主要 目标 。仝小林结合现代医学的认识 ， 认 为该患者 眼睑下垂 是糖尿病动 眼神 经麻痹 引 起 ， 是 糖 尿病 的微 血 管 并 发 症 的一种表现 ， 需要和单纯性或其他疾病引起 的眼睑下垂相鉴别。结合糖尿病 的病理生理学特点．， 该患者 以眼睑下垂为诱 因并伴有血糖升高 ， 说 明患者在诊 断 为糖尿病之前就已经有血糖升高 ， 长期血糖升高状态必 然造 成血 液 黏稠度 增 高 。考 虑 到患者 的基 础疾 病是 糖 尿病 引起 的糖 尿 病 性 动 眼 神 经麻 痹 ， 加 之具有高血压病史 3O年 ， 其病理机制可能和微小血管的 阻 塞不 能营 养神 经有关 。故辨证 该 患者属 于糖 尿病“损 ”阶段 ， 脾瘅 日久 ， 久 病人 络 ， 病 位 在络损 ， 病 理基础 为络瘀 。 辨证论治思路患者过食肥甘 ， 致 中满内热 ，脾 胃壅滞 ， 而成脾瘅 ， 中焦不能升清降浊 ， 故营气不清 ， 清化为浊 ， 所泌津液 ， 注于脉中， 化为血浊。脾失运化而致清阳不升、 浊 阴不降、 清浊难分 ， 故湿浊内困、 痰浊 内生 。脾瘅 日久 ， 痰浊瘀血凝聚脉络 ： 聚于脉 ， 则为大血管病变 ； 聚于络 ， 则为微血管病变， 属于“ 络瘀” 的范畴 。患者年过半百 ， 加之糖尿病病程日久 ， 自觉心烦、 睡眠差 、 盗汗、 眼干等均是肝肾亏虚的表 现 。肝 为 风 木 之脏 ， 开窍 于 目 ， 肝 肾 亏虚 ， 虚则生风 ， 加之患者舌苔 白厚腐腻 ， 风邪夹痰 ， 痰浊瘀血阻络 ， 络脉不通， 胞睑失养。因此辨证属于风痰阻络为本 ， 肝 肾亏虚为标。 组方用药特点 治疗以“急则治其标”“缓则治其本”为原则 ， 先给予祛风化痰、 活血化瘀通络为主 ，继则培补肝肾。初诊处方川芎、 全蝎、 蝉蜕 、 羌活祛风通络， 其 中川芎为血中气药 ， 具有 活血行气 、 祛风止痛之功 ， 王好古认为其 “搜肝风 ， 补肝血 ， 润肝燥 ，补风虚” 。全蝎熄风镇痉 、 通 络止痛 ， 《 本草正》 记载其能“开风痰” 。蝉蜕 归肝 、 肺经 ， 具有散风 除热 之功 。羌 活祛 风 除湿 ， 《日华 子本 草 》 谓 其“ 治一 切风并气 …… 五劳七伤……通利五脏” ， 《 本 草备要 》 谓其“泻肝气 ， 搜肝风， 治风湿相博” 。川芎、 全蝎配伍善祛 内风 ， 蝉 蜕 、 羌 活相 伍 善 祛外 风 。夜 交 藤 、 鸡 血藤补血活血通络 ， 夜交藤养心安神、 祛风通络， 《 本草再新》 谓其“ 补中气 ， 行经络 ， 通血脉 ， 治劳伤” 。鸡血藤养心安神 、 祛风通络。两者和川芎相配寄“治风先治 血 ， 血 行风 自灭 ”之 意 。桂 枝温 经通 络 ， “ 入肝 家而行血分 ， 走 经络而 达荣 郁 。最善解 风 邪 ， 最 调木 气 ……通经 络而 开痹 涩 ， 甚 去寒 湿” (《 长沙 药解 》 ) 。黄连 用 量小 ， 配半夏辛开苦降 ， 化痰散结 ， 佐 以通络。全方以祛风化痰、 活血化瘀通络为主， 药专力宏。患者服 用 28 剂后眼睑下垂消失 ， 视物模糊 、 眼干、 眼涩症状均明显好转。眼睑下垂改善后 ， 治以滋补肝肾 ， 处方 予以知柏地黄汤加 减， 兼顾活血化瘀通络。 仝小林治疗糖尿病末梢神经病变验案举隅 仝小林教授是中国中医科学院广安门医院主任医师、教授、博士生导师,长期从事糖尿病及其并发症的中医药防治工作。糖尿病末梢神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,患者感觉多从足趾开始,经数月或数年逐渐向上发展,以肢体末端疼痛、麻木、冰凉为主要临床表现。