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中医的问诊和西医的问诊有明显的不同，西医着重于围绕主诉进行问诊以做到对疾病的诊断与鉴别诊断，强调于局部，比如说病人说胸闷，西医就会首先虑到心、肺、纵膈、胸廓等常见疾病的问诊，着重于寻找特异性症状，而否视整体状态的问诊。中医不同，中医不仅注重于局部，更注重整体状态的问诊，注重于证的要素的问诊，这与中医系功能医学的特点相对应的，中医更强调证与整体，强调调动人体内在的潜能自我恢复内稳态，所以有同病异治与异病同治之不同。这是二种医学不同特点所决定的，学习中医的人，不能忽视熟练掌握中医问诊技能的训练。问诊不到位，常常导致不能全面地了解病情，从而导致辨证失误，治疗失败，我们来看下面一个病例。 这是一个女性46岁久漏不止的病人，2008年5月9日初诊，我们先看看前面诊治的原始病历记录： “2008-4-11 月经已行，但漏下18天之久，胯部疼痛，疲乏，苔薄白，脉细。 加参胶艾汤×10剂 2008-4-27 漏下未止，腰腹胀痛，苔薄白，脉细。 加参胶艾汤加杜仲、续断、香附、广木香。” 月经已经缠绵两月未止，患者是经熟人介绍到我这来诊治，前面的两诊是请某名家诊治的，这名家我是非常的敬慕，临床水平极高。疑难杂症，常常应手取效。当时我就想不通，为什么一个经漏，一诊未效，二诊仍守前法。交谈之余，患者告诉我，那名家半天要看70余号，诊病不到两分钟，便处方就开出来了。呵呵，这是做名家的悲衷，求诊的多了，当然就很难做到每个病人都细细地问来，也就难免有失误之处了，这正应了张仲景的话：“相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候未曾仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而矣。夫欲视生别死，实为难矣。”从另一个侧面看，就是当今真掌握中医绝活的人少了，所以有了难病，大家就只能想到某一位名家，病人太多了，当然名家也就不能做到每个病人都花费大量的时间来诊治疗了。 患者进来的时候精神倦怠，诉腰腹痛，乏力，月经色鲜红、质稠，夹有少量血块，口干口苦，心烦。视其舌脉，舌质淡红，边有齿痕，脉沉细。 久漏必虚，这病人已经有明显的气虚了。但同时也有热象---月经色鲜红、质稠，夹有少量血块，口干口苦，心烦。这热象是虚是实，我的看法是虚热，热乃久漏，血虚阴虚，虚火内生，这虚火反过来会灼伤络脉，加重出血，治疗的要点就有两个方面，一是益气，二是滋阴清热。古人说治崩有三法：塞流、澄源、复旧。当务之急是塞流，存得一分血液，便有一分生机。怎么什么塞？一是益气以摄血，二是滋阴以降火，凉血止血。对于阴虚火旺出血的患者，须佐以苦寒以折火势，这是取效的关键，此系个人心得。 生黄芪20 白参5 升麻3 柴胡5 煅龙骨30 煅牡蛎30仙鹤草30 血余炭10 生地30 地骨皮10 黄芩6 制大黄10×3 方用生黄芪、白参、升麻、柴胡益气升提固摄；生地、地骨皮甘寒滋阴以清热；煅龙骨、煅牡蛎固涩止血；黄芩、制大黄苦寒直折火势，凉血以止血，仙鹤草、血余炭化瘀以止血，使血止不留瘀。 服方3剂，即大效，经量明显减少，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，迟部尤甚。患者又补充辛的症状，说咽干，病后一直小腹冷、足跟痛，牙松不能咬硬物，喝冷水则牙冷不适。遂更方如下： 生黄芪30 白参5 升麻3 柴胡5 仙鹤草30 血余炭10 煅龙骨30 煅牡蛎30 生地30 黄芩6 熟地20 山萸肉15 怀山药10 炮 姜3 玄参20 ×7 患者二诊诉咽干，病后一直小腹冷、足跟痛，牙松不能咬硬物，喝冷水则牙冷不适，实乃肾气亏虚，胞宫有寒的征象。在上方大法基本不变情况下，加上熟地、山萸肉、怀怀山药益肾气，炮姜温宫以散寒。为何加玄参，阳不足之人常常有浮游之火上浮，是以有咽干，玄参善于引浮游之火归宅。此方在进一步塞流的基础上，加上了澄源的用药。 2008-5-19 三诊，漏经已止，足跟痛，仍牙松不能饮冷，倦怠仍未明显恢复，小腹瘾痛，腰痛减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。血已止，方当以复旧为主，益气，养血。 生黄芪30 白参5 当归15 升麻3 柴胡5 仙鹤草30 血余炭10 生地30 黄芩6 熟地20 山萸肉15 怀山药10 炮 姜3 玄参20 炙甘草×7 |
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