适当使用胰岛素打破恶性循环

　　胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能受损,是多数2型糖尿病发生发展的重要环节。胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病发生发展的始终,胰岛B细胞功能逐渐衰竭则是糖尿病病情逐渐进展的驱动因素。长期高血糖等代谢异常,可进一步加重两者的程度,形成恶性循环。
　　
　　使用胰岛素的原因
　　
　　正常人的胰岛素分泌量每天约50单位,基础状态的分泌量占一半,其余一半为每次进餐后爆发分泌,每次分泌约6-8单位。不过正常人的胰腺有很大的贮备能力,以备机体应急之需。新诊断的2型糖尿病患者,胰岛素分泌能力只有正常状态的50%,部分病人15年后几乎完全丧失。适时、适量、适当地使用外源性胰岛素或其类似物控制高血糖,可最大程度地解除葡萄糖毒性,减轻脂质毒性,使2型糖尿病患者残存的胰岛B细胞得到休养生息,减轻了糖脂毒性对胰岛B细胞的损害,提高了组织对胰岛素的敏感性,打破上述恶性循环。另外,胰岛素还有抗炎和抗动脉粥样硬化作用。研究表明,胰岛素强化治疗的益处可持续多年,有趣的是,那些风险越小的糖尿病患者胰岛素强化治疗的效果越好。2型糖尿病患者特别是年轻非肥胖者,或有严重高血糖者,可考虑胰岛素治疗。伴有危重急症,或伴有严重并发症,或者妊娠期间,也需要应用胰岛素治疗。无自我血糖监测条件、低血糖高危者(如酒精或药物成瘾、精神异常、对低血糖感知缺陷等)、预期寿命明显缩短者(如晚期恶性肿瘤等)和依从性不良者,不宜采用胰岛素长期强化治疗,其主要障碍是严重低血糖。胰岛素治疗原则是体内缺多少补多少,缺多长时间补多长时间,给药尽可能模拟生理分泌模式。2型糖尿病的胰岛素治疗包括补充治疗和替代治疗,补充治疗需联合口服抗高血糖药物,通常每日注射1-2次胰岛素;替代治疗则全部使用外源性胰岛素控制血糖,通常每日注射3-4次或使用胰岛素泵持续皮下输注。根据不同情况、不同个体需采用不同的方案。
　　
　　药物联合治疗取长补短
　　
　　2型糖尿病患者的胰岛素抵抗极为常见,特别是伴有超重或肥胖、高血压、血脂紊乱、动脉粥样硬化性疾病者,胰岛素抵抗是它们生存的共同土壤。新诊断的2型糖尿病患者,胰岛素敏感性只有正常状态的30%。加用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物等胰岛素增敏剂,可改善组织对胰岛素的敏感性,减少机体对胰岛素的需求,减轻胰岛B细胞负担,获得持久的血糖控制。胰岛素补充了机体内源性供应不足,增敏剂提高了胰岛素的效能,它们的联合可谓珠联璧合。注意避免盲目地增加胰岛素剂量,而忽略胰岛素抵抗的存在和处理。过多地补充胰岛素,可能损害健存的胰岛B细胞,可考虑应用小剂量的胰岛素促分泌剂如短效的那格列萘、格列吡嗪等,或长效的格列美脲,以维持内源性胰岛素的适当分泌。据报道,上述胰岛素促泌剂同时兼有胰岛素增敏剂的部分作用。其他口服药物如α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1及其类似物等也可考虑与胰岛素联合应用。
　　
　　极少数患者表现为胰岛素抗药性
　　
　　胰岛素抗药性是指在无酮症酸中毒和拮抗胰岛素因素存在的情况下,每日胰岛素需要量超过每千克体重2单位,此时应改为另一剂型胰岛素或胰岛素类似物,并试用静脉注射正规胰岛素20单位,1小时后血糖无下降则继续加大剂量;也可加用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物,但必须注意按糖尿病治疗指南联合用药。经适当处理后,胰岛素抗药性可减轻甚至消失。
　　虽然降糖治疗是基础和关键,但由于2型糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等,所以应超越降糖,全面控制所有危险因子,才能降低血管并发症的发生率及糖尿病相关的病死率,提高生存质量。
　　
　　编辑　唐袁媛