仝师在临床中运用自拟泡脚方治疗糖尿病末梢神经病变,屡获效验。 患者,女,71岁,2008年8月18日初诊。有血糖升高病史20余年,一直服用降糖西药控制血糖,2004年开始使用胰岛素泵,糖化血红蛋白控制在6%～7%。刻下：两足大趾瘀黑,阵发性疼痛,双下肢发凉,易感冒,时有心悸,胸闷,气短,头晕,健忘,口干欲饮,尿少、有泡沫,偶有手足麻木,手臂刺痛,舌淡、舌底瘀,苔白微腻,脉沉细。证属气阴两虚,络脉寒瘀内结。治以益气养阴、温经通络、散寒祛瘀。投以自拟泡脚方：生麻黄30 g,桂枝30 g,艾叶30 g,透骨草30 g,川芎30 g,葱白2根,生姜50 g。14剂,每日1剂,水煎泡脚,每日1次。 二诊：患者双足拇趾黑甲减轻,趾甲生长加快,疼痛消失,双下肢仍发凉,大便干结,每夜尿2次,眠差。上方加制川乌、制草乌各30 g,连续泡脚半年。 三诊：双足拇趾黑甲大有好转,双下肢仍发凉、浮肿,乏力,大便干,需服通便药,夜尿1～2次。上方加桃仁15 g,葱白改为4根。连续泡脚4个月后,双足拇趾黑甲消失,留紫痕,双下肢发凉好转,双下肢浮肿好转。 按：本案为气阴两虚、寒瘀阻络之证。患者因病久气虚,无力推动血液在脉中运行,致血行凝滞,脉道瘀阻;加之年老体衰,正气不足,风寒湿邪易侵,阻塞经络,气血运行不畅,故见两足大趾瘀黑、阵发性疼痛、下肢凉,故治以益气养阴、温经通络、散寒祛瘀。方中麻黄温通发散,气味轻清,外可宣透皮毛腠理,内可深入积痰凝血;桂枝温经通脉、通阳化气;艾叶和葱白有温经通络散寒的作用;川芎可行气活血、祛风止痛。诸药合用,可疏通络滞、温经通络。二诊时患者络脉寒湿尚盛,故原方加入制川乌和制草乌。两药辛热,性猛力宏,可搜剔筋骨风寒湿邪,以温经祛寒止痛,与麻黄相伍,能加强祛风除湿、散寒止痛之效,所谓“寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去”(清.尤在泾语)。 男,61岁,2009年3月4日初诊。有血糖升高病史5年余。刻下：下肢麻木、皮肤瘙痒、稍肿,全身乏力,眼睛干涩,纳可,大便1～2次/d,舌淡紫、舌底瘀,苔薄黄,脉沉略弦数。肌电图示双足轻度糖尿病周围神经病变。证属脾气虚弱,痰瘀阻络。治以益气养血、化痰通络。投以黄芪桂枝五物汤合抵当汤加减：黄芪45 g,桂枝30 g,白芍30 g,鸡血藤30 g,酒大黄3 g,水蛭粉3 g,黄连30 g,生姜2片。水煎服,每日1剂。同时,外用自拟泡脚方：生麻黄30 g,桂枝30 g,生艾叶30 g,透骨草30 g,生姜15 g,葱白4根。每日1剂,水煎泡脚。 正当其病机。药用蛤蚧、麻黄、杏仁、黄芪、半夏、地龙、人参、麦冬、五味子、山药、淫羊藿、巴戟天、骨碎补、甘草、苏木等。方中以淫羊藿、巴戟天、骨碎补补肾温阳;以蛤蚧固肾纳气;以黄芪、人参、麦冬、山药补益肺脾;以地龙、苏木清瘀痰。并以核酪注射液注射定喘、大椎、肺俞、足三里、丰隆等穴位治疗;同时停用强的松片及气雾吸入剂。患者病情并未因停用激素而反弹并逐渐好转,经4个月后治愈,至今未复发。 糖尿病末梢神经病变多发生在多年糖尿病的基础上,初期症状常不明显,或仅有肢端发凉、麻木、皮色改变等。其发病机制多以气阴两虚为本,复感寒湿之邪,阻滞经脉,气血凝滞,阳气不达四末,失于温煦;或阴损及阳,寒凝血滞,气血不能通达四肢,肌肉筋脉失于温煦濡养,故肢体发凉、冰冷、皮色苍白或紫黑;或久病入络入血,气血凝滞,经脉阻塞,气血不能通达肢末,则四肢末端失于濡养,故肢体发凉、麻木、疼痛。血瘀不散,故肢体皮肤有瘀斑,皮色紫红或青紫。仝师对此提出其病理改变经历络滞→络瘀→络闭→络损不同阶段。络滞为血液流动不畅,重在活血;络瘀为血液瘀滞,重在化瘀;络闭、络损为血瘀有形之邪固定,络脉闭阻,络脉损伤,重在通络[1]。糖尿病末梢神经病变多出现于糖尿病的中后期阶段,以虚、损为主,亦属于络闭和络损的阶段[2-3]。仝师宗《临证指南医案》“大凡络虚,通补最宜”、“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”的治疗原则,内服方选用具有益气养血、化痰通络的黄芪桂枝五物汤合抵当汤,体现其“虚”、“损”互为因果的病机思路。既抓住痰、瘀、寒等有形病理产物阻滞经络这一病理环节,又强调机体气阴两虚及脏腑器官功能失调。而外用自拟泡脚方亦典型地体现出“以通为补”的治疗思想,其组成方药性味均辛温,药简力宏,专重攻邪,去除络寒,使气血通畅,则络脉滋润。 临床上,通络每以辛味为主,叶天士创辛味通络大法,并强调“络以辛为泄”,“久病在络,气血皆窒,当辛香缓通”,“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”。仝师自拟泡脚方中没有其所常用的活血化瘀药,如酒大黄、水蛭、桃仁、三七粉等,主要因上述2个案例核心病因病机为寒湿阻络,络脉寒象较盛,故着重投以温经散寒通络之品,如桂枝、艾叶、葱白、透骨草、麻黄、制川乌、制草乌等。此外,随着病情发展,还可加理气活血、散结通络的藤类药物,如鸡血藤、络石藤、清风藤等,以及通络祛瘀的虫类药,如蜈蚣、全蝎、地龙等药以提高疗效。 小柴胡汤.仝小林
方某, 女, 30 岁, 2009 年 9 月 2 日初诊。午后低热 1年余。患者于 2008 年 8 月 16 日不明原因发热, 体温 38 ℃, 自服抗生素后体温降为 37 ℃左右。 此后每日午后体温升高至 37 ℃～37.4 ℃, 伴有颈部发热, 胸闷, 气短。现证见: 午后低热, 胸闷, 劳累后低热温度增加, 伴有咳嗽, 痰不易出。活动时易出现喘 憋、 高热。长期痛经, 月经量少夹有血块( 色黑), 2 次月经之间面部起痤疮, 红肿疼痛, 牙龈亦肿痛, 经前基本消失, 经时体温亦稍降。舌红苔黄腻, 脉细弦数。既往 2007 年因高烧查发现萨奇腺病毒Ⅲ、 Ⅶ型感染,桥本甲状腺炎和子宫内膜异位症。综合分析中医辨 证为少阳枢机不利, 邪气内伏, 伴有胞宫瘀血内阻。 治疗先和解枢机, 透邪外出, 再活血祛瘀, 调经止痛。 处方: 柴胡 12 g, 黄芩 30 g, 半夏 9 g, 西洋参 15 g, 青蒿15 g, 炙甘草 9 g, 生姜 3片, 大枣 5 枚, 6 剂, 水煎服, 1 剂 / 日。2009 年 9 月 16 日 2 诊: 患者服药 6 剂后, 体温逐渐下降, 疲劳时仍低热、 胸闷。仍痛经, 且觉右下腹疼痛。舌淡红苔黄, 脉细弦数。近日发现颈部淋巴结肿如核桃大, 质地坚硬, 推之可移。在外院查甲功示: T32. 260 ng / mL, T412. 500 ng / mL, FT35. 1 pmol / L, FT41.9 pmol / L, TSH 0. 02 uIU / mL, TGAb36 %, 抗 核 抗 体 1: 320 ( + ), TgAb 207. 90 IU / mL, TPOAb 5. 99 IU / mL。B 超示: 甲状腺弥漫性病变; 右颈部淋巴结可见。确诊为桥本甲状腺炎。上方加青黛 9 g, 猫爪草 9 g, 14 剂, 水煎服, 1 剂 / 日。 2009 年 9 月30 日 3 诊: 淋巴结肿基本消失, 体温下降至 37 ℃。下一步 为治 疗 甲状 腺 炎, 继 以上 方 加 减 配用 夏 枯 草30 g, 苦参 15 g, 莪术 45 g, 三七 9 g, 浙贝母 30 g, 生牡蛎 30 g( 先煎) 。体温控制在 36. 5 ℃, 甲状腺及淋巴结肿逐渐缩小。后仅留痛经, 处方配以桂枝 15 g, 猪苓30 g, 牡丹皮 15 g, 赤芍 30 g, 莪术 45 g, 三七 9 g, 以此再调治 2 月余而诸症悉平。随访至 2011 年 9 月未 再复发。 此患者病情复杂, 有低热、 淋巴结肿 大及痛经。仝教授在辨治杂病过程中, 对于病情复杂者, 采取分阶段论治, 逐个击破。就本病例而言, 仝教授就 先治疗低热和桥本甲状腺炎, 而后治疗痛经。因为痛经时间已长, 属沉顽痼疾, 对于此种合病, 则遵循先治新病, 后治旧病的原则。在治疗过程中目标明确, 故 而收效迅速。《 素问· 上古天真 论》指出:“虚邪贼 风, 避之 有时。 ” 本例患者在 2007 年被萨奇腺病毒这种 “ 虚邪贼 风” 侵袭, 未及时躲避。而正气不衰, 又能防邪完全入里, 使邪气留伏于半表半里之间, 表现为低热。治以小柴胡汤为底方。 小柴胡汤出自汉代张仲景的《伤 寒论 》, 方由柴胡、 黄芩、 半夏、 人参、 甘草、 生姜、 大枣7 味药组成。其中柴胡辛散, 透达半 表之邪从 外而解, 黄芩苦寒直折, 清泄少阳半里之热, 柴胡配黄芩使外透内清, 以西洋参易人参, 乃取其益气兼清热之功,佐以青蒿乃辛寒芳香之品, 既助透邪外出, 又能清退虚热, 半夏交通阴阳, 兼和胃降逆, 甘草、 生姜、 大枣调和脾胃, 亦有扶正防邪内陷之意。全方共奏和解少阳, 调理枢机之功。再配以青黛、 猫爪草清热泻火解毒, 化痰散结消肿, 而使淋巴结肿消除。桥本甲状腺炎以甲状腺肿大、 质地坚硬为特征,相当于中医的瘿瘤, 按照传统中医思维认为其是由于痰瘀互结所致。故在以小柴胡汤治疗低热的基础 上, 配以夏枯草、 浙贝母、 生牡蛎、 莪术、 三七。其中夏枯草、 浙贝母、 生牡蛎有软坚散结的功效,《 本草备要 》言夏枯草 “ 解内热, 散结气, 治疗瘿病湿痹” , 浙贝母“ 治瘿瘤, 功专散结除热” , 生牡蛎味咸, 咸以软坚化痰, 浙贝母和生牡蛎又有取法于消瘰丸之意, 以奏祛 痰软坚之功。莪术破血行气, 三七又能活血止血,《 本经逢源 》 更谓三七 “ 能治一切血病” 。仝教授临床常以莪术、 三七作为一组对药以达到散瘀开结的功效, 并结合现代药理作用运用猫爪草治疗甲状腺及淋巴结肿, 故而收效迅速。患者长期痛经乃因胞宫瘀血内阻 所致, 瘀血阻滞使月经排除不畅而见量少, 少量瘀血随月经排除而见血块。瘀血日久可化热, 且瘀阻使人体上部之阳不能顺降, 阳郁于上致面部痤疮、 牙龈肿痛, 经时体温稍降乃因热、 瘀随血而泻, 故配以桂枝茯苓丸加减。桂枝茯苓丸则出自仲景的 《 金匮要略》 , 方 由桂枝、 茯苓、 桃仁、 芍药、 牡丹皮共 5 味药组成。其中桂枝性温, 具有温通阳气, 通利血脉之功, 可使久滞 之瘀血化开; 茯苓,《本经 》中言: “ 主治胸胁逆气……心下结痛。 ” 可见其还能降逆散结, 此 2 药配伍大具化瘀降浊之效。仝教授配用此方时以猪苓易茯苓乃兼取其养阴之功使化瘀降浊而不伤阴。赤芍、 牡丹皮、桃仁化瘀活血, 牡丹皮兼清瘀热, 再以莪术、 三七易桃 仁增强活血化瘀之功。诸药合用, 旨在活血化瘀, 缓消块, 故能使长期痛经亦随之愈。 |
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